门诊全套规章管理制度

门诊全套规章管理制度一、门诊人员岗位职责（一）门诊主任岗位职责1.全面负责门诊行政、医疗、服务、感控、安全等各项管理工作，牵头制定门诊年度工作计划、工作指标、管理制度及应急预案，每季度组织1次制度落实情况复盘，年度目标完成率不低于95%。2.每月组织不少于2次门诊全流程质量督查，覆盖出诊管理、诊疗规范、病历质量、感控落实、服务态度、收费合规等维度，对发现的问题建立台账，明确整改责任人、整改时限，整改完成率100%。3.负责门诊人员排班、绩效考核、培训教育工作，每月组织1次全员业务培训，每季度开展1次应急演练，年度人员培训覆盖率100%，考核合格率100%。4.牵头处理门诊重大投诉、突发公共卫生事件、急危重症抢救协调工作，接到事件上报后10分钟内到场处置，事件处置完结率100%。5.定期对接临床科室、医技科室、后勤部门，协调解决门诊运行中的堵点问题，每月征集不少于10条门诊运行优化建议，落地率不低于60%。（二）门诊副主任岗位职责1.协助主任完成门诊日常管理工作，主任离岗时履行主任职责，保障门诊各项工作正常运转。2.牵头负责门诊感控、医保管理专项工作，每月组织1次感控专项督查、1次医保政策执行情况检查，感控合格率100%，医保违规率0。3.负责门诊出诊医师资质审核、出诊排班调整工作，每月核对出诊医师资质1次，不得安排不符合资质的人员独立出诊。4.负责门诊患者满意度提升工作，每月梳理满意度调查反馈问题，制定针对性优化措施，患者满意度得分不低于95分。（三）门诊医师岗位职责1.严格遵守诊疗规范、首诊负责制度，按排班准时出诊，出诊准时率不低于98%，每次出诊提前10分钟到岗，做好开诊前的病历系统调试、诊疗用品准备工作，迟到30分钟以上认定为脱岗，脱岗一次扣除当月绩效5%，全年累计脱岗3次以上取消当年评优评先资格。2.出诊医师必须为注册在本机构的执业医师，其中中级及以上职称医师占常规出诊医师比例不低于75%；专科门诊出诊医师需具备本专业3年以上临床工作经验，专家门诊出诊医师需具备副高级及以上职称、从事本专业工作满10年，特需门诊出诊医师需具备正高级职称、从事本专业工作满15年。3.严格落实病历书写规范，电子病历需在患者就诊结束后30分钟内完成提交，手写病历需在接诊过程中同步完成，病历内容需涵盖主诉、现病史、既往史、过敏史、体格检查、初步诊断、处置方案、医师签名等核心要素，门诊病历合格率不低于98%，病历保存期限不少于30年。4.处方开具符合《处方管理办法》要求，普通处方有效期3天，急诊处方有效期1天；普通处方用药量不超过7天，急诊处方用药量不超过3天，慢性病、老年病或特殊情况需延长用药量的最多不超过1个月，需在处方上注明延长理由。处方审核合格率100%，不合格处方退回整改率100%。5.不得随意停诊、替诊，确需停诊的需提前3个工作日向门诊部提交书面申请，明确替诊医师资质（需与本人职称、专业一致），经审批后方可停诊，同一专家同一固定出诊时段全年停诊次数不得超过6次；临时突发情况需停诊的，需第一时间上报门诊部，协助门诊部完成已挂号患者的告知、改约、退费工作，24小时内补填停诊申请。6.接诊过程中耐心解答患者疑问，落实首问负责制，不得推诿患者，对不属于本专业诊疗范围的患者，需明确告知转诊方向，必要时联系对应科室医师对接；对急危重症患者需立即开展抢救，不得以不属于本科室诊疗范围为由推诿，待患者病情稳定后再行转诊。（四）门诊护士岗位职责1.提前15分钟到岗，做好诊疗区域消毒、诊疗用品准备、出诊医师到岗情况核对工作，开诊前完成所有准备工作。2.