2026年医院医保资金使用绩效评价自查报告(2篇)

2026年医院医保资金使用绩效评价自查报告(2篇)第一篇2026年10月12日至10月25日，我院严格按照《XX省医疗保障局关于开展2026年度定点医疗机构医保资金使用绩效评价自查工作的通知》（X医保发〔2026〕47号）及《XX市医保基金绩效评价实施细则（2026版）》要求，成立由院长任组长、分管医保副院长任副组长，医保科、财务科、医务科、护理部、药学部、耗材科、信息科、审计科及各临床科室主任为成员的医保资金绩效评价自查工作组，制定《2026年医保资金绩效评价自查工作方案》，明确自查范围、内容、方法及责任分工，对2026年1-9月全院医保资金筹集、使用、管理及效益产出全流程开展全覆盖、无死角自查。本次自查采用“账证核对+系统比对+现场核验+满意度调查”四位一体的核查方法，其中账证核对方面，调取2026年1-9月医保资金收入总账、明细账、记账凭证及原始票据共1276份，逐笔核对医保部门拨款文件、结算单与到账金额的一致性，确保资金入账完整、核算规范、专款专用；系统比对方面，通过医院HIS系统、医保结算系统、智能审核系统、DRG分组管理系统四方数据联动比对，共比对门诊医保结算数据27.84万条、住院医保结算数据2.17万条，筛查出疑似违规数据327条，逐一进行人工核实；现场核验方面，采用分层随机抽样的方式，抽查各临床科室住院病历3600份，占总住院医保病历的16.6%，其中重点抽查骨科、心内科、神经外科、肿瘤科等高值耗材使用量大、费用偏高的科室病历1200份，抽查门诊医保处方12000张，占总门诊医保处方的4.3%，重点抽查门诊慢特病处方、肿瘤靶向药处方、国家谈判药品处方共3200张；满意度调查方面，通过现场发放纸质问卷、出院患者线上扫码调查的方式，共收集医保患者有效问卷2400份，覆盖门诊、住院、异地就医、门诊慢特病等各类参保人群，确保调查结果真实反映群众满意度。2026年1-9月，我院共收到医保资金21876.42万元，其中职工基本医疗保险基金9872.15万元，占比45.12%；居民基本医疗保险基金8963.27万元，占比40.97%；大病保险资金1642.58万元，占比7.51%；医疗救助资金798.42万元，占比3.65%；其他医保补助资金600万元，占比2.74%。所有医保资金均纳入医院财务统一核算，设立专门的医保资金明细账，严格按照医保部门的结算要求进行资金管理，不存在截留、挤占、挪用、套取医保基金的情况，资金到账率100%，核算准确率100%。经自查，我院未发现虚构医药服务、伪造医疗文书或票据、串换药品/耗材/诊疗项目、诱导住院、过度医疗、分解住院、挂床住院等重大欺诈骗保行为，医保资金使用整体合规。2026年1-9月，我院共向医保部门申报医保结算资金22042.68万元，实际到账21876.42万元，医保拒付费用166.26万元，拒付率为0.75%，低于1%的控制目标，拒付原因主要为部分病历书写不规范、诊疗项目指征不明确、个别药品使用超适应症等，所有拒付费用均已由责任科室和责任人承担，未计入医院成本。按照《XX省定点医疗机构医保资金绩效评价指标体系（2026版）》，从投入类、过程类、产出类、效益类4个维度共42项指标进行逐一评价，我院综合得分92.3分，达到优秀等次，具体指标完成情况如下：一是投入类指标（共8项，权重15分，实得14.2分）。