医疗机构病历管理规定试题及答案

医疗机构病历管理规定试题及答案一、单项选择题（共15题，每题只有1个正确答案）1.根据《医疗机构病历管理规定》（国卫医发〔2013〕31号）对病历的法定定义，以下不属于法定病历范畴的资料是A.医务人员在门诊诊疗过程中书写的门诊日志、处方记录B.手术前由医患双方共同签署的手术知情同意书、麻醉知情同意书C.患者私下录制、未征得诊疗医务人员同意的非公开沟通音频资料D.诊疗过程中留存的病理切片报告、医学影像检查胶片及对应报告2.根据《医疗机构病历管理规定》要求，医疗机构病历管理工作的第一责任主体是A.医疗机构医务管理部门负责人B.医疗机构主要负责人C.医疗机构病案管理部门主任D.医疗机构医疗质量管理委员会主任3.由医疗机构统一保管的门（急）诊病历，法定最低保存期限为自患者最后一次就诊之日起A.10年B.15年C.20年D.30年4.由医疗机构统一保管的住院病历，法定最低保存期限为自患者最后一次住院出院之日起A.15年B.20年C.25年D.30年5.患者本人前往医疗机构病案室申请复制本人的住院病历资料，以下不属于法定要求必须提交的证明材料是A.本人有效身份证明原件B.佐证本人与病历所载患者身份一致性的相关材料C.本人单位出具的人事关系证明文件D.其他法定需要提交的补充证明材料6.保险机构为了理赔需要申请复制患者的病历资料时，不需要核验留存的材料是A.保险机构工作人员的有效身份证明B.患者本人或者其近亲属出具的同意该保险机构调取病历的法定证明材料C.保险合同复印件D.保险机构总部出具的加盖公章的年度业务开展证明7.关于病历封存的保管主体，《医疗机构病历管理规定》明确要求，医患双方共同封存的病历资料应当由以下哪一主体统一保管A.患者或其委托的近亲属B.医疗机构所在地的县级卫生健康行政部门C.收治患者的医疗机构病案管理部门D.医患双方共同委托的第三方公证机构8.因抢救生命垂危的患者等紧急情况，无法取得患者或者其近亲属的意见时，医务人员经批准后可以立即实施相应的医疗措施，该批准的主体是A.医疗机构负责人或者医疗机构正式授权的负责人B.当日科室值班的最高职称医师C.医疗机构医务部门当日值班工作人员D.属地卫生健康行政部门值班人员9.以下关于电子病历管理的操作中，不符合《医疗机构病历管理规定》要求的是A.电子病历设置专门的归档状态标识，完成归档操作后的电子病历不得进行任何篡改、删除操作B.电子病历的修改操作全程留痕，系统自动记录修改人账号、修改时间、原始内容及修改后的内容，所有修改记录不得隐藏或删除C.医疗机构存储的电子病历与纸质打印后加盖公章的病历资料具有完全同等的法律效力D.为优化存储空间，医疗机构可以定期批量删除超过10年的门诊电子病历原始操作日志10.门（急）诊病历由医疗机构保管的，医疗机构完成就诊资料归集、归档的最长时限为患者就诊结束后A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时11.患者出院后，医疗机构完成全部住院病历资料整理、归档操作的最长时限为患者出院后A.12小时B.24小时C.3个工作日D.7个工作日12.按照《医疗机构病历管理规定》要求，医疗机构为申请人复制病历资料时，可向申请人收取的费用为A.病历资料的工本费B.加收30%的病历保管服务费C.按照就诊时长收取的信息查询费D.按照病历页数收取的加急复印费13.以下情形中，医疗机构有权拒绝为申请人提供病历复制服务的是A.患者本人持有效身份证申请复制自己10年前的住院病历B.未持有患者授权证明的患者同事提出复制该患者住院病历的申请C.公安部门持办案调取证明要求调取3年前的涉案患者病历D.患者近亲属持死亡证明、亲属关系证明申请复制已故患者的病历14.封存的病历资料确因诊疗需要或者技术核验需要启封时，合法的启封要求是A.仅需医疗机构病案管理部门工作人员在场即可启封B.必须有封存时的医患双方代表同时在场才可启封C.