医院感染管理制度（新）

医院感染管理制度（新）医院感染管理实行三级组织责任体系，覆盖全院所有诊疗区域、诊疗环节及后勤保障场景，所有在岗人员均为感染防控第一责任人，需严格落实各项感染防控要求，确保医院感染发病率控制在国家规定标准以内。院级层面设立医院感染管理委员会，由院长任主任委员，分管医疗、护理、后勤工作的副院长任副主任委员，成员涵盖医务科、护理部、医院感染管理科、检验科、药学部、设备科、后勤保障科、手术室、消毒供应中心、重症医学科、新生儿科、血液透析室等重点部门负责人及临床一线医师、护士代表，委员会每季度召开1次专题工作会议，遇重大感染风险事件或特殊工作需求时随时召开，主要职责包括审定全院感染防控中长期规划、年度工作计划及配套制度规范，协调解决感染防控工作中的跨部门资源调配与流程衔接问题，审批感染防控经费预算及防护物资、消毒灭菌设备配置方案，对重大感染暴发事件的处置方案进行最终决策，定期听取医院感染管理科工作汇报，督导全院感染防控工作落实情况。医院感染管理科为全院感染防控工作的专职执行部门，人员配置需符合国家相关标准要求，每200-250张实际开放床位配备1名专职感控人员，且专职人员总数不少于3名，需具备临床、护理、检验、公共卫生等相关专业背景，其中至少1人具备中级以上专业技术职称，主要职责包括拟定全院感染防控工作制度、操作规范及考核标准并组织实施，开展全院感染发病率、重点部门感染率、多重耐药菌感染率、消毒灭菌合格率等核心指标的日常监测，定期汇总分析监测数据，形成监测报告反馈至临床科室及医院感染管理委员会，对临床科室消毒灭菌、手卫生、无菌操作、医疗废物处置等工作开展日常督导检查，对发现的问题下达整改通知书并跟踪整改效果，参与医院新建、改建、扩建项目及诊疗流程调整的感染防控风险评估与验收工作，组织开展全院感染防控知识培训及应急演练，指导临床科室开展感染暴发的初步排查与处置，为临床科室提供感染防控技术咨询与会诊指导，配合药学部、检验科开展抗菌药物合理使用及细菌耐药性监测工作。临床科室设立感染管理小组，由科室主任任组长，护士长任副组长，配备1-2名兼职感染监控医师及1-2名兼职感染监控护士，小组成员需经过院级感染防控知识培训并考核合格，小组每月召开1次感染防控工作例会，主要职责包括落实医院感染管理科下达的各项防控任务，结合科室实际制定本科室感染防控工作细则及自查方案，组织本科室人员学习感染防控相关制度、规范及操作流程，开展本科室感染病例的主动监测与上报，督促管床医师及时上报感染病例并送检病原学标本，对本科室消毒灭菌、手卫生、无菌操作、隔离措施落实等情况进行日常自查，建立自查台账，对发现的问题及时整改，配合医院感染管理科开展感染暴发调查及处置工作，收集本科室人员对感染防控工作的意见建议并及时反馈至医院感染管理科。重点部门感染防控实行分类管理，各部门需结合自身诊疗特点制定针对性的防控细则，严格落实分区管理、流程管控、人员防护等要求。手术室需严格划分限制区、半限制区、非限制区，区域标识清晰醒目，不同区域人员着装需符合对应防护要求，限制区仅限手术医师、麻醉医师、手术室护士及经审批的进修、参观人员进入，进入人员需更换专用手术衣、手术帽、医用外科口罩、无菌鞋套，严格执行外科手消毒规范，手消毒效果需符合国家标准要求，手术器械需做到一人一用一灭菌，连台手术之间需对手术台、器械台、地面、高频接触物体表面进行终末消毒，通风换气时间不少于10分钟，感染性疾病患者手术需安排在专用感染手术间进行，术后产生的医疗废物按感染性废物双层封装并标注“感染手术”标识，手术患者需在术前完成乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等感染性疾病筛查，对筛查阳性的患者需提前制定防护方案，落实相关防控措施。