医保管理机构设置方面，目标为设立独立医保管理科室，每百张开放床位配备不少于1名医保专管员，我院实际开放床位890张，设立独立的医保科，配备医保专管员10名，其中6名具有医学专业背景，2名具有财务专业背景，2名具有信息化专业背景，配备率达1.12名/百张床位，符合要求；医保信息化建设投入方面，目标为年度医保信息化建设投入不低于50万元，占医院信息化总投入的比例不低于20%，2026年1-9月我院医保信息化建设投入72.6万元，占信息化总投入的24.7%，完成年度目标的145.2%，其中投入42万元上线医保智能审核系统二期，新增DRG付费分组预警、高值耗材使用监控、门诊慢特病用药审核等12个功能模块，投入20.6万元完成医保电子凭证全场景应用升级，投入10万元完成异地就医结算接口优化；医保人员培训经费方面，目标为年度医保政策培训经费不低于10万元，实际投入13.7万元，完成率137%；医保服务阵地建设方面，目标为设立不少于2个医保服务窗口，提供政策咨询、备案办理、费用查询等一站式服务，我院实际设立医保服务窗口4个，配备专职工作人员6名，同时在门诊大厅设置医保自助服务机8台，可办理自助备案、自助结算、明细查询等业务。仅医保专职人员中高级专业技术职称占比指标未达目标，目标为不低于30%，实际为20%，扣0.8分。二是过程类指标（共12项，权重25分，实得23.7分）。医保内控制度建设方面，目标为建立健全医保基金监管、费用审核、绩效考核、违规责任追究等10项以上核心制度，我院已建立《医保基金监管责任制》《医保费用审核管理办法》《DRG付费成本管控细则》《医保违规行为处理规定》等15项核心制度，制度体系完善；医保费用审核覆盖率方面，目标为内部审核覆盖率100%，事前违规拦截率不低于90%，我院实行“科室初审+医保科复审+智能审核系统终审”的三级审核机制，所有医保结算数据均经过三级审核，2026年1-9月共通过智能审核系统拦截事前违规费用126.34万元，拦截率达94.2%；医保政策培训完成率方面，目标为年度开展医保政策培训不少于12次，医护药技人员培训覆盖率不低于95%，考核合格率不低于90%，2026年1-9月我院共开展医保政策培训15次，其中全院性培训5次，科室专项培训10次，覆盖医护药技人员2147人次，覆盖率达97.2%，考核合格率98.7%，完成年度目标的125%；医保问题整改完成率方面，目标为上年度医保部门检查反馈问题整改完成率100%，2025年医保部门共反馈我院8个问题，涉及病历书写不规范、个别超适应症用药等，均已全部整改完成，整改完成率100%；内部审计频次方面，目标为每半年开展1次医保资金专项审计，2026年上半年已开展1次专项审计，发现问题4个，均已整改完成。仅中医适宜技术违规识别准确率指标未达目标，目标为不低于90%，实际为82%，扣1.3分。三是产出类指标（共15项，权重40分，实得37.2分）。门诊医保结算人次年度目标为32万人次，2026年1-9月完成27.84万人次，完成率87%，进度符合预期；住院医保结算人次年度目标为2.8万人次，1-9月完成2.17万人次，完成率77.5%，进度符合预期；门诊次均医保费用目标为不超过182元，实际为176.3元，低于目标3.13%；住院次均医保费用目标为不超过7200元，实际为7024.5元，低于目标2.44%；药占比（不含中药饮片）目标为不超过28%，实际为26.7%，低于目标1.3个百分点；耗占比目标为不超过18%，实际为17.2%，低于目标0.8个百分点；医保目录内药品使用率目标为不低于92%，实际为94.6%，高于目标2.6个百分点；医保目录内诊疗项目使用率目标为不低于90%，实际为93.1%，高于目标3.1个百分点；国家谈判药品配备率目标为不低于90%，实际为95.2%，配备国家谈判药品127种；DRG付费入组率目标为不低于98%，实际为98.7%，高于目标0.7个百分点；DRG时间消耗指数目标为不高于0.95，实际为0.92，低于目标0.03；DRG费用消耗指数目标为不高于0.93，实际为0.91，低于目标0.02；平均住院日目标为不超过8.5天，实际为8.1天，低于目标0.4天。仅门诊检查化验占比指标未达目标，目标为不超过28%，实际为32.4%，超出目标4.4个百分点，扣2.8分。