自然流产的辅助检查和过度检查总结2026

自然流产的辅助检查和过度检查总结2026自然流产的辅助检查主要包括对该次妊娠状态及母体安全的评估，以及根据流产次数、孕周和临床特征开展的病因学评估，为后续妊娠管理提供依据。早期自然流产应以经阴道超声为主要检查手段，必要时结合血清β-人绒毛膜促性腺激素（β-hCG）动态变化及临床表现，判断妊娠部位、胚胎存活情况和妊娠囊数目；晚期自然流产除评估胎儿存活情况外，还应重点关注子宫颈、胎膜、胎盘、胎儿生长发育及母体并发症。单次且无特殊高危因素的自然流产通常无需开展全面病因筛查；复发性流产（recurrentspontaneousabortion，RSA）患者则应结合既往妊娠史和临床表型，围绕遗传因素、子宫及宫腔结构、抗磷脂综合征及凝血相关因素、内分泌代谢异常、自身免疫性疾病、感染相关和男性相关因素进行分层评估。当前自然流产诊疗中仍存在过度检查的现象，可能导致异常结果过度解读、无循证依据的治疗，并增加患者的心理及经济负担。自然流产辅助检查应以循证医学证据为依据，综合考虑检测方法的可靠性、适用人群、检查结果对临床决策的影响，以及相应干预能否改善妊娠结局，由无差别的全面筛查转向有针对性的分层评估，减少不必要的检查和干预。1

自然流产辅助检查的临床目标与基本原则自然流产发生后，患者通常希望通过检查明确流产原因，并借助相应治疗避免再次妊娠丢失。部分临床医生亦可能受到“检查越全面越负责”观念的影响，倾向于一次性开具涉及遗传、免疫、凝血、感染及内分泌代谢等多个方面的检查。然而，缺乏循证医学依据的检查不仅难以提高病因诊断的准确性，反而会导致重复检查及无证据治疗，增加患者的心理压力和经济负担。自然流产相关的辅助检查应分为2个部分。第一部分是在早期妊娠阶段评估本次妊娠的孕囊位置、胚胎是否存活、是否多胎妊娠，以及在中期妊娠阶段评估子宫颈情况、胎儿发育情况及母体有无并发症和合并症；第二部分是再次备孕阶段评估可能影响再次妊娠管理的因素，适用于复发性流产（recurrentspontaneousabortion，RSA）或具有特殊高危因素的患者。一项检查是否值得开展，应以充分的循证医学证据为基础，综合考虑检测方法是否可靠、适用人群是否明确、检查结果能否改变临床决策，以及相应干预能否改善患者结局。缺乏高级别循证医学证据支持的盲目筛查对患者的预后并无积极影响［1］。本文所讨论的过度检查，是指在缺乏明确临床指征，或检查的预期获益不足以抵消其潜在伤害和成本的情况下，实施超出患者实际诊疗需要的检查［2-3］。2

自然流产的诊断与安全评估自然流产相关辅助检查首先用于评估本次妊娠，而非立即寻找流产病因。由于早期流产与晚期流产在临床表现、鉴别诊断和安全风险方面存在差异，可根据妊娠阶段分别进行评估。本文将妊娠不足12周发生的自然流产称为早期自然流产，妊娠12～＜28周发生的自然流产称为晚期自然流产。2.1

