临床腮腺肿瘤影像诊断思路

腮腺病变影像表现及诊断思路腮腺解剖腮腺：是人体最大的唾液腺，位于面侧区，外耳道前下方下颌支与胸锁乳突肌之间的窝内，呈锥形，底朝外侧，尖向内侧腮腺导管：腮腺浅叶前缘发出，开口于上颌第2磨牙相对颊粘膜上的腮腺乳头ParotidglandandductZygomaticarch(superiorborder)Sternocleidomastoid(posteriorborder)Masseter(anteriorborder)Buccinator腮腺毗邻与周围间隙胭腺毗邻：上：颧弓、外耳道和颞下颌关节下：下颌角前：咬肌、下颌支及翼内肌后：乳突前缘和胸锁乳突肌前缘上部周围间隙:前：咀嚼肌间隙内：咽旁间隙后：椎前间隙咽后间隙椎周间隙之椎前部分椎周间隙之椎旁部分咀嚼肌间隙咽粘膜间隙咽旁间隙腮腺间隙颈动脉间隙腮腺与面神经（颅外段）腮腺前段：面神经经茎乳孔穿出至进入腮腺的一段腮腺内段，主干分为上下两支，再发出分支，最后形成颢支、颧支、颊支、下颌缘支、颈支共5支胰腺外段：为面神经穿出腮腺以后的部分。面神经的5组分支再发出9-12个分支，呈扇形分布至面部各区域腮腺的划分临床上以面神经为界，将腮腺分为两叶—浅叶（外侧）和深叶（内侧）但影像上常不能清晰显示面神经，故以下颌骨后缘或下颌后静脉至胸锁乳突肌内缘连线作为深、浅叶分界线；以耳垂水平为界将腮腺分为上、下极ParotidSpaceOverviewCongenitalInfectious-InflammatoryDegenerativeBenignTumorMalignantTumor,PrimaryNeoplasm,MetastaticInfantilehemangiomaAcuteparotitisAtrophyBenignmixedtumorMucoepidermoidcarcinomaSkincancernodalmetastasisVenolymphaticmalformationReactiveadenopathySialosis(腺体肿大)WarthintumorAdenoidcysticcarcinomaNHLnodalmetastasis1stbranchialcleftcystChronicparotitisOncocytomaAciniccellcarcinomaSystemicnodalmetastasisBenignlymphoepitheliallesionsFacialnerveschwannomaMammaryanaloguesecretorycarcinoma(唾液腺乳腺样分泌癌)KimuradiseaseLipomaAdenocarcinomaKikuchidiseasePrimaryparotidnon-Hodgkinlymphoma(NHL)SalivaryductalcarcinomaSebaceouscarcinoma(皮脂腺癌)腮腺肿瘤：良性75%，恶性25%良性肿瘤：多形性腺瘤70%，腺淋巴瘤10%，其它20%涎腺肿瘤WHO分类（2022版）良性肿瘤恶性肿瘤多形性腺瘤(Pleomorphicadenoma)基底细胞腺瘤(Basalcelladenoma)Warthin瘤(Warthintumour)嗜酸细胞瘤(Oncocytoma)涎腺肌上皮瘤(Salivaryglandmyoepithelioma)小管腺瘤(Canalicularadenoma)涎腺囊腺瘤(Cystadenomaofsalivarygland)导管乳头状瘤(Ductalpapillomas)乳头状涎腺瘤(Sialadenomapapilliferum)淋巴腺瘤(Lymphadenoma)皮脂腺腺瘤(Sebaceousadenoma)闰管腺瘤和增生Intercalatedductadenomaandhyperplasia纹管腺瘤Striatedductadenoma硬化性多囊腺瘤Sclerosingpolycysticadenoma角囊瘤Keratocystoma非肿瘤性上皮病变Non-neoplasticepitheliallesions结节性嗜酸细胞增生（nodularoncocytichyperplasia）淋巴上皮性涎腺炎（Lymphoepithelialsialadenitis）良性软组织肿瘤血管瘤(Haemangioma)脂肪瘤(lipoma)结节性筋膜炎(Nodularfasciitis)淋巴造血系统肿瘤黏液表皮样癌(Mucoepidermoidcarcinoma)腺样囊性癌(Adenoidcysticcarcinoma)腺泡细胞癌(Aciniccellcarcinoma)分泌性癌（Secretorycarcinoma）微小分泌性癌（Microsecretoryadenocarcinoma）多态性腺癌(Polymorphousadenocarcinoma)玻璃样变透明细胞癌(HyalinizingClearcellcarcinoma)基底细胞腺癌(Basalcelladenocarcinoma)导管内癌（IntraductalCarcinoma）涎腺导管癌(Salivaryductcarcinoma)肌上皮癌(Myoepithelialcarcinoma)上皮-肌上皮癌(Epithelial-myoepithelialcarcinoma)黏液腺癌（Mucinousadenocarcinoma）硬化性微囊性腺癌（Sclerosingmicrocysticadenocarcinoma癌在多形性腺瘤中(Carcinomaexpleomorphicadenoma)涎腺癌肉瘤(Carcinosarcomaofthesalivaryglands)皮脂腺癌(Sebaceouscarcinoma)淋巴上皮癌(Lymphoepithelialcarcinoma)鳞状细胞癌（Squamouscellcarcinoma）涎腺母细胞瘤(Sialoblastoma)腺癌，非特殊性(Adenocarcinoma,nototherwisespecified)涎腺特异性间质肿瘤Mesenchymaltumoursspecifictothesalivarygland涎脂肪瘤Sialolipoma结外边缘区B细胞淋巴瘤Case1女，39岁，发现腮腺包块1年（右侧腮腺及肿物切除标本）：腮腺组织一块，大小5cm×3cm×1cm，见一灰红色结节，最大径2cm，呈多囊性，囊内含灰褐色液体，囊内壁厚0.2cm。血管瘤胰腺血管瘤是因血管异常增生导致的良性肿瘤，血管瘤发生于腮腺者较为少见CT:边缘清晰，形态多不规则，可呈分叶状，平扫呈稍高密度。增强后明显均匀强化，强化程度与血管相似MR:T1WI表现为低信号，T2WI呈明显高信号，其内可见不规则的血管流空信号Case2女，71岁，面部包块1年，逐渐增大，1天前出现疼痛肉眼所见：（右侧部分腮腺及肿物切除标本）：灰黄色腮腺组织一块，大小4.2cmx2.1cmx1.3cm，紧邻环周切缘切面见一肿物，最大径3.5cm，切面灰红色，质软，呈囊实性。（F1：腮腺及肿物冰对）（1-5：肿物冰余（全取））（右下颌角淋巴结）：查见淋巴结1枚，最大径1cm，切面灰红色，质中。（全取）（6）镜下所见：病理诊断：（右侧部分腮腺及肿物切除标本）：送检腮腺组织，间质粘液变性伴纤维组织增生，多量急慢性炎症细胞浸润伴大片坏死及脓肿形成，周围可见导管上皮增生伴鳞状上皮化生，血管扩张充血出血，未见明确恶性成分。