四是效益类指标（共7项，权重20分，实得17.2分）。医保患者满意度目标为不低于90%，经第三方调查，我院2026年1-9月医保患者满意度为94.2%，高于目标4.2个百分点；医保政策群众知晓率目标为不低于85%，实际为88.7%，高于目标3.7个百分点；医保基金支出增长率目标为不超过10%，实际为7.8%，低于目标2.2个百分点；医疗救助人次年度目标为1200人次，1-9月完成1024人次，完成率85.3%，进度符合预期；异地就医直接结算率目标为不低于70%，实际为78.3%，高于目标8.3个百分点；医保投诉处理及时率目标为100%，实际为100%，所有投诉均在24小时内响应、7个工作日内办结。仅农村参保群众政策知晓率指标未达目标，目标为不低于80%，实际为72%，扣2.8分。本次自查共梳理出4大类16个具体问题，主要包括：一是部分科室医保政策执行细节不到位，共发现违规问题23起，涉及金额2.49万元，其中骨科12份住院病历存在超适应症使用乙类耗材的情况，涉及金额2.17万元，主要是部分临床医生对乙类耗材的医保支付范围掌握不牢，未严格按照医保目录限定的适应症使用；呼吸内科8份门诊慢特病处方存在用药与诊断不符的情况，涉及金额0.32万元，主要是门诊医生对慢特病患者的用药范围审核不严，存在超病种开药的情况，上述违规费用均已由责任科室和责任人承担，已上缴医保基金账户。二是医保绩效精细化管理存在短板，DRG付费成本管控不均衡，普外科、神经外科的费用消耗指数分别为0.98、0.97，接近0.95的预警值，主要原因是高值耗材使用管控不够严格，部分医生偏好使用价格较高的进口耗材，未优先选用国产高值耗材；门诊费用结构不合理，检查化验占比达到32.4%，高于目标值28%，部分临床医生存在依赖检查化验诊断的情况，未充分结合患者病史和体格检查，导致不必要的检查项目增多；门诊慢特病用药管理不够精细，部分慢特病患者存在开药剂量过大、开药频次过高的情况，存在基金浪费的风险。三是医保信息化支撑能力有待提升，医保智能审核系统的规则库不够完善，对中医适宜技术的违规识别准确率仅为82%，需要人工复核的工作量较大，2026年1-9月共需人工复核中医适宜技术结算数据12000余条，增加了医保审核人员的工作负担；异地就医结算的信息同步不及时，部分异地参保患者的备案信息、门诊慢特病认定信息无法实时同步到我院结算系统，导致偶尔出现结算失败的情况，2026年1-9月共发生异地就医结算失败案例47起，影响了患者的就医体验；DRG分组预警系统的精准度不够，对部分高倍率病例的预警不及时，导致部分病例超出DRG付费标准，增加了医院的成本负担。四是医保政策宣传的精准性不足，对农村参保群众的宣传不到位，门诊慢特病申报、异地就医备案、大病保险报销等政策的农村群众知晓率仅为72%，低于全院平均水平，主要是宣传方式单一，多采用发放宣传册的方式，未结合农村群众的特点采用通俗易懂的宣传方式；对年轻医护人员的培训不够深入，工作3年以内的年轻医护人员对DRG付费细则、医保目录范围等政策的考核合格率仅为91.2%，低于全院平均的98.7%，主要是培训内容偏理论，缺乏实操性的案例讲解；对异地就医参保人员的宣传不够，部分异地参保患者不知道可以直接结算，仍然选择全额垫付后回参保地报销，增加了患者的跑腿负担。针对上述问题，我院制定了针对性整改措施，明确责任科室、责任人和整改时限，确保所有问题在2026年11月底前全部整改到位。一是强化政策执行监管，压实科室主体责任，对本次自查发现的23起违规问题，建立整改台账，涉及的2.49万元违规费用已全部上缴医保基金账户，对涉及的科室主任、管床医生、处方医生进行约谈，扣发当月绩效的10%，并在全院通报批评；建立科室医保专员日常巡查制度，每个临床科室配备1名专职医保专员，每周抽查不少于20份住院病历和50张门诊处方，对发现的违规问题立即督促整改，每周向医保科上报巡查情况；完善医保违规责任追究机制，明确违规费用由责任科室和责任人承担，对多次出现违规问题的科室，扣减科室年度绩效考核分数，对情节严重的责任人，暂停其医保处方权。