早期自然流产的诊断和安全评估

孕早期出现阴道流血、下腹痛等症状时，经阴道超声可用于判断妊娠部位、胚胎是否存活、是否多胎妊娠［4］。单次经阴道超声并不能在所有情况下确诊自然流产。孕周计算误差、排卵延迟、胚胎着床时间差异、设备分辨率及操作者经验均可能影响判断。英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）指南建议，当胚胎头臀长＜7mm且未见心搏，或孕囊平均直径小于25mm且未见胚芽时，不应仅凭1次超声诊断流产，而应至少间隔7d复查［5-6］。根据我国的专家共识，满足以下4项条件之一可明确诊断自然流产：（1）胚芽≥7mm，未出现胎心。（2）平均孕囊直径≥25mm，未出现胚芽。（3）观察到孕囊但未发现卵黄囊，14d后未出现胎心。（4）观察到孕囊和卵黄囊，11d后未出现胎心［1］。对于临床情况稳定的患者，等待足够时间完成重复超声，有助于降低误诊的风险。血清β-人绒毛膜促性腺激素（β-hCG）动态变化可用于评估妊娠发展趋势，单次检测β-hCG的结果通常无法准确区分胚胎的位置和活性［7］。对于情况稳定的患者，可间隔约48h复查β-hCG，并结合症状、体征和超声变化决定下一步处理。有研究表明，血清孕酮是鉴别胚胎活性的有效指标，但不能确定胚胎的位置［8］。并且因体内孕酮呈脉冲式分泌，血清孕酮的测定值波动程度很大，对临床的指导意义不大。早期流产的安全评估还应包括病史询问、生命体征监测以及腹部和妇科检查。存在活动性出血、疑似贫血、感染或拟行手术处理时，应根据临床需要进行血常规、血型、RhD状态及凝血功能等检查。随访过程中还应重视腹痛加重、晕厥、肩部放射痛及生命体征不稳定等提示腹腔内出血或异位妊娠破裂的表现。2.2

晚期自然流产的诊断和安全评估

晚期自然流产的评估除判断胎儿是否存活外，还应重点明确子宫颈、胎膜、胎盘及胎儿发育情况，并评估母体有无感染、出血及妊娠相关并发症。出现阴道流血、腹痛、宫缩、阴道排液或胎动异常时，可通过超声评估胎儿心搏、胎儿结构及生长发育、胎盘位置和形态、羊水量以及子宫颈长度和子宫颈扩张情况，必要时结合窥器检查判断有无胎膜膨出、破膜或活动性出血。晚期自然流产可能与子宫颈机能不全、胎膜早破、宫内感染、胎盘早剥、胎儿结构或染色体异常，以及母体妊娠并发症和合并症有关。临床评估应包括体温、脉搏、血压等生命体征，并根据具体表现选择血常规、炎症指标、尿液检查、凝血功能、肝肾功能及其他相关检查。存在明显出血时，应评估贫血、凝血障碍及输血风险；存在发热、子宫压痛、胎膜早破或异常分泌物时，应警惕宫内感染；伴高血压、蛋白尿、肝肾功能异常或胎儿生长受限时，应评估子痫前期及相关胎盘功能障碍。3

自然流产的病因筛查3.1

单次偶发性自然流产

单次偶发性自然流产多与胚胎偶发性染色体异常有关［9-11］，一般不应立即启动全面病因学筛查。但如患者年龄≥38岁或既往有辅助生殖技术反复种植失败病史，考虑到年龄是自然流产的独立危险因素，反复种植失败与RSA存在部分共有的病因，我国专家共识推荐对该类患者可参考RSA的病因筛查内容进行检查［1］。3.2

RSA

不同指南对RSA的定义并不完全一致。英国皇家妇产科医师学院（RCOG）定义为连续3次及以上妊娠24周前的胚胎或胎儿丢失，包括生化妊娠；美国生殖医学学会（ASRM）定义为2次及以上妊娠20周前的胚胎或胎儿丢失，不包括生化妊娠，不强调流产的连续性；欧洲人类生殖与胚胎学学会（ESHRE）定义为连续发生2次及以上的妊娠24周前的胚胎或胎儿丢失，包括生化妊娠，不强调流产的连续性；中国相关共识将RSA定义为连续发生2次及2次以上妊娠28周之前的胚胎或胎儿丢失，包括连续发生的生化妊娠［1，4，12-14］。发生自然流产的风险随着流产次数的增加而增加，我国《复发性流产病因分级筛查临床实践中国专家共识（2025年版）》（以下简称我国2025年共识）［1］建议，对于RSA患者应启动病因学筛查，有利于早期识别、早期干预，改善妊娠结局。3.2.1

