中国糖尿病酮症酸中毒诊治指南2025版

中国糖尿病酮症酸中毒诊治指南2025版一、定义与流行病学糖尿病酮症酸中毒（DKA）是由于胰岛素严重不足和/或升糖激素不适当升高，导致糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，以高血糖、高酮血症、酮尿、代谢性酸中毒为主要特征的糖尿病急性并发症，是内科常见急症之一。根据2020-2024年全国住院患者急性并发症登记数据，我国DKA占糖尿病住院患者的3.1%~4.8%，全年龄段DKA患者总体病死率为1.2%~2.5%，合并多器官功能衰竭者病死率可达15%以上；1型糖尿病（T1DM）患者DKA发生率为15%~20%，是T1DM首发表现的比例约为30%~40%，2型糖尿病（T2DM）患者发生DKA的比例逐年升高，占所有DKA病例的60%以上，主要与肥胖、胰岛素抵抗、长期应激等因素相关。二、诱因与发病机制（一）常见诱因1.感染：是我国DKA首位诱因，占所有诱因的40%~50%，以呼吸道、泌尿道、消化道感染最为常见，部分隐匿性感染（如牙周脓肿、肛周脓肿、结核）可无明显局部症状，需常规筛查。2.胰岛素治疗不规范：占DKA诱因的20%~30%，包括胰岛素中断、自行减量、泵治疗导管堵塞/电量耗尽、胰岛素过期失效等，T1DM患者中断胰岛素治疗后DKA发生风险升高10倍以上。3.急性应激状态：包括急性心肌梗死、脑卒中、急性胰腺炎、外伤、手术、妊娠分娩、精神刺激等，占诱因的15%~20%，应激状态下升糖激素（皮质醇、胰高糖素、肾上腺素、生长激素）分泌升高可达基础值的2~5倍，拮抗胰岛素作用诱发DKA。4.药物因素：糖皮质激素、利尿剂、胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂等可增加DKA发生风险。其中SGLT2抑制剂诱发DKA的发生率约为0.5‰~2‰，可表现为正常血糖性DKA（血糖<13.9mmol/L），需提高警惕。5.其他：暴饮暴食（高糖高脂饮食）、大量饮酒、过度节食、糖尿病未及时诊断等，约占10%，仍有约5%~10%的DKA无明确诱因。（二）发病机制胰岛素绝对或相对不足+升糖激素过度升高共同导致代谢紊乱：①糖代谢：肝糖输出增加、外周组织葡萄糖利用障碍，导致高血糖，血浆渗透压升高，渗透性利尿引发脱水、电解质丢失；②脂肪代谢：脂肪分解增强，游离脂肪酸大量生成，经肝脏β氧化生成酮体（乙酰乙酸、β羟丁酸、丙酮），酮体堆积超过外周组织利用能力，导致高酮血症，酸性酮体消耗碳酸氢根，引发阴离子间隙增高型代谢性酸中毒；③蛋白质代谢：蛋白质分解增强、合成减少，负氮平衡加重，进一步加重脱水与电解质紊乱；④病理生理：重度DKA可引发循环衰竭、中枢神经功能障碍，严重者出现昏迷、多器官功能衰竭。三、临床表现（一）早期表现DKA起病多在数小时至数天内，多数患者早期表现为原有糖尿病症状加重：烦渴多饮、多尿加重、乏力加重、体重快速下降；部分患者可出现食欲减退、恶心、轻度腹胀，症状不典型易被误认为胃肠道疾病。（二）进展期表现随着酮体堆积与酸中毒加重，出现消化道症状：恶心、呕吐、腹痛，腹痛可酷似急腹症，儿童患者腹痛发生率可达40%以上，与酸中毒导致腹腔神经丛刺激、肠麻痹有关；呼吸系统表现：酸中毒引发呼吸加深加快，即Kussmaul呼吸，呼出气可带有烂苹果味（丙酮气味），重度酸中毒可抑制呼吸中枢，出现呼吸浅慢；神经系统表现：头晕、头痛、反应迟钝、嗜睡，部分患者出现烦躁不安；脱水表现：皮肤黏膜干燥、弹性下降、眼球凹陷、心率增快、脉压减小。