二是细化绩效目标管理，提升精细化管理水平，完善DRG付费成本管控体系，对普外科、神经外科等费用消耗指数偏高的科室，组织医保科、医务科、药学部、耗材科开展联合督导，逐一分析超支原因，制定针对性的管控措施，建立高值耗材使用审批机制，对单价超过5000元的高值耗材，必须经过科室医保专员和医务科双重审批，优先选用国产高值耗材，将高值耗材使用率纳入科室绩效考核，每超出1个百分点扣罚科室绩效的1%；优化门诊费用结构，制定门诊检查化验费用管控指标，将检查化验占比纳入科室绩效考核，每降低1个百分点奖励绩效的2%，每超出1个百分点扣罚1%，同时建立检查检验结果互认制度，对同级医院和上级医院的检查检验结果，符合互认条件的一律互认，减少重复检查；加强门诊慢特病用药管理，完善慢特病患者用药审核机制，对开药剂量超过1个月、开药频次超过每月2次的处方，由医保科进行人工审核，确保用药符合慢特病病种范围和剂量要求。三是加快信息化建设，提升智能支撑能力，2026年11月底前完成医保智能审核系统规则库的更新完善，联合软件公司梳理12类47项中医适宜技术的适应症、收费标准、医保支付范围，完善智能审核规则模型，将中医适宜技术违规识别准确率提升到95%以上，减少人工复核工作量；协调医保部门打通异地就医备案信息、门诊慢特病认定信息的实时同步接口，2026年12月底前实现异地参保患者相关信息100%实时同步，减少结算失败情况，同时优化异地就医结算流程，在门诊大厅设立异地就医专门窗口，安排专人负责处理异地就医结算问题；升级DRG分组预警系统，完善高倍率病例、低倍率病例的预警规则，实现实时预警、提前干预，对接近DRG付费标准的病例，系统自动发送预警信息给管床医生和科室医保专员，及时调整诊疗方案，控制费用增长。四是开展分层分类宣传，提升政策知晓率，针对农村参保群众，开展医保政策下乡宣传活动，每月至少开展2次，组织医保工作人员到乡镇、村，通过方言讲解、发放图文宣传册、现场办理备案、播放短视频等方式，宣传门诊慢特病申报、异地就医备案、大病保险报销等政策，力争2026年底前农村群众医保政策知晓率提升到80%以上；针对年轻医护人员，每季度开展1次DRG付费、医保目录等政策的专项培训，采用案例教学、实操演练的方式，提升培训的实效性，培训后进行考核，考核不合格的不得独立开展医保诊疗服务，力争年轻医护人员政策考核合格率提升到98%以上；针对异地就医参保人员，在医院官网、微信公众号、门诊大厅、住院部等渠道发布异地就医直接结算政策，在门诊入口、住院处设置异地就医提示牌，安排专人引导异地参保患者办理直接结算，提升异地就医直接结算率。第二篇2026年10月8日至10月20日，我院严格落实《XX市医疗保障局关于印发2026年度全市定点医疗机构医保资金使用绩效评价工作方案的通知》（X医保发〔2026〕39号）及《XX县医保基金绩效评价实施细则（2026年）》要求，组建由党委书记、院长任双组长的医保资金绩效自查工作专班，抽调医保办、财务股、医务股、护理部、药剂科、信息股、审计股共18名业务骨干，围绕2026年1-9月全院医保资金管理、使用、效益及政策落地情况开展拉网式自查，覆盖全院23个临床科室、6个医技科室、1个社区卫生服务中心及12个托管村卫生室的医保结算业务。