遗传学检查

3.2.1.1

有证据支持或具有临床指征的检查

流产组织遗传学检查可用于判断本次流产是否由胚胎染色体异常导致，并据此调整后续病因筛查和遗传咨询。传统染色体核型可识别非整倍体和较大的染色体结构异常，但依赖细胞培养，存在培养失败、检测周期较长和母体细胞污染等问题［10，15］。染色体微阵列分析（CMA）不依赖细胞培养，能够提高检测分辨率，并减少部分母体细胞污染导致的“46，XX”假正常结果［11，15-16］。其局限包括可能检出临床意义未明的拷贝数变异、不能可靠识别平衡性染色体易位或倒位，以及对低比例嵌合和组织取材质量仍有一定要求。不同指南对流产组织遗传学检测的推荐并不完全一致。ASRM2026倾向于将其置于RSA分步评估的前端；ESHRE认为可用于解释性目的，但不主张所有患者普遍开展［12-13，17］。我国2025年共识的推荐相对积极，建议对RSA患者的流产组织优先进行CMA或拷贝数变异测序（CNV-seq）；无条件开展CNV-seq时，可选择传统染色体核型分析［1］。这些差异主要反映各指南对解释价值、成本效益和治疗决策价值的权重不同。夫妻外周血染色体核型应选择性开展。流产组织发现非平衡性结构异常、流产组织无法获得或检测失败、既往胎儿反复出现相似结构异常，或家族中存在染色体重排、反复流产、死产、先天畸形和智力障碍时，夫妻核型更可能改变遗传咨询和再生育决策［1，12-13，17］。3.2.1.2

证据不足或容易被过度应用的检查

不宜对所有自然流产夫妇常规进行夫妻染色体核型分析，同时不推荐以夫妻外周血CMA或CNV-seq替代核型分析，因为前者不能可靠识别平衡性染色体重排［1］。全外显子组及全基因组测序不适用于缺乏特定胎儿表型和家族史的普通RSA患者。只有反复发生整倍体流产、胎儿反复出现相似畸形或有明确单基因病家族史时，才可在遗传专科指导下进一步检测［18］。3.2.2

子宫及宫腔结构评估3.2.2.1

有证据支持或具有临床指征的检查

RSA患者应进行子宫结构评估。经阴道二维超声可用于初筛，经阴道三维超声能够同时显示宫腔形态和子宫外轮廓，是识别纵隔子宫、双角子宫等米勒管异常较理想的方法［12-13，19-20］。推荐RSA患者优先进行生殖道三维超声，不能开展时可采用常规超声检查［1］。既往有晚期流产、早产、无痛性子宫颈扩张、子宫颈手术或反复宫腔操作史者，再次妊娠后应加强子宫颈长度和形态评估。子宫颈机能不全主要与晚期流产和早产有关，无相应病史的早期RSA患者一般不需要常规进行子宫颈机能筛查［1］。3.2.2.2

证据不足或容易被过度应用的检查

宫腔镜不应作为所有RSA患者的一线筛查。三维超声已明确宫腔正常时，无需再常规叠加子宫输卵管造影、磁共振成像（MRI）和宫腔镜检查。我国2025年共识提出可评估子宫动脉血流参数，但该推荐证据水平较低，不同设备、操作者和检测时点的参考值差异明显，开展该项目必须建立本单位的参考值范围［1］。3.2.3