（右下颌角淋巴结）：查见淋巴结1枚呈反应性增生。Case3女，72岁，右侧腮腺区反复红肿6月镜下所见：病理诊断：（右侧腮腺及肿物切除标本）、（右侧腮腺深叶切除标本）：送检涎腺组织显著硬化，涎腺小叶萎缩，小叶内腺泡减少，导管轻度扩张，小叶内多量淋巴浆细胞浸润，部分腺泡腔及导管腔坏死伴微脓肿形成，镜下IgG4阳性浆细胞约5-18个/HPF，IgG4/IgG<40%，综合以上考虑涎腺炎性病变，建议免疫学检测继续排除自身免疫性涎腺炎后、考虑非特异性炎症。免疫组化结果：IgG（+），IgG4（散在+），CD138（浆细胞+），CD38（浆细胞+），CD20（B细胞+），CD3（T细胞+），Ki67（+，生发中心为主）。腮腺炎症胄腺炎可因多种原因引起，包括细菌性、病毒性、结石相关及自身免疫相关等。临床表现为腺体肿胀、疼痛，病程上可分为急性或慢性CT:细菌性：通常为单侧病变，最典型的表现为肿大的腮腺伴周围脂肪渗液，可出现腺体内或周围脓肿。增强可见弥漫强化结石相关性：腮腺导管内见高密度结石伴腮腺导管扩张，增强可见导管壁强化腮腺炎症MRI:T2WI：弥漫性高信号伴或不伴有局部高信号（微脓肿或导管扩张）增强：肿大的腮腺呈弥漫、中等强化。有脓肿形成时，可见液体信号的边缘强化干燥综合症（SjS）又名Sjögren综合征，导致睡液腺和泪腺组织破坏的慢性系统性自身免疫性外分泌病。50-70岁女性多见（90%-95%）。原发性：眼干、口干；继发性：继发于胶原血管病，最常见于类风湿性关节炎CT:特征性表现为双侧肿大的腮腺伴多发囊性和实性病变，伴或不伴有光滑、圆形的腺体内钙化√影像表现取决于疾病的阶段和腮腺内是否存在淋巴细胞聚集体。早期可表现为正常腮腺，中期表现为弥漫分布栗粒型小囊肿，晚期表现为双侧腮腺较大囊肿(实质破坏)和实性肿块(淋巴细胞聚集)干燥综合症（SjS）CT:增强各阶段具有相应的不同表现。早期呈弥漫性亚毫米液体密度的囊性病变；慢性可见萎缩及脂肪变。实性部分不均匀强化MRI:T1WI：散在的低信号病灶T2WI：早期表现为双侧、弥漫性高信号，病灶大小约1~2mm；晚期为多发>2mm的高信号灶增强T1WI：不均匀、轻度强化的结节样腺体和纤维化，伴无强化的囊性变区干燥综合症（SjS）MR导管造影：对SjS的诊断敏感（95%敏感性与特异性）呈点状、球状、空洞状的T2高信号病灶及腮腺远端导管的破坏性改变传统导管造影：导管狭窄及扩张交替出现（串珠状改变）腺泡溢出物进入扩大的腺泡（苹果树模式）MR导管造影正在取代传统的造影DiagnosticImaging.HeadandNeckMultiplehigh-intensityspots(+)Multiplehigh-intensityspots(+)Fatareas(+)Multiplehigh-intensityspots(-)Multiplehigh-intensityspots(-)Fatareas(-)颈部CT：双侧腮腺的弥漫性点状钙化良性淋巴上皮病变（BLEL）5%的HIV阳性患者会出现BLEL，临床上常表现为双侧腮腺的无痛性肿大。最常见于男性CT:双侧腮腺肿大，内见多发界限清楚的囊性和实性肿块，囊肿可见壁结节（增大的淋巴滤泡），部分内见分隔增强可见双侧腮腺强化，囊性病变表现为薄壁强化，实性病变表现为不均匀强化可见反应性（非坏死性）颈部淋巴结肿大及腺样体、腭、舌扁桃体肥大良性淋巴上皮病变（BLEL）MR:T1WI：呈低信号，内见囊性病变，实性成分不均匀且信号多变T2WI：边界清楚的圆形或类圆形的高信号病变增强T1WI：囊性病变中的薄壁强化，实性病变不同程度的不均匀强化良性淋巴上皮病变（BLEL）Case4男，30岁，双下肢浮肿15年，确诊IGA肾病10年，CDK5级镜下所见：病理诊断：（左侧颈部淋巴结粗针穿刺标本）：淋巴组织增生，以滤泡增生为主，淋巴结结构存在，滤泡间多量嗜酸性粒细胞浸润伴嗜酸性脓肿形成，并见小血管增生和纤维化，形态学考虑为木村病(Kimura病)。