儿科常见病护理：利尿剂的用药护理与电解质监测考点课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结儿科常见病护理:利尿剂的用药护理与电解质监测考点课件01前言前言作为在儿科临床工作十余年的护士，我常说："儿科护理的难，难在‘小’——小身体、小器官、小剂量，每一步都容不得马虎。”而利尿剂的使用，更是其中的"精细活”。在儿科，利尿剂多用于肾病综合征、急性肾小球肾炎、心功能不全等疾病，这些患儿要么因水钠潴留肿得像"小面包”，要么因循环负荷过重喘不上气。但您知道吗？儿童的肾脏发育未成熟，调节电解质的能力远不如成人，一片普通的呋塞米，可能让尿量激增，也可能让血钾"坐滑梯”；一颗氢氯噻嗪，可能缓解水肿，也可能诱发低钠性抽搐。这些年，我见过太多因为利尿剂使用不当导致的危机：有家长漏服一次药，孩子水肿反弹；有护士没及时监测血钾，患儿出现心律失常；更有甚者，因低钠血症未被识别，孩子从"只是没精神”发展到抽搐送抢救。所以今天，我想以最真实的临床视角，从一个具体病例切入，和大家聊聊利尿剂的用药护理与电解质监测——这不仅是考点，更是守护小患者的"安全锁”。

02病例介绍病例介绍去年春天，我在肾内科值夜班时，收治了4岁的小语。她是个圆眼睛的小姑娘，入院时眼皮肿得只剩一条缝，小腿按下去一个深坑半天不回弹，妈妈红着眼圈说：“孩子上周开始脸肿，以为是过敏，结果越来越厉害，今天尿都少得可怜……”追问病史，小语3天前尿量约200ml/天（正常4岁儿童尿量约500-800ml/天)，查尿常规示尿蛋白（+++)，血白蛋白22g/L（正常35-50g/L)，血胆固醇7.8mmol/L（正常<5.2mmol/L)，符合“肾病综合征”诊断。医生予泼尼松抗炎，同时开具呋塞米1mg/kg/次（小语体重16kg，即16mg/次)，每日2次口服，螺内酯2mg/kg/日（32mg/日，分2次)，目标是减轻水肿、改善循环。

病例介绍入院当天，我给小语称体重——7:00晨起空腹、排空膀胱后，穿单衣测得17.2kg（入院前1周体重15kg，提示水肿增重2.2kg)；测血压98/62mmHg（正常4岁儿童收缩压约86+2×4=94mmHg，偏高)；查电解质：血钾4.1mmol/L（正常3.5-5.5)，血钠138mmol/L（正常135-145)，血氯100mmol/L（正常96-108)，暂未见异常。这个病例像面镜子，照见了利尿剂使用中最核心的矛盾：我们需要利尿剂帮患儿排出多余水分，但又必须时刻警惕它“过犹不及”——排走水的同时，可能排走钾、钠、氯，甚至引发血容量不足。接下来，我将从护理评估开始，拆解每一步该怎么做。

03护理评估护理评估面对使用利尿剂的患儿，护理评估绝不是"量量体重、看看尿量”这么简单，它需要像剥洋葱一样，从"病”到"人”层层深入。

健康史:追根溯源的关键小语入院时，我问妈妈：“孩子以前生过什么病？有没有药物过敏？最近有没有感冒？”这不是闲聊——肾病综合征常因感染诱发，过敏史关系到利尿剂（如呋塞米)是否可用，既往肾病史则影响利尿剂剂量调整。妈妈说小语1个月前得过“咽峡炎”，这很可能是本次发病的诱因；无药物过敏史，为安全用药提供了依据。

身体状况：看得见的"水与电”1生命体征：小语血压偏高（98/62mmHg)，是水钠潴留的信号；心率102次/分（正常4岁儿童80-100次/分)，可能因血容量增加代偿性增快。

2水肿程度：除了眼睑、双下肢，我按压她的骶尾部（卧床患儿易肿部位)，同样有凹陷；阴囊（男童)或阴唇（女童)是否水肿？小语是女孩，阴唇轻度肿胀，这些细节都要记录。

3尿量与尿色:入院当天小语仅排尿1次，约50ml，色深黄，这提示肾脏灌注不足，需警惕利尿剂使用后尿量骤增导致低血容量。

4皮肤黏膜：小语皮肤弹性稍差（轻度脱水？还是水肿掩盖？)，口唇略干，这需要结合其他指标综合判断。

辅助检查：看不见的"电解质风暴”血电解质是“晴雨表”，但儿童的正常值范围与成人略有不同（如血钾3.5-5.5mmol/L，血钠135-145mmol/L)。小语入院时血钾4.1mmol/L看似正常，但用呋塞米后，每排1L尿可能丢钾20-40mmol，必须动态监测。此外，尿常规（尿蛋白)、肾功能（血肌酐、尿素氮)、超声（肾脏大小)也能辅助判断利尿剂的效果和肾脏功能状态。

