医疗文书管理规范

培训宣贯医疗文书管理规范病历书写规范·归档管理·法律合规内容导览01价值认知病历的法律地位与质量意义02书写规范六大原则与记录时限要求03归档管理归档流程与借阅保管规则04法律红线违规后果与警示案例价值认知病历是医疗质量的晴雨表从法律文书到质量载体，认识病历的双重价值从法律文书到质量载体，认识病历的双重价值01病历的法律双重属性病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和病历是兼具医疗文书与法律证据双重属性的原始凭证医疗属性记录诊疗全过程的原始凭证支撑临床决策、病种统计、DRG分组与科研教学法律属性医疗纠纷处理、医保审核、责任认定的关键证据电子病历与纸质病历具有同等法律效力2026政策新动向2026年2月最新国家卫健委印发《2026年国家医疗质量安全改进目标》病案管理核心目标为

提高住院病案首页诊断及手术编码正确率2025年6月三部门联合发文，强化电子病历信息使用管理落实分级分类访问控制与

最小可用原则2024年1月国卫办医政函〔2024〕8号，加强医学证明文件类医疗文书管理严格落实

证章分离书写规范客观真实，及时完整掌握书写原则与时限，确保每一份病历经得起核查掌握书写原则与时限，确保每一份病历经得起核查02六大核心原则病历书写必须遵循

客观、真实、准确、及时、完整、规范

六大原则客观真实客观真实忠实反映实际病情与诊疗行为，严禁虚构、篡改、隐瞒准确规范准确规范精确记录关键信息，采用ICD-11标准编码术语及时完整及时完整规定时限内完成，覆盖诊疗全流程，不拖延、不漏记清晰整洁清晰整洁字迹工整可辨，修改留痕可追溯各类记录时限要求日常病程记录：病情稳定者至少

3天

一次，危重患者至少

每天

一次。抢救记录时限最紧，须在抢救结束后

6小时内

据实补记书写格式与修订铁律书写格式要求主诉一般不超过

20字，禁用“可能”“大概”等模糊表述。日期时间用阿拉伯数字24小时制，急诊抢救记录精确至分钟。诊断禁止简称，如“急性心肌梗死”不可写为“心梗”。修订铁律错字用

双线划去，保留原迹可辨，注明修改时间并签名。电子病历保留修改痕迹日志，显示修改人与时间。禁止刮、粘、涂等方法掩盖原始字迹。禁止通过技术手段掩盖原始记录。签名权限与隐私保护签名权限分级签名权限分级注册医务人员全名签署书写后须及时签署本人全名，电子签名经CA认证实习/试用人员病历须经注册医务人员审阅、修改并签名上级审查责任审查修改下级病历，严禁代签、冒签签名权限分级注册医务人员全名签署书写后须及时签署本人全名，电子签名经CA认证实习/试用人员病历须经注册医务人员审阅、修改并签名上级审查责任审查修改下级病历，严禁代签、冒签隐私保护底线最小可用原则严禁未经授权查阅、复制、传播病历信息分级访问权限按岗位职责设置访问权限与时限舆情应急封存诊疗相关舆情时，立即封存涉及人员信息隐私保护底线最小可用原则严禁未经授权查阅、复制、传播病历信息分级访问权限按岗位职责设置访问权限与时限舆情应急封存诊疗相关舆情时，立即封存涉及人员信息归档管理闭环管理，安全可溯从收集到保管，构建病历归档的全流程闭环从收集到保管，构建病历归档的全流程闭环03归档原则与流程归档四大原则归档六步流程住院病案须按规范顺序装订保存，首页在前、体温单与护理记录殿后。真实性确保资料真实客观，不得篡改、伪造及时性诊疗活动结束后及时归档规范性遵循统一规范，便于检索利用安全性防止信息泄露、丢失、损坏1收集资料整理病案原始材料→2整理排序按规定次序排列→3归档保存按编号入库→4建立索引编写检索目录→5保管防护防潮防虫防丢失→6定期检查维护核查清单与实物归档时限与借阅规则归档时限红线与封闭式借阅管理归档时限管理检查检验结果须在收到后24小时内

归入病历部分医院实行72小时归档制度以24/48/72小时归档率综合评价归档后病历原则上严禁修改确需修改须经医疗管理部门批准并完整留痕封闭式借阅管理病历实行封闭式管理，患者无权借阅及携带

本人病历借出病历3日内

必须归还未归档病历一律不得借出在病案室查阅每次不得超20份严禁涂改、拆散、带离院外归档与借阅时限结构24小时·检查检验结果归档红线时限收到后归入病历72小时·归档率评价综合评价24小时48/72小时3日·借出归还时限不得逾期借出后必须归还归档红线综合评价借阅归还法律红线守住底线，规范执业认清违规代价，让规范书写成为执业本能认清违规代价，让规范书写成为执业本能04法律法规体系医疗文书管理的法规图谱与追责依据基础规范《医疗机构病历管理规定（2013年版）》电子病历与纸质病历具有同等法律效力。追责依据《民法典》第1222条遗失、伪造、篡改病历资料，推定医疗机构有过错。基础规范《电子病历应用管理规范（试行）》规范电子病历全流程，要求具备操作追溯能力。追责依据《医疗纠纷预防和处理条例》第47条未按规定填写保管病历，处1万至5万元罚款。基础规范《病历书写基本规范》确立客观、真实、准确、及时、完整、规范的核心标准。追责依据《医疗事故处理条例》第58条情节严重可暂停执业6个月至1年，直至吊销执业证书。违规处罚代价透视典型违规案例罚款金额对比病历书写违规的罚款金额从万元起步，情节严重的还可能面临暂停执业或吊销证书。除罚款外，违规记录将计入不良执业记分，直接影响执业考核与职称晋升。三起典型案例罚款金额对比单位：万元典型违规案例罚款金额修改已签发CT报告单2.0万医师书写不规范且告知缺位1.5万村卫生室病历严重缺失1.0万警示案例与执业启示“每一份病历，都是法庭上无法撤回的证词。”01案例一篡改记录被推定过错急诊病历增写未证明合规，法院推定医院过错判决承担

80%

赔偿责任02案例二病历缺漏被立案查处某区2024年以来立案查处未按规定填写、保管病历投诉共

31件03案例三越权开证明被处罚初级医师违规开具

7天

休假证明医院被警告罚款并公示执业启示病历是法律证据，任何一处涂改、缺项