严格落实分诊叫号制度，按挂号顺序引导患者就诊，过号患者顺延3个号次安排就诊，急诊患者、70岁以上老人、残障人士、孕妇、现役军人、优抚对象可走优先通道，优先安排就诊。3.配合医师完成诊疗操作，严格执行三查七对制度，给药、治疗前核对患者姓名、年龄、诊疗项目、药物名称、剂量、用法、过敏史，核对准确率100%，操作差错率0。4.负责门诊患者健康宣教工作，针对不同病种患者发放健康宣教手册，告知用药注意事项、复查时间、日常护理要求，健康宣教覆盖率不低于90%。5.每日核对抢救室药品、设备状态，急救药品完好率100%，急救设备开机合格率100%，近效期药品（距效期不足1个月）及时更换，设备定期维护，每月不少于1次。（五）挂号收费人员岗位职责1.提前10分钟到岗，做好挂号系统调试、备用金准备工作，准时开启挂号窗口，挂号排队等待时间不超过10分钟，收费排队等待时间不超过15分钟。2.严格执行物价部门核定的收费标准，不得擅自提价、降价、多收、漏收，收费项目公示率100%，主动向患者提供收费明细，收费差错率不超过0.1%，出现多收费用需在24小时内退还患者。3.严格落实医保身份核验要求，核对参保人员人、证、卡一致性，不得为冒名就医人员办理医保结算，医保费用审核率100%，医保拒付费用占比不超过0.5%。4.每日下班前完成当日收费对账，做到账实相符，账款当日缴存专用账户，不得截留、挪用收费资金，账实不符的需当日查明原因，落实责任。（六）门诊药房人员岗位职责1.严格落实处方审核制度，对处方的用药合理性、剂量、配伍禁忌等进行审核，不合格处方退回医师整改，不得发放不符合规定的药品，处方审核合格率100%。2.发药时核对患者姓名、药品名称、剂量、用法，告知用药注意事项、不良反应应对方法，发药差错率0。3.做好药品储备管理，常用药品储备量满足3-7天临床需求，特殊药品按规定限量存储，近效期药品（距效期不足6个月）单独存放、标识明确，不得发放过期、变质药品，药品盘点每月1次，账实相符率不低于99.8%。4.严格落实特殊药品管理制度，麻醉药品、精神药品、毒性药品实行双人双锁管理，发放、使用记录完整，做到账实相符，记录保存期限不少于5年。（七）医技科室出诊人员岗位职责1.按排班准时到岗，检查设备运行状态，常规检查项目等待时间不超过30分钟，急诊检查项目30分钟内出具报告，普通检查项目2小时内出具报告，影像、超声等检查项目24小时内出具正式报告。2.严格落实检查检验结果互认制度，对全国、全省统一互认的检查检验项目，只要在有效期内、质量符合要求的一律认可，不得重复检查，确需复查的需向患者说明理由，记录在病历中。3.检查报告书写规范、数据准确，报告审核率100%，错误报告发生率0，检查资料保存期限不少于15年。二、门诊核心诊疗管理制度（一）首诊负责制度1.首次接诊患者的医师为首诊责任人，首次接诊患者的科室为首诊责任科室，首诊责任人对患者的诊疗、转诊、抢救全程负责，直至患者完成就诊或完成规范转诊手续。2.首诊医师不得推诿患者，对不属于本专业诊疗范围的普通患者，需告知患者挂号对应科室，必要时联系对应科室医师做好对接；对急危重症患者，无论是否属于本专业范围，都需第一时间开展抢救，同时呼叫急诊团队支援，待患者病情稳定后再转诊至对应科室。3.对诊断不明确的疑难患者，首诊医师需组织3名以上中级及以上职称医师会诊，24小时内出具初步诊疗方案，无法明确诊断的需告知患者转诊上级医院，做好转诊对接。4.首诊医师推诿患者造成不良后果的，按医疗不良事件等级追究责任，情节严重的暂停出诊3-6个月，吊销执业资质的按国家规定处理。（二）分诊叫号制度1.