木村病木村病(Kimuradisease,KD)又名嗜酸粒细胞增生性淋巴肉芽肿，是一种罕见的、累及头颈部淋巴结软组织及唾液腺的慢性炎症性疾病好发于亚裔年轻（20-40岁）男性特征表现为皮下淋巴样肿块(多见于头颈部)、区域淋巴结肿大、外周血嗜酸性粒细胞增多以及血清IgE水平升高病理表现以淋巴细胞增生及嗜酸性粒细胞浸润为主木村病根据发病部位的CT表现将其分为两型：I型一多发结节型：表现为边界清晰的结节或肿块，平扫呈高于腮腺的软组织密度，密度均匀，内未见液化、坏死，增强扫描成均匀一致的明显强化，相邻皮下脂肪间隙清晰，未见受累Ⅱ型—弥漫肿块型：表现为边界不清的斑片状软组织肿块，病灶内密度不均匀，但未见液化、坏死灶；其内常伴或不伴等、稍高密度结节影，病灶多表现为不同程度的轻至中度不均匀强化，邻近皮下组织受累，皮下脂肪间隙模糊，皮肤增厚，临床上以此型较为多见木村病MRI:I型：边界清楚，T1WI上呈低或等信号，T2WI上呈稍高或高信号，DWI上呈高信号；明显均匀强化Ⅱ型：T1WI上呈稍低或等信号，T2WI上呈混杂稍高信号，DWI上呈不均匀稍高信号；不均匀中度强化两型内均可见点、条状血管流空信号或条索状低信号增强表现为渐进性强化（与纤维组织及血管的增生程度相关），条索状低信号（病灶内胶原组织增生）部分呈轻-中度延迟强化Case5女，50岁，发现右耳垂下肿物1月，无红肿、疼痛肉眼所见：

镜下所见：病理诊断：（右侧腮腺及肿物切除标本）：腮腺多形性腺瘤，大小2.8cm×2.3cm×1.5cm，环周切缘未见肿瘤累及。Case6女，61岁，发现左耳下肿块2年肉眼所见：（左侧部分腮腺及肿物切除标本）：灰红色不规则形肿物一枚，大小4.3cm×2.6cm×1.8cm，表面毛糙、不光整，切面灰白色，质中，有粘滑感，未见包膜。另见涎腺组织一块，大小3cm×2.3cm×1.4cm，切面灰黄色，质软。（F1：肿物冰对）（1-3：肿物冰余）（4：另见涎腺组织）镜下所见：病理诊断：

多形性腺瘤胰腺最常见的良性肿瘤，发病年龄较为广泛（平均年龄46岁），女性较多见可有上皮组织、黏液样组织、软骨样组织混合存在，故又称混合瘤（结构多形性）生长缓慢，主要表现为无痛性、孤立性软组织肿块，以腮腺浅叶多见；生长加快并疼痛时考虑恶变可能多形性腺瘤的恶变率可达3%-15%，术后易复发多形性腺瘤呈圆形或类圆形，少数分叶状或不规则形多具有完整包膜，边界清晰，小者密度和信号多均匀，大者常可见钙化、坏死、囊变、出血弥散多不受限，ADC值高于恶性肿瘤和腺淋巴瘤增强扫描呈渐进性、延迟强化，表现为“慢进慢出”Case7男，69岁，发现左耳下肿物2年肉眼所见：

镜下所见：病理诊断：（左侧腮腺浅叶及肿物切除标本）：涎腺Warthin瘤，2灶，最大径4.2cm和2.5cm，切缘未见肿瘤累及。周围查见淋巴结1枚呈反应性改变。Case8男，77岁，发现左耳下肿块2年，逐渐增大腺淋巴瘤腺淋巴瘤（Warthin，WT），又称淋巴囊腺瘤或乳头状囊腺瘤腮腺第二常见的良性肿瘤，约占25%-32%多见于老年男性，与吸烟史关系密切，有消长史单发多见，多发或双侧出现则具有一定诊断价值；多位于腮腺浅叶后下极，可跨深浅叶腺淋巴瘤多边界清楚，有包膜，合并感染时可边界不清囊变是Warthin瘤的一个特点，囊性成分表现为囊腔样、分隔状、裂隙征可呈囊性、囊实性、实性，囊实性多见，密度/信号多不均匀，可在T1WI、T2WI上呈混杂信号，弥散受限增强后不均匀明显强化，呈“快进快出”强化特点贴边血管征