消毒供应中心需严格划分去污区、检查包装及灭菌区、无菌物品存放区，区域之间设置实体屏障，人流、物流流向清晰，洁污路线无交叉，去污区工作人员需穿戴防水围裙、橡胶手套、护目镜、口罩等防护用品，严格按照回收、分类、清洗、消毒、干燥的流程处理复用医疗器械，清洗后的器械需经目测及带光源放大镜检查，确保器械表面、关节、齿牙处无污渍、锈迹及残留物质，检查合格后方可进入包装环节，灭菌物品包装外需标注灭菌日期、失效日期、灭菌器编号、批次号、包装者等信息，灭菌过程需进行物理监测、化学监测及生物监测，其中压力蒸汽灭菌生物监测每周至少开展1次，环氧乙烷灭菌、低温等离子灭菌每批次开展生物监测，监测不合格的灭菌批次物品严禁发放使用，无菌物品存放区需保持环境清洁，温度控制在24℃以下，相对湿度控制在70%以下，无菌物品按失效日期先后顺序摆放，发放时遵循“先进先出、近效期先出”原则，严禁发放过期无菌物品。重症医学科需严格执行探视管理制度，探视人员需凭探视证进入，进入前需更换探视服、佩戴医用外科口罩、鞋套，接触患者前后需严格执行手卫生，患有呼吸道感染、皮肤感染等感染性疾病的人员不得进入病区探视，患者安置需按感染风险分区，感染患者与非感染患者分室安置，多重耐药菌感染、特殊病原体感染患者需采取单间隔离措施，床头悬挂醒目的隔离标识，所有侵入性操作均需严格执行无菌操作规范，呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等重点部位感染需落实集束化防控措施，每日评估各类导管留置必要性，尽早拔除不必要的导管，病房环境需每日进行清洁消毒，高频接触表面如床栏、呼叫按钮、监护仪按钮、输液泵按钮等每4小时消毒1次，患者转出、出院或死亡后需对病房进行彻底终末消毒，必要时进行采样检测合格后方可收治新患者。新生儿科需实行全封闭式无陪护管理，工作人员进入病区需更换专用工作服、工作鞋，佩戴帽子、医用外科口罩，严格执行手卫生规范，手部未执行手卫生严禁接触新生儿，患有皮肤感染、呼吸道感染、胃肠道感染等感染性疾病的工作人员需暂停接触新生儿，待痊愈后方可返岗，新生儿按胎龄、体重、感染风险分区安置，感染患儿需安置在独立隔离病房，由专人护理，所用物品专人专用，奶瓶、奶嘴需一人一用一高压灭菌，暖箱每日清洁消毒，湿化水每日更换灭菌注射用水，患儿出院后暖箱需进行彻底终末消毒，采样检测合格后方可再次使用，病区空气每日通风不少于3次，每次不少于30分钟，每月进行空气培养及物体表面、手卫生效果监测，监测结果需符合国家标准要求。血液透析室需严格划分清洁区、半清洁区、污染区，不同区域标识清晰，不得交叉混用，透析患者需在首次透析前完成乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等感染性疾病筛查，之后每6个月复查1次，阳性患者需安排在专用透析区进行透析，使用专用透析机及护理人员，透析器及管路一人一用一废弃，严禁复用，透析用水及透析液需每月进行细菌培养，每3个月进行内毒素检测，细菌菌落数≤200cfu/ml、内毒素≤0.25EU/ml方可使用，工作人员操作时需佩戴手套、医用外科口罩，必要时穿戴防护面屏，每次透析结束后需对透析机表面、操作台、地面进行彻底清洁消毒，每日透析结束后对整个透析区域进行终末消毒。内镜中心需严格划分清洗消毒区、检查诊疗区、无菌物品储存区，不同类型内镜的清洗消毒设备分开配置，严禁混用，内镜及附件需做到一人一用一消毒或灭菌，使用后立即进行侧漏、初洗、酶洗、漂洗、消毒、终末漂洗、干燥处理，消毒后的内镜需悬挂储存在专用储存柜内，储存柜每周清洁消毒1次，每月对消毒后的内镜进行生物学监测，合格率需达到100%，工作人员操作时需穿戴防水围裙、橡胶手套、医用外科口罩、护目镜，防止消毒剂刺激及职业暴露发生。发热门诊需独立设置，远离普通门诊、住院病区及人员密集区域，设置专用出入口及患者专用通道，严格划分清洁区、潜在污染区、污染区，三区之间设置缓冲间及二次更衣区，标识清晰醒目，工作人员进入发热门诊需按二级防护要求穿戴医用防护口罩、防护服、护目镜或防护面屏、手套、鞋套等防护用品，发热患者需全程佩戴医用外科口罩，按引导流程就诊，所有发热患者需进行新冠病毒核酸检测及其他必要的感染性疾病筛查，疑似传染病患者需立即安置在隔离留观室，按规定流程上报属地卫生健康行政部门及疾病预防控制机构，发热门诊产生的所有医疗废物均按感染性医疗废物双层封装，标注“发热门诊”标识后由专人专车转运至医疗废物暂存点。