本次自查采用“数据筛查+病历评审+入户走访+座谈访谈”相结合的方式，确保自查结果真实准确：数据筛查方面，通过HIS系统、医保结算系统、门诊统筹系统三方数据比对，共筛查门诊结算数据18.6万条、住院结算数据1.32万条、村卫生室结算数据7.2万条，筛查出疑似违规数据412条，逐一进行核实；病历评审方面，抽取住院病历1800份，占总住院医保病历的13.6%，重点抽查骨科、内科、儿科等科室的病历，抽取门诊处方8000张，占总门诊处方的4.3%，重点抽查门诊慢特病处方、村卫生室门诊统筹处方；入户走访方面，组织工作人员对全县62户防返贫监测对象进行入户走访，了解医保政策落实情况、医疗费用报销情况及群众诉求，共收集意见建议17条；座谈访谈方面，召开临床科室主任、护士长、医保专员座谈会3次，医护人员座谈会5次，患者座谈会2次，全面了解医保政策执行中存在的问题。2026年1-9月，我院共收到各类医保资金12468.3万元，其中职工基本医疗保险基金4216.7万元，占比33.82%；居民基本医疗保险基金5892.4万元，占比47.26%；大病保险资金876.2万元，占比7.03%；医疗救助资金623.5万元，占比5.00%；门诊统筹资金482.9万元，占比3.87%；防返贫监测对象专项补助资金376.6万元，占比3.02%。所有医保资金均纳入医院财务统一管理，设立专门的医保资金明细账，实行专款专用、专账核算，严格按照医保部门的结算规定进行资金拨付和使用，不存在截留、挤占、挪用、套取医保基金的情况，资金到账率100%，核算准确率100%。经自查，我院未发现虚构医疗服务、伪造医疗文书、串换药品耗材、诱导住院、过度医疗等重大欺诈骗保行为，医保资金使用整体合规。2026年1-9月，我院共申报医保结算资金12593.7万元，实际到账12468.3万元，医保拒付费用125.4万元，拒付率为0.99%，低于1%的控制目标，拒付原因主要为病历书写不规范、诊疗项目指征不充分、个别药品使用超范围等，所有拒付费用均已落实到责任科室和责任人，由个人承担，未计入医院运营成本。按照《XX市定点医疗机构医保资金绩效评价指标体系（2026版）》，从投入类、过程类、产出类、效益类4个维度共36项指标进行评价，我院综合得分89.7分，达到良好等次，接近优秀标准，具体完成情况如下：一是投入类指标（共7项，权重15分，实得13.8分）。医保管理机构设置方面，目标为设立独立医保管理机构，配备不少于5名工作人员，我院设立独立的医保办，配备工作人员7名，其中3名具有医学专业背景，2名具有财务专业背景，2名具有信息化专业背景，符合要求；医保信息化建设方面，目标为完成医保电子凭证全场景应用，医保电子凭证使用率不低于60%，我院已实现门诊挂号、缴费、取药、住院结算、检查检验等全流程医保电子凭证结算，2026年1-9月医保电子凭证使用率达68.7%，高于目标值8.7个百分点；基层医保服务站建设方面，目标为建成1个示范型医保服务站，提供备案、查询、报销、慢特病申报等一站式服务，我院已于2026年3月建成示范型医保服务站，配备工作人员3名，1-9月共办理各类医保业务12760件，其中异地备案2136件、慢特病申报1247件、政策咨询9377件，群众跑腿率下降42%；医保人员培训方面，目标为年度培训经费不低于5万元，开展培训不少于8次，实际投入培训经费6.8万元，开展培训11次，完成率分别为136%、137.5%。仅村卫生室医保信息化建设投入指标未达目标，目标为每个村卫生室每年投入不低于2000元，实际投入1500元/村，扣1.2分。二是过程类指标（共10项，权重25分，实得22.5分）。