抗磷脂综合征（APS）及凝血相关评估3.2.3.1

有证据支持或具有临床指征的检查

APS是目前自然流产领域中少数能够形成“规范检测-临床诊断-针对性治疗”较完整证据链的疾病。标准实验室检测包括狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体IgG和IgM，以及抗β2糖蛋白Ⅰ抗体IgG和IgM［21-24］。我国2025年共识建议所有RSA患者筛查上述标准抗磷脂抗体［1］。抗磷脂抗体单次阳性不足以确诊APS，通常应至少间隔12周确认持续阳性，并结合血栓史、流产次数和孕周、胎死宫内及胎盘功能不全等表现综合判断。感染、妊娠及急性炎症可造成一过性阳性，肝素、华法林和直接口服抗凝药也可能干扰狼疮抗凝物检测［22-23］。标准抗磷脂抗体阴性，但临床表现高度符合产科APS时，可在有条件的医院进一步检测抗磷脂酰丝氨酸-凝血酶原复合物抗体等非标准抗体，但不应作为所有患者的一线检查。有本人静脉血栓史、一级亲属早发高危血栓史、合并自身免疫病或自身抗体阳性者，可在血液科指导下评估凝血功能、血小板聚集率、血栓弹力图，以及蛋白C、蛋白S和抗凝血酶活性。3.2.3.2

证据不足或容易被过度应用的检查

在无本人静脉血栓史、一级亲属高危血栓史或独立血液科指征时，不建议对早期流产患者常规进行因子ⅤLeiden、凝血酶原基因、蛋白C、蛋白S和抗凝血酶等的全面筛查［12-13，25-28］。因子ⅤLeiden和凝血酶原相关突变在我国人群中极少见，普遍筛查意义有限。亚甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR）多态性不能直接诊断易栓症或流产病因［29］。建议先检测同型半胱氨酸；结果正常时不再常规检查MTHFR、叶酸和维生素B12，只有同型半胱氨酸升高时才进一步寻找原因［30］。3.2.4

内分泌及代谢评估3.2.4.1

有证据支持或具有临床指征的检查

甲状腺功能影响妊娠结局［31］。我国2025年共识推荐RSA患者进行甲状腺功能检测，同时建议筛查甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（TGAb）［1］。不同国际指南对甲状腺抗体筛查存在分歧。ESHRE和RCOG建议RSA患者检测TPOAb，ASRM2026则不支持普遍筛查，主要原因是TABLET和T4LIFE等随机对照试验均未证明甲状腺功能正常、TPOAb阳性女性使用左甲状腺素能够提高活产率［32-33］。存在月经紊乱、闭经、多毛、痤疮、溢乳、头痛或视野异常者，可根据临床表现检查卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、雌二醇、孕酮、睾酮和泌乳素。月经规律且无相关症状者，不需要常规检查“性激素六项”。存在肥胖、多囊卵巢综合征（PCOS）、既往妊娠期糖尿病、糖尿病家族史或其他代谢疾病者，推荐进行空腹血糖、糖化血红蛋白或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。抗米勒管激素（AMH）可用于评估卵巢储备和制定生育计划，特别适用于高龄、不孕或拟接受辅助生殖技术治疗者，但不能直接解释流产。3.2.4.2

证据不足或容易被过度应用的检查

单次黄体中期孕酮受脉冲分泌、排卵日期估算和采血时间影响，缺乏可靠诊断标准［34］。不能依据1次孕酮偏低诊断“黄体功能不足”，并长期使用大剂量孕激素。空腹胰岛素、OGTT胰岛素抵抗曲线及胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）与流产风险存在观察性关联，但胰岛素检测尚缺乏统一标准，不同人群界值差异明显，也缺乏根据这些指标干预能够提高RSA活产率的高质量证据。因此，这些项目不宜作为所有流产患者的常规病因筛查。3.2.5

