血脂异常和高脂蛋白血症总结2026

血脂异常和高脂蛋白血症总结2026血脂异常被称作“无声的血管杀手”，本质上是血液中脂类物质的质和量发生了异常改变。临床上所说的血脂，主要包括总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇这四个核心指标。低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是其中最危险的一个→它会在血管壁上沉积形成动脉粥样硬化斑块，是导致心肌梗死、脑卒中等心血管事件的核心元凶。而高密度脂蛋白胆固醇则正好相反，它能将血管壁中多余的胆固醇转运回肝脏代谢清除，因此被称为“好胆固醇”。根据《中国血脂管理指南（2023年）》的分类，血脂异常从临床实用角度可分为四种类型：以胆固醇升高为主的高胆固醇血症、以甘油三酯升高为主的高甘油三酯血症、两者均升高的混合型高脂血症，以及高密度脂蛋白胆固醇降低的低高密度脂蛋白胆固醇血症。此外，脂蛋白(a)[Lp(a)]作为一种独立于LDL-C的特殊脂蛋白颗粒，近年来也越来越受到关注。不同类型和不同严重程度的高脂蛋白血症，治疗策略各有侧重。一、血脂干预的核心靶点《基层血脂管理适宜技术与质量控制中国专家建议（2025年）》明确指出，LDL-C是降低ASCVD风险的首要降脂干预靶点，聚焦LDL-C管理、使之长期维持于目标值以下是血脂管理的核心内容。这一原则在中美欧三大权威指南（中国2023、美国AHA/ACC/AACE2024-2025、欧洲ESC/EAS2025）中形成了高度共识——LDL-C是血脂管理的第一靶点，他汀为基石，联合用药是趋势，早筛查、早干预、长期达标是降低心脑血管事件的关键。为什么LDL-C是首要靶点？因为动脉粥样硬化的发生和发展，核心驱动力就是LDL-C在血管壁的沉积和氧化修饰。大量随机对照试验的证据表明：无论LDL-C基线水平如何，降低LDL-C都能预防心血管病。对于极高危患者，即使LDL-C低于平均水平，进一步降低LDL-C仍能持续带来获益。血脂异常的治疗需要始终围绕风险分层来推进。第一步，根据患者已经确诊的心血管疾病、合并的危险因素（如糖尿病、高血压、慢性肾脏病、吸烟、肥胖等）明确其属于低危、中危、高危还是极高危人群；第二步，根据这一风险分层，对照中国指南推荐的LDL-C目标值设定个体化的降脂目标；第三步，基于安全耐受性与目标值之间的差距，合理选择起始降脂药物和联合方案，在治疗达标后长期维持血脂管理。二、不同风险分层的LDL-C目标值中国2023版血脂管理指南、2025版泛血管疾病患者血脂管理共识以及基层血脂管理专家建议在目标值体系上保持了高度一致：风险分层LDL-C目标值说明极高危（已确诊ASCVD）<1.4mmol/L，且较基线降幅≥50%已发生过心梗、脑梗等心血管事件的患者高危<1.8mmol/L，且较基线降幅≥50%糖尿病、高血压+≥2个危险因素、严重CKD3-4期等中危<2.6mmol/L—低危<3.4mmol/L—在极高危人群中，欧洲ESC/EAS2025指南层面走得更远。2025年ESC/EAS血脂异常管理指南首次提出了“极端风险”人群的概念——对于1年内再次发生心肌梗死或卒中、或多血管病变的患者，推荐将LDL-C控制在<1.0mmol/L；对于2年内发生第二次血管事件者，甚至可考虑<1.0mmol/L的更低目标。但中国指南考虑到人群特点、药物可及性和基层推广等现实因素，目前仍维持1.4mmol/L作为极高危人群的核心目标，同时保留了“降幅≥50%”的双达标要求，以解决基线LDL-C水平差异较大时的达标问题。关于极低LDL-C水平的安全性，现有证据表明，即使LDL-C降至<0.4mmol/L，也未发现肾上腺或性腺类固醇激素合成受损，对认知功能也无负面影响。基础研究显示，他汀治疗没有最低阈值——即便LDL-C降到很低水平，长期随访也未发现明显的激素异常或器官损伤。在临床实践中，多数情况下的调脂目标仍可通过常规药物联合治疗达成，极低目标主要适用于经过强化治疗后仍反复发生的极高危患者。三、降脂药物总览近年来降脂治疗领域经历了从单一他汀到联合治疗、从生物制剂到口服新药的演变。2025年ESC/EAS指南重点更新结合中国指南体系，目前临床可用的降胆固醇药物主要有以下几大类。（一）他汀类药物他汀类药物是降低LDL-C以降低ASCVD风险的基石，其作用机制是抑制羟甲基戊二酰辅酶A还原酶，减少胆固醇在肝脏的合成，同时上调低密度脂蛋白受体的表达，加速血液中LDL-C的清除。《基层血脂管理适宜技术与质量控制中国专家建议（2025年）》推荐将中等强度（LDL-C降幅25%~50%）的他汀类药物作为中国人群降低LDL-C的首选方案，临床常用中等强度他汀包括阿托伐他汀10-20mg、瑞舒伐他汀5-10mg、匹伐他汀2-4mg、辛伐他汀20-40mg等。选择中等强度作为中国人群的首选方案，一方面是因为亚洲人群对他汀类药物的敏感性较高；另一方面，中等强度已能满足大部分患者的降脂需求，且安全性更好、长期用药更可持续。对于ASCVD高风险人群，指南从不建议立即启动高强度他汀的策略——而是通过早期联合用药，在低强度的他汀基础上快速实现强化降脂，这对中国基层推广具有更高的普适性。他汀类药物总体安全性良好，主要不良反应包括肝功能异常、肌肉损伤和血糖升高等。定期监测肝功能和肌酸激酶是必要的，严重肌肉症状在真实世界中相对少见，一旦发生应评估是否真实不耐受。值得注意的是，如果使用至少两种他汀类药物且以最低剂量仍不耐受，可换用其他降低LDL-C的药物。（二）胆固醇吸收抑制剂依折麦布和海博麦布是这一类的代表药物。在他汀类药物的基础上加用胆固醇吸收抑制剂可使LDL-C水平进一步降低15%~20%。二者机制互补——他汀抑制胆固醇合成，胆固醇吸收抑制剂减少肠道吸收——且安全性较好，是最为常用的联合治疗方案之一。临床适用场景：①中等强度他汀治疗6周后LDL-C仍未达标，应立即启动联合依折麦布或海博麦布而非升高他汀强度；②已经发生ASCVD的极高危患者，即使LDL-C处于正常范围，也可考虑加用胆固醇吸收抑制剂以进一步降低残余风险。③联合用药还可减少他汀类药物的剂量依赖，避免因他汀过量带来的潜在的肌伤、肝酶升高等不良反应，尤其适用于早期需要强化降脂的ACS患者。（三）PCSK9抑制剂PCSK9抑制剂代表了近年来降脂领域的重要进展，主要通过抑制PCSK9蛋白的活性，增加肝细胞表面低密度脂蛋白受体的数量，从而显著降低LDL-C水平。目前该类药物主要分为两大类：其一是PCSK9单抗，包括依洛尤单抗、阿利西尤单抗、托莱西单抗、瑞卡西单抗、昂戈瑞西单抗和伊努西单抗等。在他汀类药物加或不加依折麦布的基础上，PCSK9单抗可进一步降低LDL-C水平50%~70%

