临床急诊室上性心动过速处理注意事项

临床急诊室上性心动过速处理注意事项阵发性室上性心动过速（PSVT）是临床常见的快速性心律失常之一，患者常因剧烈心悸、胸闷而极度恐慌。发作时心率可达150～250次/分。对于合并基础心脏病或出现血流动力学不稳定的患者，应及时识别并进行规范处理。认识室上速1.1定义与分类室上速定义为静息状态下，由希氏束或以上组织参与的、除外心房颤动（房颤），引起心房率和/或心室率>100次/min的心动过速。广义的室上速主要包括以下几类：（1）窦性心动过速（窦速）：由窦房结主导的心房率>100次/min的心动过速，包括生理性窦速、不恰当窦速、体位性直立位心动过速综合征（POTS）和窦房结折返性心动过速。（2）局灶性房性心动过速（房速）：由心房某一或多个局灶部位起源，机制可为自律性、触发性活动或折返。（3）大折返性房速：包括典型心房扑动（房扑）、交界性心动过速、房室结折返性心动过速（AVNRT）和房室折返性心动过速（AVRT）。（4）阵发性室上性心动过速（PSVT）：特指AVNRT和AVRT，是室上速的一个子集。室上速既可表现为「窄QRS波心动过速」（QRS时限≤120ms），也可表现为「宽QRS波心动过速」（QRS时限>120ms），需要我们仔细鉴别。1.2临床表现室上速的诊断多基于记录到发作的心电图，但患者常常在初次记录到发作心电图之前已有室上速发作症状。室上速患者的临床症状包括心悸、胸闷、头晕、无力、恶心或呼吸困难等，严重者可出现晕厥。需要注意的是，室上速需与惊恐发作、窦速发作相鉴别。室上速发作对患者生活质量的影响，与发病的频率、持续时间以及发作时运动状态密切相关。评估血流动力学判断标准包括：是否存在低血压（如收缩压<90mmHg）、意识改变、胸痛伴缺血证据、急性心力衰竭或休克表现。2.1血流动力学不稳定立即同步直流电复律，不要因等待药物而延误。并根据心律失常类型及设备参数选择合适的初始能量。2.2血流动力学稳定对于血流动力学稳定的心动过速，应尽可能记录12导联心电图，以帮助判断心动过速类型和机制，避免仅进行单导联心电监测。窄QRS波心动过速的鉴别诊断在讨论用药之前，必须先把窄QRS波心动过速的鉴别诊断理清楚。因为不同类型的窄QRS波心动过速，用药策略可能完全不同。3.1窄QRS波心动过速的定义窄QRS波心动过速是指频率超过100次/min，QRS时限≤120ms的心动过速。3.2心电图鉴别要点对窄QRS心动过速，应结合心律是否规则、QRS波形、P波与QRS波的关系等进行鉴别。心率约150次/min时，应注意房扑2:1传导的可能。血流动力学稳定的室上速患者的治疗策略4.1迷走神经刺激适用于血压、心功能正常且无明显血流动力学异常的患者。常用方法：（1）标准

Valsalva动作：让患者深吸气后屏气，再用力呼气，维持10～30秒。复律成功率并不理想（5%～20%）。（2）改良Valsalva动作：在标准Valsalva动作基础上立即平卧和被动抬高下肢，具有更高的复律成功率。（3）颈动脉窦按摩：虽然可有一定效果，但可能发生严重临床并发症，尤其高龄患者，在实施前需进行评估。（4）其他方法：冷水浸面、咽部冷刺激及机械刺激等。4.2

