压疮分期及护理

护理专题压疮分期及护理从识别到干预，守护皮肤完整性汇报人护理教学组日期2026年内容导览01压疮认知基础定义、成因与风险评估02四期分期标准逐期临床特征与鉴别要点03分期护理策略各期针对性护理措施04预防与展望预防优先与质量提升CHAPTER压疮认知基础认识压疮，是精准护理的第一步从定义到风险评估，建立完整认知框架01压疮定义与形成机制压疮，又称压力性损伤，是皮肤和皮下组织因持续受压导致的局限性损伤，常发生于骨隆突处。四大致病因素垂直压力、剪切力、摩擦力与潮湿共同构成压疮形成的核心机制受压点对照仰卧位骶尾部、足跟侧卧位髋部、内外踝垂直压力核心超过毛细血管压的持续压迫，导致组织缺血缺氧剪切力床头抬高时身体下滑，深层与浅层组织错位，损伤深筋膜与血管摩擦力皮肤与床单表面摩擦，损伤角质层，削弱皮肤屏障潮湿汗液、尿液、粪便浸渍，使皮肤抵抗力显著下降压疮风险评估要点评估维度关注要点感知能力能否感知压力与不适潮湿程度皮肤暴露于潮湿的程度活动能力自主活动范围移动能力改变与控制体位的能力营养摄取进食量与营养状况摩擦与剪切力体位移动中的受力情况高危人群：长期卧床、脊髓损伤、意识障碍、高龄、营养不良、大小便失禁者，入院后应动态评估并记录。长期卧床脊髓损伤意识障碍高龄营养不良大小便失禁CHAPTER四期分期标准分期准确，护理才有方向四期特征逐一拆解，掌握鉴别要点021期与2期特征鉴别鉴别要点1期2期皮肤完整性完整部分缺失核心表现不变白红斑浅溃疡或水疱组织深度仅表皮受累达真皮层1期压疮皮肤完整，局部出现指压不变白的红斑。深肤色人群中可能仅表现为颜色改变，无苍白反应。可伴疼痛、硬结或温度变化。2期压疮部分皮层缺失，真皮层暴露。创面呈表浅开放性溃疡，基底为红色或粉红色，无腐肉。也可表现为完整或破裂的水疱。3期与4期特征鉴别3期压疮全层皮肤缺损，皮下脂肪可见，但骨、肌腱、肌肉未外露。可见腐肉或焦痂，可伴潜行和窦道深度因解剖部位而异4期压疮全层皮肤和组织缺损，骨、肌腱或肌肉直接外露。创面可见腐肉或焦痂，常伴潜行、窦道与广泛破坏骨髓炎风险高鉴别要点鉴别要点3期4期缺损深度累及皮下脂肪深达骨与肌肉骨肌腱暴露无有并发症潜行、窦道骨髓炎风险高不可分期与深部损伤评估时宁可高估损伤风险，不可仅凭表面表现低估伤情，以免延误处理。01压疮分期不可分期压疮全层组织缺损，但创面被腐肉或焦痂完全覆盖，无法判断实际深度。必须清除腐肉和焦痂后才能确定分期。CHAPTER分期护理策略分期对应，措施精准从创面处理到全身支持，逐期落实护理031期与2期护理措施11期护理核心是解除压力减压立即解除局部压力，定时翻身，避免红斑区继续受压保护使用减压垫、泡沫敷料保护受压部位清洁保持皮肤清洁干燥，避免摩擦与潮湿刺激观察密切观察，若红斑持续不退，按2期处理22期护理核心是保护创面小水疱不可刺破，让其自行吸收大水疱在无菌操作下抽液，保留疱皮覆盖清洗创面用生理盐水清洗，选择水胶体或泡沫敷料覆盖禁忌避免使用烤灯、按摩等加重损伤的操作3期与4期护理措施创创面处理流程评估与清创清除坏死组织、腐肉与焦痂，选择自溶、酶学或外科清创清洗每次换药用生理盐水或温和冲洗液清洗，避免损伤新生组织敷料选择根据渗液量、感染状态选择藻酸盐、泡沫、含银敷料等感染控制出现脓性分泌物、异味、创周红肿时，留取分泌物培养，遵医嘱使用抗菌药物全全身支持营养支持加强营养支持，补充蛋白质、维生素与微量元素基础疾病控制有效控制血糖，纠正贫血与低蛋白血症，为创面愈合提供条件体位管理与减压原则记录要点每次翻身后记录体位、时间、皮肤状态，建立翻身卡确保执行到位规律翻身是各期压疮护理的基础方案翻翻身频率常规一般患者每2小时一次高风险可缩短至1-1.5小时翻翻身手法禁忌避免拖、拉、推工具使用翻身单或辅助工具，防止剪切力床床头角度限高抬高不超过30度目的减少骶尾部剪切力侧侧卧角度体位保持30度倾斜禁忌避免90度侧卧压迫髋部足足跟减压方法悬空足跟辅助使用软枕、气垫床、减压敷料CHAPTER预防与展望预防永远优于治疗把压疮风险挡在发生之前04系统化预防策略皮肤护理3项每日全面检查皮肤，重点观察骨隆突处保持皮肤清洁与适度干燥，及时处理大小便失禁使用温和清洁剂与润肤剂，避免热水与强碱性皂液营养支持2项评估营养状况，对营养不良者进行个体化营养干预保证充足蛋白质与热量摄入，监测体重变化减压与体位2项高风险人群使用减压床垫与局部减压敷料建立翻身计划并落实记录，动态调整频率护理质量与持续改进压疮护理质量的核心在于

闭环管理1早识别、早预防入院即评估，高危即干预2规范分期记录统一分期标准，准确判断创面3专项培训定期开展，提升评估与处理能力4根因分析针对院内获得性