转甲状腺素蛋白淀粉样变性多学科协作筛查与诊断路径专家共识总结2026

转甲状腺素蛋白淀粉样变性多学科协作筛查与诊断路径专家共识总结2026转甲状腺素蛋白淀粉样变性（ATTR）是一类会累及心脏、周围神经等多器官的进展性疾病，疾病进展可危及生命。国内临床对本病认知有限，漏诊、误诊情况多见。本共识由多学科专家结合国内临床实际与现有循证证据撰写，重点规范ATTR的筛查、识别与诊断流程，助力临床实现早诊早治，改善患者生存质量。一、疾病分型与流行病学ATTR依据TTR基因是否存在致病突变分为两类，遗传型（ATTRv）为常染色体显性遗传，野生型（ATTRwt）无基因突变。遗传型ATTR（ATTRv）：全球报道约5万例，已发现130余种致病突变。国内患者最常见突变是Val30Met，其次为Ala97Ser。不同突变亚型生存预后差异明显，未经治疗，心肌病亚型与周围神经病亚型患者中位生存期各不相同。野生型ATTR（ATTRwt）：全球报道2030万例，好发于75岁以上老年男性。多项国外数据提示，老年人群、射血分数保留心衰合并左室增厚群体中该病并不少见，我国暂无准确流行病学数据，临床确诊病例偏少。未接受干预的ATTRwt患者中位生存期仅3.64.8年。二、临床表现特点ATTR属于全身性疾病，不同器官受累会出现多样化、缺乏特异性的表现。心脏：心力衰竭、主动脉瓣狭窄、各类心律失常，严重时出现晕厥、心源性猝死；周围神经：体位性低血压、排尿及性功能异常等自主神经损害，同时可伴随肢体麻木疼痛、肌力下降；其他系统：可出现脑出血、脑梗死；腹泻便秘交替、不明原因体重下降；双侧腕管综合征、肱二头肌肌腱断裂；蛋白尿、肾功能损伤；玻璃体混浊、瞳孔异常等眼部改变。临床接诊遇到多系统同时受累的患者，需要将ATTR纳入鉴别诊断范围。三、辅助检查手段遵循“先无创、后有创”的检查原则，综合实验室、影像、病理、基因检测完成评估。生物标志物：BNP/NTproBNP与心衰严重程度不匹配的升高；高敏肌钙蛋白T持续低水平升高；同时需要排查单克隆免疫球蛋白，排除轻链型淀粉样变。多模态影像心电图：可出现肢体导联低电压和超声左室肥厚不匹配、假性心梗Q波、R波递增不良、传导阻滞、房颤；超声心动图：左室壁增厚≥12mm，舒张功能受损，斑点追踪可见左室整体纵向应变下降，特征性“心尖保留（草莓征）”，还可观察心肌颗粒样闪光、双房扩大、心包积液；心脏磁共振：弥漫心内膜下/透壁延迟强化，心肌固有T1升高，细胞外容积ECV＞40%；⁹⁹锝mPYP核素骨显像：心肌摄取23级对ATTRCM有重要诊断价值，可做视觉分级也可采用H/CL比值半定量判读。神经电生理：用于神经受累患者，提示轴索型感觉运动周围神经病，自主神经功能损伤。组织活检：皮下脂肪、唾液腺、心肌等组织，刚果红染色偏振光下见苹果绿双折射，再通过免疫组化或者质谱确认淀粉样蛋白为TTR。基因检测：明确是否存在TTR致病突变，区分野生型和遗传型病例。四、诊断标准1.转甲状腺素蛋白心脏淀粉样变性（ATTRCM）无创确诊：核素骨显像心肌摄取2或3级，血液检查排除单克隆蛋白，同时超声或心脏磁共振存在心脏淀粉样变典型征象，即可直接确诊。无法完成核素显像时，依靠组织活检：刚果红染色阳性，证实淀粉样纤维前体为TTR，同时影像具备心脏受累特征完成诊断。2.遗传型ATTR多发性神经病（ATTRvPN）基因检出TTR致病突变，合并无法用其他病因解释的进行性周围神经或自主神经病变，可确立诊断。基因检测不能明确时，依靠组织病理活检证实TTR淀粉样沉积进行确诊。五、高危人群识别与警示征1.高危临床情景，遇到以下情况需要启动ATTR筛查1）存在ATTR相关家族史，家族中有不明原因心衰、猝死、多发神经病的患者；2）TTR致病突变无症状携带者；3）不明原因心力衰竭，尤其射血分数保留的心衰；4）不明原因左心室肥厚；5）≥65岁，低流速低压差主动脉瓣狭窄或重度主动脉瓣狭窄；6）不明原因慢性进展性周围神经病；7）快速进展的多发神经病，对免疫治疗无应答。2.警示征评估以心脏表现起病：排除高血压等病因，左室壁厚度≥12 mm，同时存在至少1条ATTRCM警示征，就要高度怀疑本病。警示征涵盖低血压、腕管综合征、肱二头肌腱断裂、肌钙蛋白持续升高、心电图特征改变、超声“心尖保留”、磁共振异常延迟强化等。以神经症状起病：已经排除糖尿病、酒精、维生素B12缺乏等常见病因的慢性进展性周围神经病，合并任意一条ATTRvPN警示征，需怀疑遗传型ATTR。警示征包含体位性低血压、胃肠功能紊乱、双侧腕管综合征、眼部特征改变、同时合并心脏异常等多系统线索。六、筛查诊断路径与管理建议患者可因不同器官损害就诊于心内科、神经内科等各个科室。接诊医师先识别高危情景，再评估警示征筛选疑似病例；疑似病例按照无创到有创顺序完善检查；确诊之后，必须完成分型以及全身多器官受累评估。针对遗传型患者，需要开展遗传咨询，给家系成员提供基因检测、生育相关指导；无症状突变携带者，需要在预估发病年龄前510年开启定期随访，每12年评估心脏、神经等器官基线状态。共识提倡组建ATTR多学科团队，涵盖心内科、神经内科、超