重点环节感染防控需落实全流程管控要求，覆盖诊疗操作的各个节点。侵入性操作需严格掌握适应症，操作前评估患者感染风险，做好患者告知及术前准备，操作前严格执行手卫生，皮肤消毒范围符合操作要求，消毒后待干再进行操作，所用器械及物品需根据危险程度达到灭菌或高水平消毒要求，操作过程中严格执行无菌操作规范，尽量减少组织损伤，操作后做好伤口护理，定期观察伤口情况，及时发现感染迹象并送检病原学标本。手术部位感染防控需落实术前、术中、术后全链条措施，术前积极控制患者基础疾病，对糖尿病患者将血糖控制在合理范围，术前备皮采用剪毛或化学脱毛方式，避免使用刀片刮毛损伤皮肤，备皮时间尽量接近手术时间，需预防性使用抗菌药物的患者需在术前30分钟至1小时内输注，手术时间超过3小时或失血量超过1500ml的需术中追加1次抗菌药物，术中严格执行无菌操作，保持手术间门关闭，减少人员流动，维持手术间温湿度适宜，术后保持伤口敷料清洁干燥，定期更换敷料，观察伤口愈合情况，发现红肿、渗液等感染迹象及时处理。多重耐药菌感染防控需建立多部门协同工作机制，检验科发现多重耐药菌阳性结果后需第一时间通过医院信息系统推送至临床科室及医院感染管理科，同时在检验报告上标注“多重耐药菌”标识，临床科室接到报告后需立即对患者采取接触隔离措施，单间安置或同病种集中安置，床头悬挂接触隔离标识，医务人员接触患者前需戴手套，接触患者周围环境及物品后需更换手套并执行手卫生，可能接触患者血液、体液、分泌物时需加穿隔离衣，患者所用诊疗器械专人专用，不能专人专用的需在使用后进行严格消毒，患者转出、出院或死亡后需对病房进行彻底终末消毒，医院感染管理科需定期对多重耐药菌监测数据进行汇总分析，针对高发科室、高发菌株制定针对性防控措施，督促临床科室落实相关要求。抗菌药物合理使用需严格遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，落实分级管理制度，医师需根据患者感染部位、感染严重程度、病原菌种类及药敏试验结果合理选用抗菌药物，严格掌握预防性使用抗菌药物的适应症，避免无指征、超剂量、超疗程使用抗菌药物，检验科需定期公布全院及各科室病原菌分布及耐药情况，为临床合理用药提供依据，药学部需对临床抗菌药物使用情况进行处方点评及专项督导，对不合理使用情况进行通报并督促整改，医院感染管理科需配合开展抗菌药物使用强度与感染发病率、细菌耐药率相关性分析，共同推进抗菌药物合理使用，延缓细菌耐药性产生。消毒灭菌工作需严格遵循《消毒技术规范》要求，根据物品污染后导致感染的风险程度选择合适的消毒灭菌方法，高度危险性物品如手术器械、穿刺针、腹腔镜等需采用灭菌方法处理，中度危险性物品如胃镜、喉镜、呼吸机管道等需采用高水平消毒方法处理，低度危险性物品如病床、床头柜、血压计等可采用中水平或低水平消毒方法处理，消毒灭菌剂的使用需严格按照说明书要求配置，定期检测浓度，确保消毒灭菌效果，含氯消毒剂需现配现用，使用时间不超过24小时，医院需定期对消毒灭菌效果进行监测，包括空气消毒效果、物体表面消毒效果、手卫生效果、消毒器械效果、灭菌物品效果等，监测频率符合国家规范要求，监测结果不合格的需立即查找原因，落实整改措施，整改合格后方可继续使用。环境清洁消毒实行网格化管理，明确各区域清洁消毒责任人，制定标准化清洁消毒流程及频次要求，普通病房每日清洁消毒不少于2次，重点部门增加清洁消毒频次，高频接触表面如门把手、床栏、呼叫按钮、电梯按钮、护士站台面等需增加消毒频次，清洁工具需按区域分开使用，标注清晰的使用区域标识，使用后清洗消毒，悬挂晾干，避免交叉污染，发生感染暴发时需增加清洁消毒频次及消毒剂浓度，必要时进行终末消毒后的采样检测，确保消毒效果。