慢病管理定稿

慢病管理慢病管理定稿：政策、数据与实践全景政策·数据·实践·数智汇报对象医护人员日期2026年9月内容导览01形势研判慢病严峻现实与紧迫挑战02政策红利2026医保新政的制度突破03基层实践县域与社区的可行路径04数智破局AI重构慢病管理新范式05行动展望医护落地建议与方向CHAPTER形势研判慢病是居民健康的头号威胁数据揭示的严峻现实，呼唤系统性管理变革01慢病总量与死亡威胁以权威数据建立慢病严峻现实，先总量后死亡占比，传递头号健康威胁的判断超4亿慢病患者总量·约占总人口30%近九成慢病导致的死亡占比慢病是居民健康的头号威胁，先总量后死亡占比，数量与威胁双重严峻。核心指标体系核心指标数据慢病患者总量超4亿，约占总人口30%管理人群规模约5-6亿死亡占比88%-88.5%60岁以上患病75.8%至少1种慢病五大慢病负担全景高血压2.7-3.3亿患病率

27.5%-32.5%，60岁以上超

50%知晓率与控制率偏低糖尿病1.2-1.4亿患病率

11.9%-12.1%，前期约

5亿

人隐匿性强，近半数未诊断心脑血管3.3亿年死亡

508.5万，占慢病死亡

47.8%致死最重，脑卒中年新发

200万病种患者规模慢阻肺近

1亿高脂血症约

1.6亿五大慢病管理对象规模之巨远超想象管理症结缠身慢病管理的症结，是资源、能力、机制的三重结构性困境慢病管理的症结，是资源、能力、机制前中后三端交错的系统性问题，牵一发而动全身。以糖尿病为例：村卫生室测了数据无法上传、乡镇卫生院看了患者无法追溯、县级医院开了处方无法随访资源端2项优质医疗资源高度集中于城市大中型医院基层机构在人才、设备、技术上长期处于"小马拉大车"状态能力端3项筛查、诊断、随访能力参差不齐大量患者仅在病情严重时才就诊出院后因缺乏院外跟踪陷入"管理断崖"机制端2项分级诊疗因信息壁垒、路径依赖而梗阻各机构各管一段，患者信息在层级间断裂CHAPTER政策红利制度突破释放管理新空间2026医保新政，让慢病管理从被动走向主动02慢特病目录大扩容2026年4月1日起，《全国统一门诊慢特病管理规范（2026版）》正式落地，由国家医保局、财政部、国家卫健委联合印发慢特病目录迎来大扩容，13种高发常见病新纳入全国统一基础目录，惠及更多患者目录扩容全国统一基础目录从

49种

扩容至

62种新增13种

高发常见病痛风、帕金森、阿尔茨海默病、慢性肾炎、前列腺增生等分类管理62种分两类管理33种

普通慢病+29种

特殊重症地方权限各地只能增补、不能删减免申即享6类

高发慢病"免申即享、免卡直报"：高血压Ⅱ级及以上、2型糖尿病、冠心病、慢阻肺、类风湿关节炎、脑血管病后遗症电子病历自动比对通常

24小时内

完成认定，次月1日自动开通待遇报销比例与起付线双优化基层就医更划算：职工医保基层报销85%-95%，居民医保70%-85%，全面取消门诊起付线参保类型基层机构二级医院三级医院职工医保85%-95%75%-85%65%-75%城乡居民医保70%-85%60%-70%55%-65%20%-30%年度报销限额普遍上调15万元重症慢特病最高可达认定简化与长处方落地慢病管理从难办到易办、从少开到长开认定简化＋长处方落地，慢病管理从「少开、难办」转向「长开、易办」认定简化办理门槛归零：取消住院病历强制要求，仅需二级及以上医院门诊诊断证明、近3-6个月检查报告、长期用药处方即可申请线上通过国家医保服务平台APP提交，3-5个工作日审核；恶性肿瘤等特病即时认定、当天生效24种核心病种支持跨省直接刷码结算，备案后待遇与参保地一致长处方落地病情稳定患者可开具最长

12周（3个月）药量，全年最多就诊

4次定点药店凭电子处方享受同基层报销比例，无需先垫付后报销CHAPTER基层实践可行路径已在基层落地生根从巴楚到东海，可复制的管理样板正在形成03巴楚：县乡村三级联动巴楚县依托紧密型县域医共体，以县人民医院为龙头，构建县、乡、村三级联动、五级管理网络医共体龙头完成