（三）重度DKA表现脱水超过体重10%时可出现循环衰竭，表现为低血压、少尿、四肢厥冷、发绀，严重者出现休克；中枢神经系统功能障碍，表现为不同程度意识障碍、昏迷，部分患者可因脑水肿出现喷射性呕吐、视乳头水肿；合并多器官功能损伤时，可出现急性肾损伤、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、心律失常、心功能不全等。四、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准我国2025版DKA诊断标准根据病情严重程度分层：指标轻度DKA中度DKA重度DKA血糖（mmol/L）≥13.9≥13.9≥13.9（正常血糖DKA<13.9）血酮（mmol/L）≥1.0，<3.0≥3.0≥3.0动脉血pH7.2~7.37.0~<7.2<7.0血清HCO₃⁻（mmol/L）15~1810~<15<10阴离子间隙（mmol/L）>10>12>16意识状态清醒嗜睡/意识模糊昏迷/重度意识障碍对所有疑诊DKA的患者，需完善以下检查明确诊断：①即刻指标：毛细血管血糖、血酮体；②静脉生化：静脉血糖、电解质、肝肾功能、血气分析、血清淀粉酶、脂肪酶；③尿常规：尿糖、尿酮体；④诱因筛查：血常规、C反应蛋白、胸部X线/CT、尿常规、尿培养，必要时行心电图、心肌损伤标志物、腹部CT检查；⑤并发症评估：血乳酸、凝血功能、BNP、心肌酶。（二）鉴别诊断1.高渗高血糖综合征（HHS）：多见于老年T2DM患者，以严重高血糖（≥33.3mmol/L）、高渗透压（有效血浆渗透压≥320mOsm/kg·H₂O）、脱水为核心，无明显酮症酸中毒，血pH多>7.3，HCO₃⁻>18mmol/L，血酮多<3.0mmol/L，意识障碍更常见。部分患者可同时合并DKA与HHS，占DKA病例的5%~10%，需同时满足两者诊断标准。2.乳酸酸中毒：多有服用双胍类药物（尤其是苯乙双胍）、休克、肝肾功能不全病史，血乳酸≥5mmol/L，阴离子间隙升高，血酮多正常或轻度升高，血糖多正常或轻度升高。3.饥饿性酮症：因长期饥饿、过度节食导致脂肪分解产生酮体，无高血糖，血糖多正常或轻度降低，血酮升高但多<3.0mmol/L，酸中毒程度轻，补充葡萄糖后可快速缓解。4.急腹症：DKA可出现腹痛、淀粉酶升高，需与急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎鉴别，DKA患者血糖升高、酮症阳性，淀粉酶多为轻度升高，腹部影像学无器质性病变，纠正DKA后腹痛快速缓解；急性胰腺炎患者淀粉酶升高超过3倍正常值，腹部CT可见胰腺水肿坏死。5.脑血管意外：以意识障碍为首发表现的DKA，需与脑出血、脑梗死鉴别，脑血管意外多有神经系统定位体征，血糖可应激性升高但无明显酮症酸中毒，头颅影像学可明确诊断。五、治疗DKA治疗原则：尽快纠正水、电解质失衡，纠正酸中毒，补充胰岛素降低血糖，去除诱因，防治并发症，降低病死率。治疗需收入有监护条件的病房，重度DKA需收入ICU治疗。（一）补液治疗补液是DKA治疗的首要关键措施，可纠正脱水、降低血糖、清除酮体。