手卫生管理作为感染防控的核心措施，需纳入日常管理及考核内容，所有医务人员及相关工作人员均需严格执行《医务人员手卫生规范》，准确掌握手卫生的五个时刻，即接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液/体液后，手卫生方式包括洗手及卫生手消毒，手部有肉眼可见污染时需在流动水下用洗手液洗手，无肉眼可见污染时可使用速干手消毒剂进行卫生手消毒，医院需在各诊疗区域、病房门口、病床旁、治疗车、护士站等方便取用的位置配置充足的速干手消毒剂，卫生间配置洗手池、洗手液、干手纸及手卫生流程图，医院感染管理科需每季度对全院手卫生依从性进行监测，重点部门每月监测1次，监测结果纳入科室绩效考核，定期开展手卫生知识培训及宣传活动，提高全员手卫生意识及依从性。医疗废物管理需严格按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》要求执行，临床科室需按感染性废物、损伤性废物、病理性废物、药物性废物、化学性废物分类收集，感染性废物用黄色专用包装袋收集，损伤性废物用符合标准的锐器盒收集，锐器盒需防刺穿、防渗漏，装满3/4时即封口，严禁超量装填，医疗废物产生科室需每日安排专人将分类好的医疗废物转运至医院暂存点，转运过程中需使用专用转运车，防止泄漏、遗撒，转运人员需做好个人防护，医疗废物暂存点需符合防鼠、防蚊蝇、防渗漏、通风、消毒等要求，安排专人管理，做好医疗废物交接登记，登记内容包括产生科室、废物类别、数量、交接时间、交接人员等，登记资料需保存3年以上，医疗废物需交由具备资质的处置单位进行处置，危险废物转移联单按规定保存不少于5年。职业暴露防护需落实标准预防要求，视所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，接触时需采取相应的防护措施，医院需为工作人员提供充足的、符合国家标准的防护用品，包括手套、口罩、护目镜、防护面屏、隔离衣、防护服等，确保工作人员按需取用，所有工作人员均需掌握职业暴露应急处置流程，发生职业暴露后需立即按规范进行局部处理，包括用流动水和肥皂液冲洗伤口、从近心端向远心端挤压伤口排出污血、用碘伏或酒精消毒伤口等，同时填写职业暴露登记表，上报医院感染管理科，医院感染管理科需对暴露情况进行风险评估，根据暴露源的感染情况及暴露程度决定是否采取预防性用药及随访检测措施，随访检测需按规定时间节点开展，确保及时发现感染情况并干预，定期组织职业暴露防护知识培训及应急演练，提高工作人员的防护意识及处置能力。感染监测与预警工作需实行信息化管理，依托医院信息系统建立感染监测预警平台，提高监测效率及准确性，医院感染监测包括全面综合性监测及目标性监测，全面综合性监测覆盖全院所有住院患者及门诊手术患者，监测内容包括感染发病率、感染部位分布、病原菌分布及耐药情况、抗菌药物使用情况等，目标性监测针对重症医学科、手术室、新生儿科等重点部门及呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染、手术部位感染等重点环节开展，医院感染管理科需安排专人负责监测工作，每日通过医院信息系统查看患者病历、检验结果、影像学检查等信息，及时发现感染病例，督促临床科室及时上报，每月对监测数据进行汇总分析，形成监测报告反馈至临床科室及医院感染管理委员会，建立感染暴发预警机制，当出现短时间内3例及以上同种同源感染病例时，需立即启动预警，组织开展调查处置，医院感染管理科需定期对监测数据进行趋势分析，识别潜在的感染风险，提前采取防控措施，降低感染暴发风险。医院感染暴发应急处置需严格执行《医院感染暴发报告及处置管理规范》要求，制定完善的医院感染暴发应急预案，明确感染暴发的定义、报告流程、处置措施及各部门职责，发生疑似医院感染暴发时，临床科室需立即上报医院感染管理科，医院感染管理科需在12小时内组织开展流行病学调查，核实诊断，确定暴发的范围、规模及病原菌，同时采取针对性的防控措施，包括隔离患者、加强消毒、医务人员防护培训、减少不必要的侵入性操作、规范抗菌药物使用等，当发生3例以上医院感染暴发或5例以上疑似医院感染暴发时，需按规定向属地卫生健康行政部门及疾病预防控制机构报告，发生特殊病原体或新发病原体感染暴发时，需立