医保内控制度建设方面，目标为建立健全10项以上医保核心管理制度，我院已建立《医保基金监管责任制》《门诊统筹管理办法》《DIP付费实施细则》《防返贫监测对象医疗保障工作制度》等14项核心制度，制度体系完善；医保费用审核方面，目标为内部审核覆盖率100%，事前违规拦截率不低于90%，我院实行“科室初审+医保办复审+智能审核系统终审”的三级审核机制，覆盖所有医保结算业务，2026年1-9月共拦截事前违规费用87.2万元，拦截率达92.3%；防返贫政策落实方面，目标为防返贫监测对象参保率100%、“先诊疗后付费”落实率100%、“一站式”结算率100%，全县防返贫监测对象共1247人，全部参保，2026年1-9月共有326人次在我院住院，全部享受“先诊疗后付费”和“一站式”结算，落实率100%；村卫生室医保监管方面，目标为每季度对村卫生室开展1次全覆盖检查，2026年1-9月已开展3次全覆盖检查，发现问题12个，均已整改完成；内部审计方面，目标为每半年开展1次医保资金专项审计，2026年上半年已开展1次专项审计，发现问题5个，均已整改完成。仅病案首页编码准确率指标未达目标，目标为不低于95%，实际为92.3%，扣2.5分。三是产出类指标（共13项，权重40分，实得35.8分）。县域内住院率目标为不低于90%，2026年1-9月我院县域内住院率为88.7%，略低于目标值，扣1.2分；门诊医保结算人次年度目标为18万人次，1-9月完成14.7万人次，完成率81.7%，进度符合预期；住院医保结算人次年度目标为1.7万人次，1-9月完成1.32万人次，完成率77.6%，进度符合预期；门诊次均费用目标为不超过128元，实际为122.5元，低于目标4.3%；住院次均费用目标为不超过4800元，实际为4672元，低于目标2.67%；药占比（不含中药饮片）目标为不超过30%，实际为28.9%，低于目标1.1个百分点；耗占比目标为不超过16%，实际为15.3%，低于目标0.7个百分点；医保目录内药品使用率目标为不低于90%，实际为92.4%，高于目标2.4个百分点；DIP付费入组率目标为不低于97%，实际为97.8%，高于目标0.8个百分点；DIP费用消耗指数目标为不高于0.96，实际为0.93，低于目标0.03；平均住院日目标为不超过7.5天，实际为7.2天，低于目标0.3天；门诊统筹结算人次年度目标为12万人次，1-9月完成10.2万人次，完成率85%，进度符合预期；异地就医直接结算人次年度目标为3200人次，1-9月完成2974人次，完成率92.9%，进度符合预期。四是效益类指标（共6项，权重20分，实得17.6分）。医保患者满意度目标为不低于88%，经第三方调查，我院2026年1-9月医保患者满意度为91.7%，高于目标3.7个百分点；县域群众医保政策知晓率目标为不低于80%，实际为83.5%，高于目标3.5个百分点；医保基金支出增长率目标为不超过9%，实际为6.9%，低于目标2.1个百分点；防返贫监测对象住院报销比例目标为不低于85%，实际为91.2%，高于目标6.2个百分点；三四级手术占比目标为不低于35%，实际为37.2%，高于目标2.2个百分点，同比提升4.1个百分点，医保资金的投入有效带动了医院服务能力提升，县域内就诊率稳步提高。仅农村群众医保政策知晓率指标未达目标，目标为不低于75%，实际为65%，扣2.4分。本次自查共梳理出5大类21个具体问题，主要包括：一是托管村卫生室医保资金使用不规范，共发现村卫生室违规问题17起，涉及金额1.21万元，其中3个村卫生室存在门诊统筹处方书写不规范、代患者签字、用药与诊断不符的情况，涉及金额0.87万元；2个村卫生室存在串换药品的情况，将非医保目录内的保健品、生活用品串换成医保目录内的药品进行结算，涉及金额0.34万元，主要原因是村医的医保政策意识淡薄，对医保基金监管的重要性认识不足，同时医院对村卫生室的监管力度不够，日常检查多为形式化，未深入核查处方和诊疗行为的真实性。