或“包绕血管”是本病特征性表现Case9男，33岁，左耳前肿物1周肉眼所见：（左侧腮腺肿瘤活检标本）：灰红色不整形组织一块，大小1.9cm×0.6cm×0.6cm，切面紧靠环周切缘见一灰红色不规则形肿物，最大径约1.7cm，切面质嫩，界限不清。（全取）（F1：左侧）腮腺肿瘤冰对）

（左侧腮腺浅叶切除标本）：腮腺组织数块，共大小4cm×2.5cm×1cm，切面灰红灰白色，质中。(5-6)（全取）镜下所见：病理诊断：手术方式和标本类型：腮腺浅叶切除术标本肿瘤位置：腮腺浅叶肿瘤的侧别：左侧肿瘤灶数：单灶肿瘤大小：3cm×2.6cm×1.8cm组织学类型：粘液表皮样癌，低-中级别。肿瘤浸润范围：局限在腮腺内浸润高级别转化：未见切缘：阴性，肿瘤边缘距离最近切缘约0.5mm脉管侵犯：阴性神经周围侵犯：阴性区域淋巴结：查见淋巴结6枚未见癌转移病理分期（pTNM,AJCC8版）：II（T2，N0，M0）其他病理改变：周围涎腺间质增生、部分腺泡萎缩，导管扩张，并见慢性炎症细胞浸润和聚集免疫组化结果：D2-40（脉管内未见癌栓），PanCK（+），CD34（脉管内未见癌栓），CAM5.2（-），P40（+），Ki67（约7%+），CK5/6（+），CK7（+），S-100（神经未见癌侵犯），Calponin(-),P63(+).特殊染色结果：PAS（+），AB（+）。粘液表皮样癌最常见的腮腺恶性肿瘤，大多跨腮腺深、浅叶生长或位于深叶为质硬肿块，呈浸润性生长，肿块较大侵犯面神经时可引起面瘫，可伴有颈部淋巴结转移影像表现为形态不规则肿块，边界不清，内部可出现坏死，并侵犯邻近组织，可见下颌骨骨质破坏、颈部淋巴结肿大因恶性肿瘤细胞密度较高，DWI呈弥散受限，ADC值较低增强示均匀或不均匀强化，呈“快进慢出”Case10女，35岁，发现腮腺肿物5年（左侧腮腺深部切除标本）：灰黄色不整形组织一块，大小5cm×1.5cm×0.6cm，切面灰黄色，质软，未见明显肿块。（全取）（1-2）（腺样囊性癌浅部切除标本）：灰红灰黄色不整形组织2块，共大小4.5cm×4cm×0.2cm，切面灰黄色，质中，未见明显肿块。（3-8)肉眼所见：常规取材医师：丁粉干技术员：赵雪寒日期：18-4-4（左侧腮腺深部+腺样囊性癌浅部切除标本）：腮腺肿瘤（倾向为腺样囊性癌，原病理号：H1800107）切除术后，送检腮腺组织内见少量可疑肿瘤细胞残留，脉管神经未见明确肿瘤组织侵犯，标本切缘未见明确病变残留。病理诊断：腺样囊性癌起自外周腮腺导管的恶性唾液腺肿瘤，第2常见腮腺恶性肿瘤可表现为边界清楚、似良性肿瘤的假包膜型肿瘤，也可表现为弥漫浸润性肿块。易出现大小不等囊变区，多位于肿瘤周边或在整个肿瘤中分布；T2WI表现混杂高信号，内含更高信号区，呈筛孔状或分隔样改变。增强呈均匀或不均匀强化肿瘤易侵犯神经、嗜神经生长特性，如临床伴有受侵部位分布的神经症状（如面瘫、面部疼痛或麻木等），应高度怀疑局部淋巴结转移少见A:缓慢上升型-多形性腺瘤B：快进快退型—Warthin瘤C:快进缓降型-恶性肿瘤腮腺肿瘤的动态增强ADC值的主要影响因素为细胞密度、细胞核浆比例等细胞密度大、核浆比例高的组织中，水分子运动受限，ADC值较低，反之则ADC值较高ADC值：多形性腺瘤＞基底细胞腺瘤＞粘液表皮样癌＞腺淋巴瘤腮腺良恶性上皮性肿瘤表观扩散系数值表1腮腺常见良、恶性肿瘤的形态学及功能MRI特征肿瘤形态边界T2WI增强TIC类型ADC值(×10-3mm2/s)aMRS有无胆碱峰多形性腺瘤圆形或类圆形清晰混杂高信号不均强化A型>1.1无腺淋巴瘤圆形或类圆形,多发清晰混杂高信号伴囊变不均强化B型0.86无多形性腺瘤恶变不规则不清混杂高信号不均强化C型<1.1有黏液表皮样癌/腺样囊性癌不规则不清,腺样囊性癌神经浸