。其二是小干扰RNA（siRNA）药物英克司兰，作用更持久——皮下注射一次，疗效可持续6个月，在亚洲人群中LDL-C平均降幅可达61%

，且注射频率极低，可大幅提高患者的长期依从性。2025年ESC指南更是将英克司兰提升至与PCSK9单抗并列的一线强化降脂选择。适用人群主要在三种情况：①中等强度他汀联合依折麦布后LDL-C仍不达标者；②基线LDL-C水平较高的超高危患者（未用他汀者LDL-C≥4.9mmol/L，或已用他汀者LDL-C≥2.6mmol/L）可直接启动他汀联合PCSK9抑制剂，以保证早期快速达标；③对部分因药物不耐受或严重不良反应无法完成他汀降脂的患者，也可考虑使用PCSK9抑制剂。（四）贝派地酸（Bempedoicacid）贝派地酸是ATP柠檬酸裂解酶抑制剂，作用于他汀类药物的上游靶点，仅在肝脏激活，不进入肌肉细胞，因此几乎不会引起肌肉疼痛。2025年ESC指南重点更新已将贝派地酸纳入正式推荐，用于不能耐受他汀治疗的患者。该药单药治疗可降低LDL-C水平约23%

，在他汀基础上加用可降低约18%

，与依折麦布组成固定剂量复方制剂时降幅达38%

。需关注的不良反应是他汀不耐受但明确有心梗史或高ASCVD风险患者应用时高尿酸血症。（五）天然调脂药血脂康的主要调脂成分为洛伐他汀及同系物，常规剂量可降低LDL-C水平25%-28%，并显著降低甘油三酯水平。脂必泰是红曲与中药（山楂、泽泻、白术）的复合制剂，具有降低胆固醇的作用。在中国指南