二是医保费用结构有待优化，住院费用中检查化验占比偏高，达到29.6%，高于目标值26%，其中呼吸内科、消化内科的检查化验占比分别达到32.1%、31.7%，部分临床医生存在过度检查的倾向，未充分利用同级医院的检查检验结果，导致重复检查增多；高值耗材使用管控不严，骨科高值耗材占住院费用的比例达到28.3%，高于目标值25%，部分医生偏好使用进口高值耗材，未严格执行国产高值耗材优先使用的规定，增加了医保基金的支出负担；门诊统筹费用管控不够严格，部分村卫生室存在门诊统筹人次虚高、人均费用偏高的情况，12个村卫生室中有4个村的门诊统筹人均费用超过全县平均水平的20%。三是DIP付费精细化管理水平不高，部分病种费用超出DIP付费标准，共有12个病种的平均费用超出DIP付费标准，占总病种数的7.2%，主要原因是临床路径执行不严格，部分科室存在住院天数过长、不必要的检查和用药等情况，比如老年性肺炎病种，平均住院日为8.5天，超出临床路径标准的7天，导致费用超支；病案首页填写质量不高，病案编码准确率仅为92.3%，低于95%的目标值，部分临床医生对病案首页填写的重要性认识不足，存在诊断填写不完整、手术操作编码不准确的情况，导致DIP入组错误，影响付费结算；DIP付费的成本核算体系不完善，未建立按病种的成本核算机制，无法准确掌握每个病种的成本构成，不利于成本管控。四是医保政策宣传覆盖面不够，农村地区宣传不到位，老年人、外出务工人员对门诊慢特病申报、异地就医备案、大病保险报销等政策的知晓率偏低，本次抽查的120名农村老年人中，政策知晓率仅为65%，不少老年人不知道如何申报门诊慢特病，部分外出务工人员不知道可以异地就医直接结算，仍然选择全额垫付后回参保地报销；防返贫监测对象的政策宣传不够深入，部分防返贫监测对象对“先诊疗后付费”“一站式”结算等政策不了解，本次入户走访的62户防返贫监测对象中，有8户不知道可以享受“先诊疗后付费”政策，住院时缴纳了押金；村医的医保政策掌握不牢，12个村卫生室的村医中，有5名村医对门诊统筹的报销范围、报销比例等政策掌握不熟练，不能准确解答群众的疑问。五是医保信息化支撑能力不足，村卫生室医保智能监控覆盖不全，目前的智能监控系统只能监控村卫生室的结算数据，无法实时监控处方内容、诊疗行为和药品进销存情况，难以及时发现串换药品、虚增费用等违规行为；医保电子凭证在村卫生室的使用率偏低，仅为23%，远低于全院平均的68.7%，主要原因是村卫生室的工作人员不会操作，老年人不会使用医保电子凭证；DIP付费管理系统功能不完善，缺少病种成本核算、超支预警、绩效分析等功能，无法满足精细化管理的需求。针对上述问题，我院制定了详细的整改台账，明确整改措施、责任股室、责任人和完成时限，确保所有问题在2026年11月底前全部清零。一是强化村卫生室医保监管，规范基层医保资金使用，对本次自查发现的17起违规问题，涉及的1.21万元违规费用已全部追回，上缴医保基金账户，对涉事村医进行约谈和集中培训，考核合格后方可继续开展医保结算业务，对情节严重的2名村医，暂停其医保结算权限1个月；完善村卫生室医保监管机制，建立月巡查、季考核、年评优的监管体系，医保办每月对每个村卫生室抽查不少于20张处方，每季度开展1次全覆盖检查，检查结果与村医的绩效补贴、医保定点资格挂钩，对全年无违规问题的村医，给予适当的绩效奖励，对多次违规的村医，取消医保定点资格；加强村医医保政策培训，每季度开展1次村医医保政策专项培训，重点培训门诊统筹报销范围、报销比例、处方书写规范、基金监管要求等内容，培训后进行考核，考核不合格的不得从事医保结算工作，力争2026年底前村医医保政策考核合格率达到100%。二是优化医保费用结构，提升基金使用效益，制定费用结构优化三年行动方案，明确各科室的检查化验占比、高值耗材占比、药占比等管控指标，将指标完成情况纳入科室绩效考核，每完成1个百分点的下降目标，奖励科室绩效的2%，每超出1个百分点，扣罚科室绩效的1%；严格落实检查检验结果互认制度，建立同级医院检查检验结果互认清单，对清单内的检查检验项目，只要是在有效期内、符合互认条件的，一律不得重复