烧伤休克诊疗指南

烧伤休克诊疗指南临床培训专用·从机制到复苏的完整路径2026年内容导览01病理生理基础烧伤休克的发生机制与核心环节02诊断与评估识别休克的关键指标与分级标准03液体复苏方案补液公式、液体选择与实施路径04监测与调整复苏终点的动态评估与方案修正病理生理基础机制不清，治疗必盲从毛细血管通透性改变到有效循环血量锐减，理解休克发生的核心链条。01烧伤休克的本质与定义烧伤休克是烧伤后早期出现的循环功能障碍，其本质是血管内液体大量外渗导致的有效循环血量锐减。烧伤休克的本质不是血量绝对丢失，而是液体分布异常。核心特征毛细血管通透性显著增高，大量血浆样液体渗入组织间隙，造成血容量下降、组织灌注不足。发生窗口伤后即刻至48小时内是休克的高发期，渗漏高峰多出现在伤后6-8小时。与创伤性休克的区别烧伤休克以血浆丢失为主，血液浓缩明显；创伤性休克以全血丢失为主。临床意义休克是烧伤早期最主要的死亡原因之一，规范复苏可显著改善预后。毛细血管通透性增高的机制直接热损伤高温直接破坏毛细血管内皮细胞，导致内皮屏障功能丧失。内皮屏障破坏炎症介质释放组胺、缓激肽、前列腺素、白三烯等大量释放，介导内皮细胞收缩、细胞间隙增宽。细胞间隙增宽氧自由基损伤再灌注过程中氧自由基攻击内皮细胞膜，加重通透性增高。再灌注损伤有效循环血量锐减与代偿第1步血容量变化血浆丢失可达总血容量30%-50%血液浓缩、血细胞比容升高，有效循环血量锐减。第2步代偿启动交感-肾上腺髓质系统兴奋心率加快、外周血管收缩，优先保证心脑供血。第3步血流重分布皮肤、骨骼肌、内脏血管收缩血流向心脑转移，维持重要器官灌注。第4步失代偿转折血容量丢失超过代偿极限血压开始下降，组织缺氧加重。第5步微循环障碍血液黏稠度增高、红细胞聚集微循环淤滞，进一步加重组织缺氧。诊断与评估早识别，早干预在代偿期捕捉信号，用分级标准量化休克程度。02烧伤面积与深度的快速评估准确的面积与深度评估是判断休克风险、决定复苏方案的前提。接诊后立即完成面积与深度评估，并动态复核面积评估方法中国九分法头面颈

9%、双上肢

18%（各9%）、躯干前后各

13%

加会阴

1%

共

27%、双下肢

46%（臀5%、大腿21%、小腿13%、足7%）手掌法患者本人五指并拢手掌面积约为体表面积的

1%，适用于散在烧伤的快速估算深度分级与风险判断深度分级Ⅰ度、浅Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度，其中深Ⅱ度和Ⅲ度烧伤与大面积液体渗出密切相关休克风险阈值成人烧伤总面积超过