心理社会状况：被忽视的"隐形压力”小语刚进病房时缩在妈妈怀里，看到穿白大褂的就哭——这不是"不配合”，是恐惧。妈妈反复问："药什么时候能消肿？会不会有副作用？”这反映出家长对疾病和治疗的认知不足。这些心理因素会影响患儿服药依从性和家长的观察能力，必须纳入评估。

04护理诊断护理诊断0102在右侧编辑区输入内容基于评估，小语的护理诊断可以归纳为以下4点，每一点都紧扣"利尿剂使用”的核心：依据：体重1周增加2.2kg，双下肢、眼睑凹陷性水肿，尿量减少（<300ml/天)。

1.体液过多与肾小球滤过率下降、水钠潴留有关有电解质紊乱的风险与利尿剂排钾、排钠作用有关依据：使用呋塞米（排钾利尿剂)+螺内酯（保钾利尿剂)，但儿童调节能力差，易出现低钾/高钾（螺内酯过量)、低钠等。

潜在并发症:低血容量

与利尿剂导致尿量骤增有关0102在右侧编辑区输入内容依据：小语入院时尿量极少，使用利尿剂后可能短时间内尿量激增（如4小时排尿500ml)，超过循环系统代偿能力。

依据：妈妈多次询问"药能不能停？”"孩子不吃香蕉是不是就不会缺钾？”，显示对药物作用、副作用及观察要点不了解。

4.知识缺乏（家长)与未接受过利尿剂使用及电解质监测相关教育有关05护理目标与措施护理目标与措施护理目标要“跳一跳够得着”，措施则要“细到小数点后”。针对小语的情况，我们制定了以下目标与措施：目标1：3日内患儿尿量增至500-800ml/天，体重每日下降0.2-0.5kg，水肿减轻措施：精准用药护理：呋塞米16mg/次（1mg/kg)，每日8:00、16:00口服（避开夜间，避免频繁起夜影响睡眠)。喂药时用小量杯精确量取（小语用的是口服溶液剂型)，婴幼儿可用喂药器沿颊部慢推，避免呛咳。观察用药后起效时间（呋塞米口服30-60分钟起效，静推5分钟起效)，记录用药后1小时、2小时、4小时尿量，小语第一次服药后2小时排尿150ml，4小时共300ml，说明起效良好。

护理目标与措施动态监测体重：每日晨起空腹、排尿后测量，穿相同衣物（小语的粉色棉T恤成了“测量专用衣”)，用婴儿秤（精确到10g)。第一天体重17.2kg，第二天16.8kg（降0.4kg)，第三天16.4kg（降0.4kg)，符合目标。限盐与适度饮水：水肿期每日盐<2g（约1/3啤酒瓶盖)，避免腌制品。小语妈妈带的“小米粥”里偷偷加了肉松（高盐)，被我及时发现并替换为清蒸南瓜。饮水量根据前一日尿量+500ml（生理需要量)，小语第一天尿量300ml，次日饮水800ml（300+500)，避免过度饮水加重水肿。目标2：住院期间血电解质维持在正常范围（钾3.5-5.5mmol/L，钠135-145mmol/L)措施：护理目标与措施高频次监测：初始3天每日查电解质（清晨空腹采血)，小语第一天血钾4.1mmol/L，第二天3.8mmol/L（轻度降低)，第三天3.6mmol/L（仍在正常低限)。采血技巧：婴幼儿采血时，我会先抱一抱、给颗小糖果（非高糖)，减少哭闹（哭闹会导致血钾假性升高)。小语怕针，我就让她玩“打怪兽”游戏（用玩具针轻戳手背)，采血时只皱了下眉头。血标本需及时送检（避免放置过久细胞内钾外移)，小语的血样都是我亲自送检验室，30分钟内出结果。饮食调节：小语血钾降至3.8mmol/L时，我建议妈妈给她吃香蕉（1根约含钾400mg)、蒸土豆（100g含钾342mg)，避免空腹吃（以免刺激胃)。螺内酯是保钾利尿剂，需避免同时补钾过量（如喝鲜榨橙汁+补钾剂)，小语妈妈曾想给她喝“补钾口服液”，被我制止——食物补钾更安全。