11所

乡镇卫生院慢病一体化门诊标准化全覆盖，严格执行医共体"六统一"管理门诊全覆盖完成

11所

乡镇卫生院慢病一体化门诊标准化全覆盖档案全建立全县登记在册高血压患者

3.2万

人、糖尿病患者

1.1万

人，全部建立标准化电子健康档案团队全包干组建

22支

专业化家庭医生签约服务团队，分片包干、责任到人、服务无死角成效指标家庭医生签约率规范管理率基层就诊率群众满意度数据92%73.22%超

90%95%

以上东海：数据跑路替代人员跑路东海县医共体以智慧平台打通"建档—监测—随访—诊疗—转诊"全流程闭环，规范化管理41947名

慢病患者数据跑路替代人员跑路——一张智慧平台让慢病管理从“奔波”走向“闭环”。智慧平台：数据多跑路随访完成率飙升至

98%异常指标预警响应缩短至

30分钟内按高血压、糖尿病等

6大病种

分类管理医疗大篷车：服务沉到田间“党员医疗大篷车”坚持运行

12年，累计服务

20.3万人次去年完成

800余名

农村儿童生长发育评估县乡村三级慢病服务网全面落地社区医院全面转型2026年社区医院从"被动接诊治病"转向"主动健康管理"，定位升级为居民健康守门人慢病随访高血压·糖尿病高血压、糖尿病患者每年可享受

4次

面对面随访与

4次

免费指标检测。免费体检老年人·40周岁以上65周岁以上老人每年

1次

免费全面体检；40周岁以上每年免费检测血压、血糖、血脂。长处方与用药病情稳定患者病情稳定患者单次最长可开具

3个月

药量，配备专职药师提供用药指导。考核转向慢病管理·随访·体检考核标准从门诊量转向慢病管理、随访落实、体检覆盖，直接关联医护薪酬。CHAPTER数智破局技术穿透壁垒，管理不再断线AI与数智化，正在重塑慢病管理的底层逻辑04AI重构慢病服务全链路AI能力嵌入健康管理全链路，实现从医院到家庭的全周期闭环AI能力矩阵入选2026年《财富》中国最佳设计榜以杏石大模型为技术底座AI嵌入健康监测、用药指导、随访管理、健康科普全链路技术创新与民生需求精准适配构建H2H（医院到家庭）智慧医疗生态专业服务从医院延伸至患者家中平台规模5980万累计注册用户1470万▲

同比+23.1%月活用户89.2%付费用户复购率超28.2万名入驻注册医生70%–80%AI承担基础沟通超千人人均管理患者国家数智化时间表推进时间表2027年2030年人工智能辅助系统在乡镇卫生院和社区卫生服务中心广泛应用基本实现全覆盖，基层数智化建设进入"时间表管理"新阶段四级联动体系数智化穿透信息壁垒，将分散的诊疗行为、监测数据、随访记录串联成完整信息链村筛查数据一键上传乡动态监管县精准诊治市统筹质控多样实践证成效四项实践案例均取得可量化改善实践案例核心成效上海社区血糖远程监测急诊率降低

37%平安健康慢病管家血压达标率提升

23%阿里健康慢病管理包血糖达标率提升

23%天总模式四层体系人均管理超

1000

人CHAPTER行动展望从认知到行动，医护是核心力量把握政策与技术双重机遇，做慢病管理的主动参与者05医护的落地行动路径把每一次随访、每一份数据，都转化为患者持续管理的支撑用足政策红利主动为符合条件患者办理慢特病认定，用好长处方与基层高报销政策，切实减轻患者负担。融入数智工具在随访中应用AI助理与智能监测数据，把重复性工作交给技术，将精力聚焦临床判断与个性化干预。参与分级协同在县乡村三级或市-县-乡-村联动体系中找准定位，推动防、筛、诊、治、康、管全链条闭环。真正落实

预防在基层、诊疗在龙头、康复回社区慢病管理的未来方向慢病管理的核心判断：从"管内指标"走向"管住日常"，连续性服务成为价值核心政策持续向好制度红利慢特病目录统一扩容、报销比例上调