仅需患者一方提出申请后即可自行启封D.由属地卫生健康行政部门工作人员单方到场即可启封15.医疗机构应当为所有在本机构就诊的患者建立唯一的标识体系，同一患者的全部门诊、住院病历资料关联归集后对应的唯一身份标识是A.患者的姓名B.患者的身份证号C.医疗机构自行分配的病案号D.患者的医保卡号单项选择题参考答案：1.C。解析：根据《医疗机构病历管理规定》第二条，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包含门（急）诊病历和住院病历，患者私自录制的非诊疗活动过程中形成的沟通资料不属于法定病历范畴。2.B。解析：《医疗机构病历管理规定》第六条明确要求，医疗机构主要负责人是本机构病历管理的第一责任人，应当保障病历管理所需的人员、场地、设施投入，建立覆盖病历书写、存储、归档、调取、复制全流程的管理制度。3.B。解析：《医疗机构病历管理规定》第二十九条明确规定，门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。4.D。解析：《医疗机构病历管理规定》第二十九条明确规定，住院病历的保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。5.C。解析：患者本人申请复制本人病历的，仅需提供本人有效身份证明以及佐证身份一致性的材料即可，无需提交所在单位的人事关系证明。6.D。解析：保险机构申请调取病历的，仅需核验工作人员有效身份证明、保险合同复印件、患者或其近亲属同意调取的证明材料，无需提供保险机构总部出具的年度业务证明。7.C。解析：《医疗机构病历管理规定》第二十四条明确要求，封存的病历资料由收治患者的医疗机构妥善保管，不得交由医患单方或第三方机构独立保管，避免出现资料遗失、篡改的风险。8.A。解析：《医疗机构病历管理规定》第十五条明确了紧急救治情形下的权限要求，无法取得患者或其近亲属意见时，需经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后，方可实施相应医疗措施，该条款直接对接《医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》中的紧急救治规则。9.D。解析：电子病历的所有操作日志属于病历附属备查资料，应当与病历本体同期留存，保存时限不得短于对应病历的法定保存期限，医疗机构不得随意删除操作日志，该类操作不符合管理规定要求。10.C。解析：门（急）诊患者就诊结束后，医疗机构需在24小时内完成挂号信息、处方、检查检验报告等全部就诊资料的归集归档，不得遗漏患者就诊记录。11.B。解析：患者出院后，医疗机构需在24小时内完成全部住院病历资料的整理、装订、归档操作，确保病案资料第一时间进入统一保管的病案库。12.A。解析：《医疗机构病历管理规定》第二十一条明确要求，医疗机构可按照所在地物价部门核定的标准，向申请复制病历的主体收取工本费，不得加收任何形式的查询费、保管费、加急费等额外费用。13.B。解析：患者的同事不属于法定的病历调取主体，也未持有患者本人出具的授权证明，医疗机构有权拒绝其复制病历的申请，保护患者的病历隐私。14.B。解析：封存病历的启封必须由封存时到场的医患双方代表共同在场，当场核对封存袋完整性、清点资料页数后才可启封，任何单方无权私自启封封存病历。15.C。解析：医疗机构内部为每一位就诊患者分配唯一的病案号，作为关联该患者全部门诊、住院病历资料的唯一标识，避免出现同名不同人、资料错配的管理漏洞。二、多项选择题（共10题，每题全部选对得分，多选、少选、错选均不得分）1.根据《医疗机构病历管理规定》，以下属于法定病历涵盖范畴的资料有A.纸质形式书写的病程记录、医嘱单、体温单B.符合电子签名法要求的电子住院志、电子手术记录C.患者就诊过程中留存的核磁共振胶片、病理石蜡切片D.