甘油三酯高降脂药的选择总结2026

甘油三酯高降脂药的选择总结2026高甘油三酯血症（HTG）在临床非常常见。它不仅是动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD）也是急性胰腺炎的危险因素之一，有部分HTG患者分不清哪些药物可以降甘油三酯？何时启用降甘油三酯药物？大艺医生和大家分享降甘油三酯药物治疗及治疗流程。1、TG代谢的特点

甘油三酯（TG）是体内能量储存的主要方式，在组织中通过分解代谢为细胞提供能量，主要来源于肠道吸收（外源性）和肝脏合成（内源性）。外源性和内源性TG分别以乳糜微粒（CM）和极低密度脂蛋白（VLDL）为载体进入血液循环，经过脂蛋白脂肪酶（LPL）脂解后向肌肉组织提供血清游离脂肪酸（FFA），后者被细胞摄取在线粒体中经过β氧化和三羧酸循环分解，生成大量三磷酸腺苷（ATP）不仅是能量的来源，也是一组孤儿G蛋白偶联受体的配体，参与机体代谢、免疫调控和肽类激素分泌。CM和VLDL及其经代谢后的残粒称为富含TG脂蛋白（TRL），肝脏对TRL残粒的清除主要通过LDL受体和LDL受体相关蛋白而进行。表1高甘油三酯血症病因分类

表

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TG水平分层2、控制高甘油三酯血症的方法1.运动和减重

推荐每周至少进行150min中等强度运动或75min高强度运动。营养管理主要原则是控制总热量摄入。1、碳水化合物：多摄入富含膳食纤维、低血糖生成指数的食物，少摄入精制碳水化合物及添加糖的食物。2、脂肪：尽量以单不饱和脂肪酸或多不饱和脂肪酸代替饱和脂肪酸，避免摄入反式脂肪酸。有胰腺炎风险的重度HTG患者需更严格控制脂肪摄入。3、蛋白质：增加蛋白质摄入。高蛋白饮食定义为：蛋白质供能比25%、脂肪供能比30%、碳水化合物供能比45%。4、其他饮食推荐：增加新鲜蔬菜和水果的摄入，推荐每日摄入300～500g蔬菜、200～350g水果，需限制碳水化合物摄入的患者应避免摄入糖分较高的水果。多吃豆类及豆制品；建议每周摄入鱼类至少两次或300～500g；限制全脂类奶制品的摄入，尽量避免摄入添加糖的奶制品和饮料；5、TG<5.7mmol/L的患者应适当多摄入坚果，而TG>5.7mmol/L的患者应适当减少坚果的摄入。6、建议TG<5.7mmol/L的患者限制饮酒，酒精摄入量<30g/d;TG>5.7mmol/L的患者需完全戒酒。7、间歇性断食疗法也有助于减轻体重、降低TG。3.药物治疗

（1）贝特类药物

贝特类药物是过氧化物酶增殖物激活受体α（PPARα）激动剂，能显著增加LPL活性，同时减少ApocⅢ的合成,促进TG脂解及VLDL清除，贝特类药物可将TG降低25%～50%。

（2）ω-3脂肪酸

ω-3脂肪酸通过减少TG的合成与分泌、增加TG从VLDL颗粒中的清除来降低TG。ω-3脂肪酸主要包括二十碳五烯酸（EPA）、二十二碳六稀酸（DHA）和α-亚麻酸。根据不同的成分、剂量和纯度，ω-3脂肪酸分为处方级和非处方级两类，指南推荐处方级ω-3脂肪酸。

处方级ω-3脂肪酸包括三类：（1）单一成分EPA乙酯(IPE)，(2)ω-3脂肪酸乙酰，含EPA和DHA；（3）ω-3羧酸，包含EPA、DHA和二十二碳五烯酸（DPA）。ω-3脂肪酸能降低VLDL、TG和ApoB，其对TG的降低幅度为25%～30%。

处方级ω-3脂肪酸安全性及耐受性良好，偶有便秘。可显著降低慢性肾病（CKD）患者（包括透析及肾移植患者）的TG水平，同时延缓肾小球滤过率下降，降低尿蛋白。但研究也发现，处方级ω-3脂肪酸可使心房颤动、心房扑动发生风险增加。