护理目标与措施目标3：住院期间不发生低血容量（表现为血压≥年龄正常低值，心率≤110次/分，皮肤弹性好)措施：观察“三看”：一看尿量——小语服药后4小时尿量超过400ml时，我会警惕；二看精神——她从“蔫蔫的”变得爱玩积木，是好现象，但若突然烦躁或嗜睡，可能是低血容量；三看皮肤——小语的口唇从干到湿润，皮肤弹性从稍差到正常，说明循环稳定。补液准备：床头备口服补液盐（ORS)，小语尿量骤增当天（第2天尿量600ml)，我让她分次喝了200mlORS（含钠、钾、葡萄糖)，预防脱水。若出现血压下降（如<80/50mmHg)、心率>120次/分，需立即通知医生，静脉补液。目标4：家长能复述利尿剂服用方法、电解质异常的早期表现及应对措施护理目标与措施措施：“三句话”教育法：用家长能听懂的语言，比如“呋塞米是‘排水钾’的，螺内酯是‘保钾’的，两种一起吃更安全”；“孩子如果没力气、不想吃饭、肚子胀，可能是缺钾了，要告诉护士”；“每天早晨称体重，和前一天比，降太多（>0.5kg)或不降都要说”。示范与反馈：我让小语妈妈演示如何用喂药器给小语喂药（她开始捏得太急，我纠正“慢一点，沿着嘴角流”)；让她说出低钾的表现（她一开始只说“没力气”，我补充“还可能心跳快、肚子不咕噜叫”)。

06并发症的观察及护理并发症的观察及护理利尿剂的并发症像"影子”，总跟着疗效走。在小语的治疗中，我们重点防范了以下4类并发症：低钾血症（最常见)小语第3天查血钾3.6mmol/L，虽未低于3.5，但已接近临界值。低钾的表现很“隐蔽”：小语原本爱唱儿歌，那天却只坐着玩积木；平时每天大便1次，那天没排便（肠麻痹)；听心音时，我发现心率98次/分（正常)，但心电图提示T波低平（后来复查证实)。护理：立即通知医生，调整呋塞米剂量（从每日2次减为1次)，加强补钾（增加香蕉、土豆摄入)，3天后血钾回升至4.0mmol/L。

低钠血症（易被忽视)低钠的患儿可能“看起来不严重”，但危害大。小语的同桌——6岁的肾病综合征患儿浩浩，曾因连续3天大量利尿后未补钠，出现嗜睡、恶心，查血钠128mmol/L（中度低钠)。护理：监测血钠时注意区分“真性低钠”（体内钠不足)和“稀释性低钠”（水太多)。浩浩是真性低钠，予口服盐胶囊（1粒含钠0.5g)，每日3次，2天后血钠恢复135mmol/L。

低血容量性休克（最危险)去年有个2岁的急性肾炎患儿，用呋塞米静推后1小时尿量达500ml（体重12kg，尿量占体重4%)，突然出现面色苍白、四肢湿冷、血压70/40mmHg（正常2岁收缩压约84mmHg)。护理：立即置中凹卧位（头胸抬高10，下肢抬高20)，快速静滴生理盐水10ml/kg（120ml)，15分钟内输完，同时暂停利尿剂。30分钟后患儿面色转红，血压回升至85/50mmHg。

代谢性碱中毒（与排氯有关)呋塞米排氯多于排钠，可能导致低氯性碱中毒。表现为呼吸浅慢（正常儿童呼吸20-25次/分，碱中毒时可能<18次/分)、烦躁、手足麻木。护理：监测血气分析（pH>7.45，BE>+3)，轻度碱中毒可通过补氯（口服氯化铵)纠正，重度需静脉补盐酸精氨酸。

07健康教育健康教育出院前一天，小语的水肿基本消退，尿量稳定在600-700ml/天，血钾4.2mmol/L，血钠137mmol/L。但我知道，真正的"护理战”才从医院延伸到家庭——家长的"接力”决定了患儿的预后。

用药指导："三准一不”03准记录：备“用药日记”，记服药时间、尿量（用带刻度的尿杯，小语用的是粉色独角兽款)、体重（每天晨起同一时间)。

02准剂量：用带刻度的喂药器，避免“差不多”（小语的药是16mg/次，妈妈一开始用普通勺子，我教她用1ml=10mg的量杯，取1.6ml)。

01准时间：呋塞米上午服用（如8:00)，避免夜间排尿影响睡眠；螺内酯与饭同服（减少胃肠刺激)。

04不擅自停药：小语妈妈曾说"孩子不肿了是不是可以停药？”，我解释："利尿剂要根据医生调整，突然停可能水肿反弹。”电解质异常的"三早”识别早发现：低钾——乏力（不愿爬楼梯)、腹胀（肚子鼓、不排气)、心慌；低钠——嗜睡（比平时多睡2小时)、头痛、抽搐（最严重)；低血容量——口渴、尿少（<300ml/天)、眼窝凹陷。

早处理：发现低钾，立即吃香蕉、土豆；低钠，喝淡盐水（1L水+3g盐)；严重症状（如抽搐)立即就医。

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