所有门诊患者实行“先挂号、后分诊、再就诊”流程，按挂号顺序排队就诊，不得插队，医师不得私自接诊未挂号患者。2.分诊护士需实时关注叫号系统运行状态，系统故障时采用人工叫号，确保就诊秩序正常，候诊区域患者聚集量不超过最大承载量的70%，避免人员聚集。3.优先就诊对象需提供相关证明材料，分诊护士核对后安排优先就诊，不得随意扩大优先就诊范围。（三）会诊制度1.门诊会诊分为普通会诊和急会诊，普通会诊由首诊医师提出申请，会诊科室需在24小时内安排中级及以上职称医师到场会诊；急会诊需在申请中注明“急”字，会诊科室需在10分钟内到场会诊。2.会诊医师需详细询问患者病史、查看检查资料，出具明确的会诊意见，记录在门诊病历中，对需要住院治疗的患者协助办理住院手续。3.会诊费用按物价部门规定收取，不得额外加收费用，会诊医师不得推诿会诊申请，无故缺席会诊的扣除当月绩效10%。（四）转诊转院制度1.患者因病情需要转院的，需由副主任及以上职称医师评估病情，出具转诊证明，明确转院理由、转往医院，告知患者转院风险，签署转诊知情同意书，经门诊部审批后方可转院。2.急危重症患者转院需安排专人护送，携带急救设备、急救药品、病历资料，转送过程中密切监测患者生命体征，与接收医院做好交接，签署交接记录。3.患者转诊后首诊医师需跟进患者诊疗情况，做好随访记录，不得推诿需要回院复诊的转诊患者。三、门诊感染预防与控制制度（一）预检分诊制度1.门诊入口设置24小时值守的预检分诊点，配备体温检测设备、健康码核验设备、口罩、手消液、流行病学史调查表，对所有进入门诊的人员开展“测温、验码、询问流行病学史”三项检查。2.发热患者（体温≥37.3℃）、有流行病学史的患者，由专人按指定路线引导至发热门诊就诊，全程闭环管理，登记患者姓名、身份证号、联系方式、居住地址等信息，2小时内上报属地疾控部门。3.预检分诊人员按二级防护要求穿戴工作服、工作帽、医用防护口罩、护目镜、手套、隔离衣，每班结束后做好个人消毒，防护用品按医疗废物处置。（二）消毒隔离制度1.门诊公共区域（候诊厅、电梯、扶手、挂号机、候诊椅、卫生间等）每日消毒不少于2次，高频接触部位每2小时消毒1次，消毒记录完整，保存期限不少于3年。2.诊疗区域每接诊1名患者后开展手消毒，诊疗床、诊疗器械一人一用一消毒/灭菌，可复用器械按消毒流程规范处置，一次性用品不得重复使用。3.诊疗区域每日开展空气消毒不少于2次，每次不少于30分钟，空气培养每季度1次，合格率100%；物体表面消毒效果监测每月1次，合格率100%。（三）医疗废物管理制度1.医疗废物按感染性废物、损伤性废物、病理性废物、药物性废物、化学性废物分类收集，包装袋、周转箱标识明确，损伤性废物需放入防刺穿的锐器盒中，盛装量不超过容器的3/4。2.医疗废物暂存点存储时间不超过48小时，转运时由专人负责，做好交接记录，双人签字，记录保存期限不少于3年，不得私自买卖、丢弃医疗废物。3.医疗废物转运人员按要求穿戴防护用品，转运过程中不得泄漏、遗撒医疗废物，发生泄漏的立即启动消毒处置预案，上报感控部门。（四）传染病上报制度1.发现甲类传染病、按甲类管理的乙类传染病需在2小时内上报感控部门、属地疾控部门，乙类、丙类传染病需在24小时内上报，漏报率0。2.传染病患者接诊后做好诊疗区域终末消毒，密切接触者按要求登记信息，配合疾控部门开展流调、管控工作。四、门诊服务与投诉管理制度（一）文明服务规范1.所有门诊工作人员工作时间统一穿工作服、佩戴工作牌，着装整洁，不得穿工作服外出就餐、逛超市。2.