补液原则：先快后慢、先晶体后胶体，个体化调整。1.补液总量：DKA失水量可达体重的10%左右，总补液量按体重（kg）×(8%~10%)计算，成年DKA患者总补液量一般为4000~6000ml，重度脱水者可达6000~8000ml。2.补液种类与速度：①第一个小时：输入生理盐水1000~1500ml，快速补充循环容量，改善外周灌注；老年患者、合并心肾功能不全者，第一个小时输入500~1000ml，监测心率、尿量、中心静脉压调整速度；②接下来2~6小时：输入生理盐水1000~2000ml，每小时250~500ml；③第一个24小时：输入总补液量的60%~70%，剩余量在接下来24小时补充。3.葡萄糖溶液应用时机：当血糖下降至13.9mmol/L时，改为5%葡萄糖液或葡萄糖生理盐水，按每2~4g葡萄糖加入1U短效胰岛素或速效胰岛素类似物，维持血糖在7.8~11.1mmol/L之间，直至血酮降至正常、酸中毒纠正。4.特殊人群补液：合并低血压、休克的患者，快速输注晶体后血压仍不恢复，可输入胶体溶液（羟乙基淀粉、白蛋白）；儿童DKA补液速度避免过快，总补液量控制在4000~5000ml/m²体表面积，第一个24小时补液速度不超过1000ml/m²，降低脑水肿风险。（二）胰岛素治疗胰岛素治疗采用连续静脉输注小剂量胰岛素方案，是DKA治疗的标准方案，该方案可稳定降低血糖，抑制酮体生成，避免低血糖、低钾血症。1.剂量方案：首次负荷剂量：对于重度DKA，静脉推注短效胰岛素10~20U（或0.1U/kg体重）；对于轻中度DKA、老年患者、肾功能不全者，可省略负荷剂量，直接启动维持输注；维持剂量：按0.1U/(kg·h)持续静脉输注，儿童维持剂量为0.05~0.1U/(kg·h)。2.调整方案：每1~2小时监测血糖、血酮，目标为血糖以每小时3.9~6.1mmol/L的速度下降，血酮每小时下降≥0.5mmol/L；若第一个2小时血糖下降幅度<2.8mmol/L，且脱水已纠正，胰岛素剂量加倍；当血糖降至13.9mmol/L，改为葡萄糖+胰岛素方案，如上述补液方案调整。3.过渡治疗：当患者血酮<0.3mmol/L、动脉血pH>7.3、HCO₃⁻≥18mmol/L、可正常进食后，可过渡为皮下胰岛素治疗；过渡方法：停止静脉输注胰岛素前15~30分钟，皮下注射基础+餐时胰岛素，起始总剂量按0.4~0.6U/(kg·d)计算，新发T1DM按0.3~0.5U/(kg·d)起始，已有糖尿病患者恢复既往治疗方案并根据血糖调整；对于胰岛素泵治疗患者，可直接过渡为胰岛素泵持续皮下输注，避免胰岛素作用中断。（三）电解质紊乱纠正低钾血症是DKA最常见的电解质紊乱，治疗初期血钾可因脱水、酸中毒表现为正常或升高，随着补液、胰岛素治疗，血钾会快速下降，因此需预防性补钾。1.补钾时机：患者入院时血钾<5.5mmol/L、且尿量>40ml/h，即可开始补钾；入院时血钾<3.5mmol/L，优先补钾，待血钾升至3.5mmol/L后再启动胰岛素治疗，避免严重低钾诱发心律失常；尿量<30ml/h，暂缓补钾，待补液后尿量增加再补钾。2.补钾剂量：补钾速度控制在20~40mmol/h（相当于氯化钾1.5~3.0g），第一个24小时补钾总量为3~8g，维持血钾在4.0~5.0mmol/L之间；可经静脉联合口服补钾，增加补钾安全性，能进食者口服氯化钾缓释片1~2g/次，每日3次。