肾上腺嗜铬细胞瘤讲义

MEDICALCOURSE肾上腺嗜铬细胞瘤体内隐藏的血压炸弹医学教学课件医学教学课件定义与核心概念嗜铬细胞瘤（PHEO）是起源于肾上腺髓质嗜铬细胞的神经内分泌肿瘤，可合成命名由来与疾病范畴2项命名由来肿瘤细胞可被铬盐染色，故称"嗜铬细胞"与副神经节瘤关系WHO将嗜铬细胞瘤定义为肾上腺内副神经节瘤；肾上腺外嗜铬组织来源者统称为副神经节瘤，两者合称PPGL分泌特征与临床特征2项分泌物质肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺临床昵称体内"定时炸弹"——阵发性释放儿茶酚胺引发血压剧烈波动流行病学画像1.9例/百万人年全球年发病率嗜铬细胞瘤属罕见内分泌肿瘤，近年检出率随影像学普及显著提升。4%～5%占肾上腺偶发瘤比例，影像学普及推动检出率上升流行病学数据一览指标数据全球年发病率约1.9例/百万人年全球患病率约19.8例/百万高血压人群占比0.1%～0.6%儿童高血压人群约1.7%占肾上腺偶发瘤4%～5%临床特征发病高峰30～50岁男女发病率无显著差异偶然发现

约25%～40%为影像学偶然发现，无症状病例占比上升恶性率

肾上腺内约10%肾上腺外（副神经节瘤）恶性约30%儿茶酚胺风暴：病理生理肿瘤细胞过度分泌儿茶酚胺，是全部临床表现的病理基础分泌与受体激活2项分泌强度每克肿瘤组织每小时释放

0.5～2.0mg

儿茶酚胺，较正常肾上腺分泌量高出千倍以上受体激活肾上腺素、去甲肾上腺素持续激活α、β肾上腺素能受体α受体：血管收缩、血压升高β受体：心率加快、心肌收缩力增强代谢与形态改变2项代谢亢进促进肝糖原分解、脂肪分解，导致血糖升高、体重下降肿瘤形态多呈圆形或椭圆形，直径通常

3～5cm，红褐色，常伴出血或囊性变遗传学机制30%～40%PPGL为遗传性远高于传统认知的

10%胚系致病基因突变驱动肿瘤发生遗传性病例发病更早、更易双侧或多灶易感基因与相关综合征易感基因相关综合征特点RETMEN2A/2B常伴甲状腺髓样癌VHLVHL综合征可伴血管母细胞瘤、肾癌NF1神经纤维瘤病1型约1%患者并发PHEOSDHx家族性副神经节瘤恶性倾向更高基因检测与筛查建议遗传性病例发病更早、更易双侧或多灶建议年轻患者、多发者、家族史阳性者常规行基因检测阳性家系需对直系亲属进行cascade筛查典型三联征头痛、心悸、多汗三联征是嗜铬细胞瘤最经典的临床表现，同时出现时对PPGL诊断特异性超过

90%头痛三联征·其一发作性、剧烈搏动性，常伴恶心心悸三联征·其二自觉心跳剧烈有力，伴心动过速多汗三联征·其三大汗淋漓，以手掌、额头、腋下明显高血压分型50%持续性高血压40%阵发性高血压10%血压正常不典型与并发症部分患者症状不典型，易误诊漏诊，需提高警惕。隐匿表现无症状型20%～30%因体检偶然发现难治性高血压常规降压药效果差体位性低血压约

10%～40%，与血容量不足相关代谢异常血糖升高、体重下降、低钾血症严重并发症儿茶酚胺性心肌病左心室肥厚、心衰、心律失常高血压危象可致脑出血、急性心衰、肺水肿消化系统便秘、肠梗阻，甚至胃肠道出血诊断路径：先定性后定位诊断遵循