（3）烟酸类药物

烟酸通过抑制肝脏二酰甘油酰基转移酶-2，减少VLDL合成，从而降低LDL-C和中间密度脂蛋白胆固醇，同时还可促进肝脏载脂蛋白A1（ApoA1）合成，升高HDL-C。烟酸对TG的降低幅度约为35%。

烟酸类药物的主要不良反应是颜面潮红、皮肤瘙痒、皮疹、肝脏损害、高尿酸血症、棘皮症和消化道不适等。另外，烟酸类药物因降低胰岛素敏感性，可能会增加代谢综合征、2型糖尿病发生风险。

（4）他汀类药物

他汀类药物通过抑制肝细胞3-羟基3-三甲基戊二酸单酰辅酶A还原酶活性，减少肝细胞内胆固醇合成，降低肝细胞内胆固醇含量，继而上调干细胞表面LDL受体，增强血浆LDL-C及其他致动脉粥样硬化的脂蛋白残粒的清除，在降低LDL-C的同时可降低TG。他汀类药物对TG的降低幅度均为15%～20%。TG正常时，他汀类药物对TG的降低作用不明显。若存在TG≥2.3，他汀的药物对TG的降幅有所增加。

（5）有降甘油三酯作用的非降脂药物

肝素能促进LPL释放，促进TG水解，从而降低TG水平，胰岛素也能增加LPL表达，加速CM和TG降解，可同时降低血糖和TG。在特殊疾病状态下的极重度HTG如妊娠、急性胰腺炎患者中肝素和静脉胰岛素可与降脂药物联用。4.血浆分离

血浆分离包括血浆置换（TPE）和脂蛋白分离（LA）。TPE或LA均可用于治疗严重的高脂血症，包括纯合子型家族性高胆固醇血症（HoFH）、杂合子型家族性高胆固醇血症(HeFH)、高lp(a)血症和极重度的HTG。3、结合国内外相关文献，指南推荐HTG管理流程

（1）TG<1.7mmol/L的患者，随访。

（2）1.7mmol/L≤TG<5.7mmol/L的患者，首先需排查继发性因素，若为2型糖尿病患者，需评估并优化血糖管理；其次，充分改变生活方式；第三，根据患者的ASCVD风险评估结果，低中风险患者短期（1～3个月）随访、复查评估，高风险患者需启动以他汀类药物为基础的降胆固醇治疗并首先考虑LDL-C达标，在此基础上若TG仍≥1.7mmol/L应考虑加用IPE，若TG仍≥2.3mmol/L可考虑加用贝特类药物。

（3）TG≥5.7mmol/L的患者，立即启用贝特类药物或处方级ω-3脂肪酸，同时排查继发性因素。治疗2～4周后，若TG<5.7mmol/L，则按1.7mmol/L≤TG<5.7mmol/L的流程处理；若TG仍≥5.7mmol/L，可联合贝特类药物和处方级ω-3脂肪酸治疗，可考虑加用烟酸类药物，必要时可考虑血浆分离治疗。4、特殊人群或情况的HTG处理1.

CKD

贝特类药物主要通过肾脏清除，易导致血肌酐升高，与他汀类药物联用后更会增加肾功能损害风险，不建议贝特类药物用于CKD3b～5期患者和透析患者，肾移植患者需警惕贝特类药物与免疫抑制剂联用的风险。在接受他汀类药物治疗后TG仍高的CKD患者，指南建议联用处方级ω-3脂肪酸。2.

急性胰腺炎

HTG相关急性胰腺炎患者应尽早加用贝特类药物和（或）处方级ω-3脂肪酸。其次，肝素能促进LPL释放，促进TG脂解，可与其他降脂药物联用来降低TG。另外，胰岛素也能增加LPL表达，加速CM和VLDL代谢，可同时降低血糖和TG。经充分药物治疗24～48h后，若TG≥11.3mmol/I或降幅未达50%，可考虑进行血浆分离治疗。

妊娠期可选用降TG药物有限，在充分改变生活方式的基础上，处方级ω-3脂肪酸能有效并相对安全的降低TG，是妊娠合并重度或极重度HTG的可选药物。其次，可考虑应用静脉胰岛素和肝素，必要时考虑进行血浆分离治疗。妊娠期有致畸形性禁忌使用降脂药物包括他汀类、依折麦布、烟酸类药物。4.青少年

青少年HTG，首先查找和纠正继发性因