腺苷对于刺激迷走神经无效的患者，可应用腺苷治疗。（1）作用机制：腺苷通过短暂阻滞房室结传导，可终止多数AVNRT或AVRT。（2）用法用量：腺苷有效终止AVNRT或AVRT所致的室上速成功率可达90%以上。应用腺苷终止室上速所需的平均剂量约为6mg，由于其半衰期极短，不良反应罕见，因此在最后1次给药后1min内重复给药是安全的。成人通常从6mg开始，可增至12mg和18mg。为了快速起效，常应用弹丸式推注方式，大静脉（如肘静脉）注射可能比远端小静脉注射向心脏输送的药物浓度更高、效果更好。（3）注意事项：腺苷应慎用于哮喘患者及既往有心动过缓的患者。4.3维拉帕米/地尔硫䓬如果刺激迷走神经和应用腺苷均无效，可应用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫䓬），能通过抑制房室结传导实现终止折返性心动过速的效果。（1）用法用量：维拉帕米：首剂5mg静脉注射，10min后若无效可重复给药，总量不超过20mg。地尔硫䓬：0.25～0.35mg/kg静脉注射。使用时需注意低血压风险。（2）禁忌证：不宜用于射血分数下降的心衰患者及低血压患者。严重充血性心力衰竭、心源性休克、II度或III度房室传导阻滞、病态窦房结综合征患者禁用。房颤/房扑合并预激综合征患者禁用。4.4β受体阻滞剂如果迷走神经刺激和腺苷均无效，可根据具体心律失常类型考虑静脉应用β受体阻滞剂（如艾司洛尔），以减慢心率或尝试终止心动过速。（1）常用药物：艾司洛尔：负荷量0.5mg/kg，1分钟内静注，随后以0.05mg/kg/min维持。美托洛尔：5mg稀释后缓慢静注，必要时可重复。（2）禁忌证同样禁用于预激伴房颤、严重心动过缓、II度或III度房室传导阻滞、心源性休克患者。4.5普罗帕酮或胺碘酮对于上述治疗或药物均无效的患者，有可能是房速，可尝试应用普罗帕酮、胺碘酮，既有终止房速的作用，同样有终止折返性心动过速的效果。普罗帕酮：1～1.5mg/kg或70mg稀释后缓慢静脉注射，10～20分钟后可重复，总量不超过210mg。胺碘酮：150～300mg稀释后10min缓慢静注。需要注意的是，若怀疑是大折返房扑的患者，不推荐单独应用普罗帕酮，因为普罗帕酮可能会引起房扑周长增加，使每次折返的激动均脱离房室结不应期，引起1∶1房室下传，导致心率骤升而影响血流动力学。室上速伴宽QRS波的治疗5.1定义与鉴别诊断宽QRS波心动过速指频率超过100次/min，QRS时限>120ms的心动过速。其机制包括室速、室上速伴差异性传导及室上速通过房室旁路前传。对于所有宽QRS波心动过速，首先应默认诊断为室速，直到证实其不是为止。需要和室速进行鉴别的情况：（1）室上速伴束支阻滞：束支阻滞可以既往就存在，也可以是心动过速时新发的频率依赖束支阻滞。临床常见的是合并右束支传导阻滞（RBBB），因为右束支的不应期较长。（2）室上速通过房室旁路前向传导：此类患者同时存在预激综合征。（3）由于药物或电解质紊乱导致室上速时QRS波变宽：IA类和IC类抗心律失常药可导致剂量依赖的传导减慢，而III类抗心律失常药可导致希浦系统的不应期延长比心室肌不应期延长更明显，这些都可能导致室上速时不典型束支阻滞形态而类似室速。（4）起搏器介导的无休止循环心动过速和伪差，也可以类似室速。5.2急诊处理流程血流动力学不稳定和血流动力学稳定的处理流程（参见二、四节内容）。对于机制不明确的宽QRS波心动过速，应首先按室速进行评估和处理，尤其是合并器质性心脏病的患者。只有在明确诊断为室上速后，才根据具体类型选择相应治疗。特殊人群6.1妊娠合并室上速（1）首选迷走神经刺激（Valsalva动作等）（2）迷走神经刺激无效时，推荐使用腺苷转复窦性心律。腺苷静脉推注起始剂量为6mg，若单次用药不能转复可重复给药，最大剂量不能超过24mg。（3）迷走神经刺激和腺苷无效时，可根据具体情况考虑