先证实激素分泌异常，再行影像学定位

的两步走原则。01实验室检查第一步：定性诊断首选：血浆游离甲氧基肾上腺素类物质，敏感性达

97%辅助：24小时尿甲氧基肾上腺素、去甲氧基肾上腺素或香草扁桃酸02影像学检查第二步：定位诊断首选：腹部CT平扫+增强，可显示

90%

以上肾上腺肿瘤补充：MRI、MIBG核素显像、PET-CT实验室检查要点生化检测是诊断基石，规范留样直接影响结果准确性。检测指标正常参考注意事项血浆游离MN<0.5nmol/L静息状态采血24h尿VMA≤35μmol/24h需规范留尿检测前

3天

停用三环类抗抑郁药、单胺氧化酶抑制剂避免摄入咖啡因饮料及含酪胺食物可乐定抑制试验用于鉴别假阳性，正常人群服药后儿茶酚胺下降

>50%

，PHEO患者无抑制反应激发试验有风险，现已少用影像学定位策略影像学检查用于肿瘤定位、分期及寻找异位或转移灶。检查方法优势适用场景CT平扫值

>10HU，增强动脉期强化值

>120HU首选定位MRIT2加权像"灯泡征"高信号，无辐射孕妇、儿童MIBG显像对异位或转移特异性达

85%多发、转移、异位灶PET-CT代谢显像，分期价值高恶性评估直径

>5cm

者恶性风险增加异位肿瘤需扩大扫描范围术前准备：降压扩容术前充分准备是手术安全的核心，直接决定术中循环稳定性。降压扩容策略α阻滞先行降压、β阻滞在后，同步晶体扩容，为术中循环稳定打好基础。药物准备3类α受体阻滞剂（酚苄明等）术前

2～4周

起用，目标坐位血压≤130/80mmHgβ受体阻滞剂必须在α阻滞后使用，严禁先用，以免诱发高血压危象备用药物硝普钠（降压）、去甲肾上腺素（升压）容量管理2项术前3天静脉输注晶体液每日

2000～3000ml目标红细胞压积下降

5%

以上中心静脉压维持

8～12cmH₂O手术治疗与术中管理手术切除是唯一根治性治疗手段，腹腔镜肾上腺切除术为金标准。以手术切除为核心，依托腹腔镜肾上腺切除术这一金标准术式，兼顾术中血流动力学安全。术式选择2项腹腔镜微创单发、体积较小的良性肿瘤首选开放手术肿瘤较大、位置复杂或疑似恶性术中管理关键4项全程监测有创动脉血压、中心静脉压监测切除前备硝普钠应对儿茶酚胺释放引发的高血压危象切除后快速补液或升压药应对血管扩张导致的低血压麻醉首选全麻，间歇性禁用氯胺酮等诱发儿茶酚胺释放的药物术后管理与长期随访肿瘤切除后多数患者血压可恢复正常，但随访不可松懈。随访不可松懈——术后监测与长期管理并重，警惕复发风险是全程重点短期监测（术后24～48小时）2项持续监测生命体征警惕低血压、低血糖、肾上腺危象复查血浆甲氧基肾上腺素确认激素水平下降长期随访4项每3～6个月

复查激素水平定期追踪内分泌状态每年1次影像学检查持续至少

10年约

10%

患者可能复发警惕新发高血压或心悸遗传性病例需对直系亲属进行基因筛查恶性与转移性治疗约10%～15%的PPGL为转移性，需多学科协作制定个体化方案。转移性PPGL15%非转移性

85%PPGL转移状态分布治疗手段3类放射性核素·¹³¹I-MIBG适用于无法手术切除的病灶化疗·CVD方案环磷酰胺+长春新碱+达卡巴嗪，敏感性有限靶向治疗·舒尼替尼等TKI疗效短暂、毒副作用明显局部放疗缓解骨痛多团队联合管理前沿突破：HIF-2α抑制剂《新英格兰医学杂志》发表的

LITESPARK-015临床试验带来重大突破从"10%定律"到精准靶向，嗜铬细胞瘤的诊疗认知正在快速迭代机制与困境2层机制核心SDH家族基因变异导致"假性缺氧"状态，使

HIF-2α

持续稳定，激活肿瘤发生、转移与血管生成临床困境约

25%

患者进展为转移性疾病，转移后5年生存率仅

60%；