3.特殊情况：合并肾功能不全、高钾血症的患者，待血钾降至5.5mmol/L以下再启动胰岛素治疗，监测尿量与血钾调整补钾量。（四）纠正酸中毒DKA的酸中毒经补液、胰岛素治疗后，酮体生成被抑制，酸中毒可自行纠正，不需要常规补碱，过度补碱可增加脑水肿、低钾血症风险。补碱指征：仅用于重度酸中毒，即动脉血pH<6.9时，才予补碱治疗；pH6.9~7.0之间可酌情补碱，pH≥7.0不推荐补碱。补碱方案：予等渗碳酸氢钠溶液（1.25%碳酸氢钠），pH<6.9给予5%碳酸氢钠100ml+注射用水200ml配成1.25%溶液静脉滴注，30分钟后复查血气，pH升至7.0以上停止补碱，避免补碱过量。（五）去除诱因治疗积极控制诱因是降低DKA复发风险的关键，合并感染患者尽早经验性使用广谱抗生素，根据药敏结果调整方案，覆盖常见致病菌；对于胰岛素治疗不规范者，加强糖尿病教育，指导正确胰岛素注射与泵护理；药物诱发DKA者，停用相关诱发药物，后续调整降糖方案。（六）并发症防治1.脑水肿：是DKA最严重的并发症，病死率可达40%以上，多见于儿童DKA，成人发生率约为0.5%~1%；危险因素包括补液过多过快、血糖下降过快、过度补碱、年龄<20岁、起病时血pH<7.1；临床表现：DKA治疗后酸中毒纠正、血糖下降，但患者意识障碍反而加重，出现头痛、喷射性呕吐、视乳头水肿、瞳孔改变；治疗：立即予甘露醇脱水降颅压，呋塞米利尿，过度通气，限制补液速度，必要时予糖皮质激素，避免使用低渗液体。2.急性肾损伤：多为肾前性肾损伤，由脱水导致，经补液后多数可恢复，若补液后尿量仍不恢复、肌酐进行性升高，可予肾脏替代治疗。3.低钾/高钾血症：规律监测血钾，调整补钾方案，高钾血症予胰岛素+葡萄糖、利尿剂、阳离子交换树脂治疗，严重者予透析治疗。4.急性胃扩张、吸入性肺炎：昏迷患者留置胃管减压，保持呼吸道通畅，预防误吸。5.血栓栓塞性疾病：DKA患者脱水、血液浓缩，血栓发生风险升高，对于高龄、卧床、合并心血管疾病患者，无出血禁忌可予低分子肝素预防性抗凝治疗。六、特殊人群DKA诊治（一）正常血糖DKA定义：符合DKA诊断，血糖<13.9mmol/L，发生率约占DKA的10%~15%，多见于SGLT2抑制剂治疗、妊娠、长期节食、部分终末期肾病糖尿病患者，因糖原储备不足，血糖升高不明显，易漏诊；诊断要点：使用SGLT2抑制剂患者出现恶心、呕吐、乏力，即使血糖正常也需检测血酮与血气；治疗原则与普通DKA一致，血糖低于13.9mmol/L时直接启动葡萄糖+胰岛素补液方案。（二）儿童与青少年DKA儿童DKA是儿科糖尿病急症，病死率约为0.15%~0.3%，脑水肿风险远高于成人；特点：约70%以DKA为T1DM首发表现，易合并脑水肿；治疗要点：总补液量不超过4000ml/m²·d，第一个小时补液10ml/kg，避免补液速度超过20ml/kg·h，胰岛素起始剂量0.05~0.1U/(kg·h)，避免大剂量胰岛素，密切监测意识与血糖变化，及早识别脑水肿。（三）妊娠合并DKA妊娠期间胰岛素拮抗激素升高，DKA发生风险升高，多发生在妊娠中晚期，可危及胎儿生命，胎儿病死率可达10%~35%；特点：血糖升高不明显，易发生正常血糖DKA；治疗要点：尽快补液、胰岛素降糖，维持血糖在5.6~8.3mmol/L，密切监测胎儿情况，纠正电解质紊乱，