服务过程中使用文明用语，首问负责制，对患者咨询的问题属于本职范围的要耐心解答，不属于本职范围的要引导至对应岗位人员处，不得说“不知道”“找别人去”“自己看”等禁语。3.服务态度投诉经查实的，扣除当月绩效10%，向患者公开致歉，情节严重的暂停出诊1-3个月，年度累计3次服务投诉的取消当年职称评定资格。（二）便民服务制度1.门诊大厅配备轮椅、平车、饮水机、老花镜、放大镜、应急药品、充电宝、针线盒等便民设施，设置无障碍通道、无障碍卫生间、母婴室，设施完好率100%。2.为行动不便的老人、残障人士提供陪诊、代缴费、代取药、代寄报告服务，设置老年人优先窗口，无健康码的老年人可凭身份证登记进入门诊。3.门诊设置咨询台，安排专人值守，工作时间不离岗，及时解答患者疑问，引导患者就诊。（三）投诉处理制度1.门诊设置投诉接待岗，公示投诉电话、投诉邮箱、投诉流程，投诉接待人员24小时在岗，接到投诉后第一时间登记投诉内容、投诉人联系方式。2.一般投诉3个工作日内出具处理意见，向投诉人反馈；复杂投诉7个工作日内反馈，投诉办结率100%，投诉人对处理结果满意度不低于90%。3.投诉处理完毕后梳理投诉原因，针对性优化管理流程，同类投诉重复发生率不超过5%。五、门诊医保与收费管理制度（一）收费管理制度1.所有收费项目、收费标准在门诊大厅醒目位置公示，公示内容包括项目名称、计价单位、价格、定价依据，接受患者监督，价格调整后24小时内更新公示内容。2.为患者提供收费明细查询、打印服务，患者对收费有疑问的要当场核对，多收费用当日退还，不得拖延。3.收费票据按规定开具，不得虚开、代开票据，票据存根保存期限不少于10年。（二）医保管理制度1.严格执行医保政策，不得串换收费项目、虚记费用、分解收费，不得为非医保项目套取医保基金，医保违规率0，发现医保违规行为的追究相关人员责任，情节严重的移送司法机关。2.医保报销政策在大厅公示，为参保人员提供医保报销咨询服务，医保报销凭证开具率100%。（三）退费管理制度1.患者退费需提供缴费凭证、医师出具的退费证明，未取药的药品退费需经药房确认，未做的检查项目退费需经医技科室确认，核对无误后当日办理退费手续。2.已取出的药品除质量问题外不得退费，已完成的检查治疗项目不得退费。六、门诊应急管理制度（一）急危重症患者抢救预案1.门诊各楼层配备急救箱，设置独立抢救室，配备除颤仪、呼吸机、负压吸引器、气管插管包等急救设备，急救药品按标准配备，每月检查1次，完好率100%。2.门诊区域发现突发晕厥、休克、心跳骤停、严重过敏等急危重症患者，首诊工作人员立即开展基础抢救，同时呼叫急诊团队支援，急诊团队10分钟内到场开展抢救，抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记。3.抢救过程中优先保障患者生命安全，不得因费用问题延误抢救，需紧急输血、紧急手术的按流程开通绿色通道。（二）信息系统故障应急预案1.门诊信息系统7*24小时运行，故障率不超过0.1%，运维人员24小时在岗，接到故障报警后10分钟内响应，30分钟内修复。2.系统故障超过30分钟无法修复的，立即启动人工流程，挂号、收费、开处方、开检查单全部使用手工单据，确保门诊正常运行，系统恢复后24小时内补录所有手工单据数据，数据准确率100%。（三）消防安全应急预案1.门诊每个楼层配备足够的灭火器、消防栓、应急照明、疏散标识，每月开展1次消防检查，每季度开展1次消防演练，所有工作人员掌握灭火器使用方法、疏散路线。2.发生火灾时，第一时间拨打119报警，立即切断电源，安排工作人员引导患者按疏散路线撤离，优先疏散行动不便的患者，不得乘坐电梯，撤离完