医患双方签署的各类知情同意书、医疗告知书回执2.以下主体中，属于法定有权向医疗机构申请复制患者病历资料的有A.持有本人有效身份证明的就诊患者本人B.持有患者授权委托书、本人有效身份证明的委托代理人C.持有死亡证明、近亲属关系证明的已故患者近亲属D.持有办案法定证明文件、执行公务人员身份证明的公安、司法机关工作人员3.发生医疗争议时，医患双方共同封存病历，以下符合规范要求的操作有A.封存前医患双方共同对拟封存的病历资料完整性、页数进行逐一核对确认B.封存的病历资料可以是原件，也可以是经双方核对无误的复印件C.封存袋封口处由医患双方代表共同骑缝签字，注明封存日期、封存资料总页数D.医疗机构向患者出具封存病历的正式签收凭证，明确记录封存资料明细4.关于电子病历的管理要求，以下符合《医疗机构病历管理规定》的内容有A.电子病历系统需具备身份认证、权限管控、操作留痕功能，不同岗位医务人员的操作权限需严格区分B.归档后的电子病历不得进行任何未经审批的修改，确需补记的要标注补记标识，说明补记原因C.医疗机构需定期对电子病历进行备份，每年度至少完成一次跨机构的异地容灾备份D.电子病历可以采用只读光盘、硬盘、云存储等多种介质存储，存储介质需满足防磁、防火、防潮要求5.患者提出病历复制申请后，医疗机构可以为其复制的病历资料范畴包含以下哪些A.门诊病历、住院志（入院记录）B.体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料C.特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料D.护理记录、出院记录6.医疗机构不得泄露患者的病历隐私，除以下哪些法定情形外，不得向任何第三方泄露患者的病历信息A.患者本人或其授权代理人按照法定程序申请调取病历B.公安、司法机关因依法办案需要，持法定证明文件调取涉案病历C.医保经办机构因医保费用核报需要，按照法定程序调取参保患者的就诊病历D.公共卫生机构因依法开展传染病防控、流行病学调查需要，调取相关患者的病历7.以下关于门（急）诊病历管理的操作中，符合规范要求的有A.医疗机构可以为患者提供门急诊病历本，由患者自行保管，医疗机构同步留存电子或纸质副本归档B.对于急诊留观的患者，医疗机构的留观病历需统一归档保存，保存时限不短于30年C.由患者自行保管的门急诊病历丢失后，患者可持有效身份证明到医疗机构申请打印留存的副本D.患者自行保管门急诊病历期间，因病历丢失引发的医疗争议，由医疗机构承担全部举证责任8.病历封存后，出现以下哪些情形时，医疗机构可以按照规范流程启封封存病历A.医患双方协商一致，共同到场申请启封封存病历B.卫生健康行政部门因医疗争议行政调解需要，在医患双方共同见证下启封病历C.人民法院因案件审理需要，出具正式的法律文书，由法官在场主持启封病历D.医疗机构为补充缺失的病历内容，单方启封封存病历后补记相关记录9.医疗机构应当建立严格的病历借阅管理制度，内部医务人员借阅未归档的正在运行的病历，需满足的管理要求有A.仅限开展诊疗活动相关需求时借阅，不得带出医疗机构指定的诊疗区域B.借阅时需进行实名登记，明确借阅用途、预计归还时间C.不得在借阅的病历上随意涂改、标注无关内容D.诊疗活动结束后第一时间归还至病案管理部门完成归档10.以下关于病历管理的说法中，符合《医疗机构病历管理规定》要求的有A.任何人不得随意涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历B.除医务人员为诊疗需要可直接查阅相关患者病历外，其他任何机构工作人员不得随意查阅患者病历C.针对未成年人、精神障碍患者等特殊群体的病历，需落实额外的隐私保护措施D.医疗机构可以根据科研需要，在对患者个人信息进行匿名化脱密处理后，使用批量病历数据开展科研工作多项选择题参考答案：1.ABCD。