免疫学检查3.2.5.1

有证据支持或具有临床指征的检查

免疫学评估的重点是识别具有明确诊断标准和孕期管理意义的系统性自身免疫病。首先应询问皮疹、关节痛、口腔溃疡、雷诺现象、口眼干燥、血细胞减少、蛋白尿和血栓等表现。我国2025年共识建议RSA患者进行抗核抗体筛查；抗体明显阳性或伴相关症状者，可进一步检测抗dsDNA、抗SSA和抗SSB等，并转诊风湿免疫科［1］。已确诊系统性红斑狼疮、干燥综合征等自身免疫病者，可检测补体C3、C4、血常规和尿常规等，以判断疾病活动度，而不是用于所有RSA患者广泛筛查。3.2.5.2

证据不足或容易被过度应用的检查

外周血或子宫内膜自然杀伤（NK）细胞、淋巴细胞亚群、Th1/Th2、Th17/Treg、细胞因子、封闭抗体、人类白细胞抗原（HLA）多态性及夫妻HLA相容性虽具有研究价值，但检测方法、参考范围和临床阈值尚未统一，也未形成“异常结果-特定治疗-提高活产率”的证据链［12-13，17］。我国2025年共识不推荐将这些项目作为常规检查［1］。抗精子抗体、抗子宫内膜抗体、抗卵巢抗体和抗膜联蛋白相关抗体等，也不适合作为常规RSA筛查。单项抗体阳性、NK细胞比例偏高或封闭抗体阴性，不能笼统诊断“免疫性流产”。3.2.6

感染相关因素3.2.6.1

有证据支持或具有临床指征的检查

存在发热、皮疹、异常阴道分泌物、子宫颈炎、盆腔炎表现或明确病原体接触史时，可针对具体病原体检查。其目的主要是诊断并治疗感染，而不是证明感染是RSA的原因。反复宫腔操作、异常子宫出血、反复妊娠组织残留或宫腔镜提示可疑炎症改变时，可考虑在专科医院行子宫内膜活检及CD138染色。但结果应结合取材周期、取材部位、宫腔病变和病理标准综合解释［35-37］。3.2.6.2

证据不足或容易被过度应用的检查

无症状RSA患者不宜常规检查TORCH、白带常规、支原体、衣原体或所谓“优生四项”。IgG阳性通常提示既往感染，IgM则可能出现交叉反应、持续阳性和假阳性。我国2025年共识指出，这些结果不能作为RSA病因［1］。慢性子宫内膜炎与RSA之间存在关联，但其诊断尚未完全标准化。部分非随机对照试验提示抗生素治疗后CD138转阴者妊娠结局可能较好，但CERM随机对照试验的结果提示多西环素未能够改善累计活产率［38］。因此，慢性子宫内膜炎不宜纳入所有RSA患者的一线常规筛查。阴道微生态异常与流产可能存在关联，但阴道微生物组成不能直接代表子宫内膜环境［39］。子宫内膜取材和测序过程容易受到污染，不同测序平台、分析算法和菌群分类标准之间差异较大，目前尚未建立可用于预测RSA的统一参考菌群或治疗阈值。3.2.7

男性相关因素检查3.2.7.1

有证据支持或具有临床指征的检查

男方年龄、吸烟、肥胖、发热、环境暴露、精索静脉曲张及部分生殖系统疾病可能影响精子质量。男方高龄与流产风险存在观察性关联，但其效应受女方年龄、不孕时间及生活方式等混杂因素影响［40］。合并不育、受孕时间延长、既往精液异常或拟接受辅助生殖技术治疗时，可进行常规精液分析，但其主要用途是评价生育能力。Meta分析提示，RSA患者配偶的精子DNA碎片指数可能高于生育对照组［41-42］。我国2025年共识认为可考虑检测精子DNA碎片指数，尤其适用于反复整倍体流产、男方高龄、吸烟、肥胖、近期高热或常规评估未发现原因者［1］。3.2.7.2

证据不足或容易被过度应用的检查

普通精液参数主要评价生育能力，不能充分解释RSA。不推荐对RSA患者的配偶常规进行精液常规、精子形态检查［1］。精子氧化应激、精子非整倍体、精浆细胞因子、精子表观遗传检测及男性全外显子组测