所有选项的资料均属于《医疗机构病历管理规定》明确的法定病历范畴。2.ABCD。四类主体均为符合法定要求的病历调取主体，提交对应证明材料后，医疗机构应当依规配合提供病历资料调取服务。3.ABCD。所有操作均符合病历封存的规范流程要求，能够最大程度保障医患双方的合法权益，避免后续出现病历真实性争议。4.ABCD。所有选项内容均对应电子病历管理的法定要求，能够保障电子病历的真实性、完整性、不可篡改属性。5.ABCD。上述四类资料均属于患者可申请复制的客观病历范畴，医疗机构不得拒绝为申请人提供该部分资料的复制服务。6.ABCD。上述情形均为法定的可以调取患者隐私病历的特殊场景，相关主体需按照规定提交核验材料后方可调取。7.ABC。患者自行保管门急诊病历期间因个人原因导致病历丢失的，相关举证责任按照医疗争议处置的相关规则划分，不由医疗机构单方承担全部责任，D选项不符合要求。8.ABC。医疗机构无权单方启封医患双方共同封存的病历，D选项的操作不符合规范要求。9.ABCD。上述规则属于病历内部借阅的核心管控要求，可有效避免正在运行的病历出现遗失、篡改风险。10.ACD。医疗机构内部的医务管理、质控管理工作人员因开展医疗质量检查、病历评审工作需要，依规履行审批手续后也可以查阅相关病历，B选项表述错误，其余选项均符合规定要求。三、判断题（共10题，正确打√，错误打×）1.由患者自行保管的门急诊病历，医疗机构无需再留存任何副本资料。2.医疗机构复制给申请人的病历资料，需加盖医疗机构病案管理部门的专用印章后方可生效，具备与病历原件同等的法律效力。3.因患者存在欠费情况，医疗机构可以直接拒绝为患者提供复制其本人病历资料的服务，直至患者结清全部医疗费用。4.患者死亡之后，其近亲属申请复制死者病历的，不需要提交近亲属与死者之间的亲属关系证明，仅提供死亡证明即可。5.尚未完成最终书写、归档的运行中病历，医患双方有权共同申请对现有已完成的病历内容进行封存。6.病历保存期满后，医疗机构可以直接自行销毁所有超期病历，无需进行任何登记、审批操作。7.患者有权申请查阅、复制本人病历中的全部内容，包含属于内部讨论记录的死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见等主观病历部分。8.医疗机构的病案管理部门应当对历年归档的全部病历资料逐一建立电子检索目录，方便病历调取查询。9.经患者本人同意后，保险公司可以直接上门调取患者的全部住院病历，无需核验工作人员的身份证明材料。10.患者出院后，其既往的住院病历归档后需要调用开展后续诊疗的，接诊医师可以按照内部借阅流程申请调取该份病历，完成诊疗后第一时间归还归档。判断题参考答案：1.×。解析：医疗机构即使将门急诊病历本交由患者自行保管，也需要同步留存电子副本或纸质副本报案，保障病历资料的可追溯性。2.√。解析：加盖病案专用章的复制病历资料属于合法有效凭证，与原件具备同等法律效力。3.×。解析：患者的法定病历调取权不受医疗费用结清情况的限制，医疗机构不得因患者欠费拒绝为其提供病历复制服务。4.×。解析：已故患者的近亲属申请复制病历，必须同时提交申请人本人有效身份证明、死者死亡证明、申请人与死者的近亲属关系证明三类材料，缺一不可。5.√。解析：发生医疗争议时，即使病历尚未全部书写完成，医患双方也可以对现有已经完成书写的部分共同核对后封存，后续待剩余内容书写完成后可以单独就新增部分封存。6.×。解析：达到法定保存期限的病历需要销毁的，医疗机构需对拟销毁病历逐一进行登记、核验，列出销毁清单后报医疗机构主要负责人审批，确认无仍在进行的医疗争议、法律纠纷后，按照保密流程统一销毁，销毁记录永久留存。7.×。解析：《医疗机构病历管理规定》明确，患者可申请复制的病历范畴为客观病历部分，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录等主观病历无需向患者提供复制服务，可按照相关规定在医疗争议处置过程中提交给相关部门核验。8.√。解析：建立全覆盖的电子检索目录是病历管理的基础要求，可大幅提升病历调取效率，减少资料遗失风险。9.×。解析：无论患者是否出具同意证明，保险机构工作人员调取病历时都必须核验本人有效身份证明，并存档相关材料备查。10.√。解析：该操作符合病历内部借阅管理的相关规范要求，也能保障后续诊疗的连贯性。四、简答题（共5题）1.简述《医疗机构病历管理规定》中明确的患者申请复制病历资料的标准化流程。参考答案：患者或其委托代理人首先向医疗机构病案管理部门提出书面或口头的复制申请，提交规定的证明材料；病案管理部门工作人员对材料进行核验，确认申请主体身份合法；对符合条件的申请，医疗机构在核验完成后的规定时限内安排工作人员完成病历资料的调取、复制工作；复制完成后加盖病案管理专用章，按照物价部门核定标准收取工本费，向申请人出具收费凭证，交付复制完成的病历资料，同时对申请相关的全部材料进行登记留存，存档备查。2.简述电子病历系统应当满足的核心功能管理要求。参考答案：一是具备严格的身份实名认证与权限管控功能，不同岗位的医务人员仅可在其职责权限范围内操作对应病历内容；二是具备全程操作留痕功能，所有对电子病历的新增、修改、删除操作都要自动记录操作人账号、操作时间、操作前后的全部内容，操作日志不可篡改、不可删除，保存时限不短于病历本体保存时限；三是具备归档锁定功能，电子病历完成归档后自动进入锁定状态，任何人员不得随意修改归档后的病历内容，确需补记的必须履行严格的审批流程并标注补记标识、说明补记原因；四是具备多重复份备份与异地容灾功能，定期对电子病历进行备份，防止因系统故障、自然灾害等情况导致电子病历数据全部灭失。3.简述封存病历时医患双方需要共同确认的核心核查事项。参考答案：一是共同清点拟封存的全部病历资料的总页数、每一份资料的类别，确认资料完整无缺失；二是共同确认拟封存的病历是原件还是复印件，双方签字确认资料内容与原件完全一致；三是共同核验封存袋的密封性，将全部资料装入封存袋后对封口进行封装，在封口骑缝处共同签字，标注封存的准确日期、时间、资料总页数；四是由医疗机构向患者方出具加盖公章的封存凭证，明确记录封存的全部资料明细，医患双方各留存一份封存凭证备查。4.简述公安司法机关依法调取涉案病历的核验留存程序要求。参考答案：首先核验执行调取任务的工作人员的有效身份证明，确认其属于公务人员身份；其次核验调取病历的法定证明文件，包含办案单位出具的正式介绍信、载明调取涉案患者身份信息的调取通知书等法定文书，确认调取事由合法；对两类材料核验无误后，做好登记工作，将工作人员身份证明复印件、法定调取文书原件全部留存归档，然后配合调取对应的涉案病历资料，可以向调取单位提供加盖病案专用章的病历复制件，特殊情况确需调取原件的，要做好交接登记工作，督促调取单位在调取事由结束后及时归还病历原件。5.简述门急诊病历和住院病历不同法定保存期限的设置依据。参考答案：该期限设置对接《中华人民共和国民法典》中关于人身损害赔偿的最长诉讼时效要求，同时结合临床科研、公共卫生数据回溯的实际需求，门急诊病历患者流动性大、就诊频次相对低，设置15年的最低保存期限足以覆盖绝大多数的权益追溯场景；住院病历记录的患者病情更复杂、涉及的诊疗行为和医疗费用金额更高，设置30年的最低保存期限能够满足全场景的权益追溯、临床研究、公共卫生管理需求。五、案例分析题（共2题）1.患者王某某，2021年7月12日因急性化脓性阑尾炎在某二级甲等医院住院行阑尾切除手术，7月16日治愈出院，2023年9月，王某某因购置商业百万医疗险需要，委托其配偶李某某携带两人的结婚证、王某某的身份证原件到医院病案室申请复制本次住院的全套病历资料，病案室工作人员告知李某某还需要提供王某某本人签字的授权委托书才能办理，同时要求李某某缴纳200元的“病历信息查询加急服务费”才可以当天取到复制的病历，否则需要等