15%-20%（儿童超过

10%）即存在休克风险，需启动液体复苏休克程度的临床识别与分级烧伤休克的诊断不能仅依赖血压，早期识别是改善预后的关键。休克是一个连续进展的过程，分级识别是临床干预的关键前提代偿期（休克早期）烦躁不安或反应迟钝，口渴明显，心率增快（100-120次/分），血压可正常或略降，尿量减少至30ml/h以下失代偿期（休克中期）血压明显下降，收缩压低于90mmHg，心率超过120次/分，四肢湿冷，皮肤苍白或发绀，少尿或无尿不可逆期（休克晚期）血压持续下降甚至测不到，意识障碍加重，肢体末梢发凉，出现弥散性血管内凝血或多器官功能障碍辅助指标辅助判断指标血乳酸水平升高（>2mmol/L提示组织灌注不足），碱剩余负值增大，血细胞比容显著升高警惕点临床警惕点大面积烧伤患者出现烦躁、口渴、心率增快即使血压正常也应高度怀疑早期休克烧伤休克早期预警指标在血压下降之前，多项指标已发出预警信号，临床人员需联合判读。神志神志改变烦躁、谵妄或异常安静，是脑灌注不足的早期表现，出现早于血压下降。口渴口渴烧伤患者早期强烈口渴感，反映有效循环血量不足刺激渴觉中枢。尿量尿量变化尿量是反映肾灌注最敏感的指标之一；成人低于30ml/h、儿童低于1ml/kg/h提示灌注不足。心率心率与脉压心率加快伴脉压差缩小（<30mmHg），提示每搏输出量下降。液体复苏方案公式是起点，不是终点以循证公式启动复苏，以个体化调整贯穿全程。03常用液体复苏公式与计算补液公式为复苏提供量化起点，不同公式适用于不同场景，临床需结合实际情况选择。公式名称第一个24小时补液量胶体比例适用特点Parkland公式4ml×

体重(kg)×

烧伤面积(%)（乳酸林格液）无最常用，晶体为主Brooke公式2ml×

体重(kg)×

烧伤面积(%)（晶体+胶体各1ml）50%兼顾晶体与胶体国内常用公式1.5ml×

体重(kg)×

烧伤面积(%)+基础需要量2000ml晶体:胶体=2:1结合基础需要量计算基础：烧伤面积以Ⅱ度、Ⅲ度面积之和计算，体重以伤前实际体重为准时间分配：第一个8小时输入计算总量的一半，剩余一半在后16小时内均匀输入公式定位：公式计算的量是起始参考值，实际补液量须根据监测指标动态调整液体类型选择与配比策略液体类型的选择直接影响复苏效果与并发症风险，晶体与胶体的配比是临床决策的核心。晶体液与胶体液各具优势与局限，配比与时机需动态权衡。晶体主导·胶体辅助“液体选择没有绝对标准答案，关键在于根据患者状态动态调整。”白蛋白提示大面积烧伤（>50%）或低白蛋白血症患者，补充白蛋白有助于维持胶体渗透压、减轻组织水肿晶体液

乳酸林格液为主价格低廉、获取方便，可有效补充细胞外液缺点：渗漏至组织间隙量大，易致组织水肿胶体液

血浆、白蛋白、羟乙基淀粉等维持血管内胶体渗透压，减少补液总量缺点：价格较高，部分品种有肾损伤或凝血功能影响等风险配比与时机配比原则中小面积烧伤以晶体为主即可；大面积烧伤建议晶体与胶体联合使用，常用比例为2:1时间策略伤后6-8小时内渗漏高峰阶段以晶体为主；渗漏高峰过后补充胶体更有利于维持血容量复苏实施的时机与路径复苏时机越早，组织缺血时间越短，预后越好。从接诊到液体输入的全流程应分秒必争：复苏时机越早，组织缺血时间越短，为动态调整赢得先机。启动标准复苏指征启动标准成人烧伤面积≥15%–20%、儿童≥10%，或出现休克早期表现即应启动复苏。第一时间建通道第一时间建立静脉通道，优先选择未烧伤区域的粗大静脉，必要时行深静脉置管。首剂策略早补液首剂策略伤后越早开始补液越好，首小时内应快速输入计算总量的约1/4至1/3。路径要点晶体→胶体路径要点先晶体后胶体，早期以维持有效循环血量为核心，不追求快速纠正血液浓缩。延迟复苏>6小时延迟复苏的处理伤后超过6小时就诊者渗漏高峰已过，补液量应适当减少，避免液体过载。记录要求动态调整记录要求准确记录每小时补液量、尿量及生命体征，为动态调整提供依据。特殊人群的复苏要点儿童体表面积与体重比值大，水分需求相对更高尿量目标为

1ml/kg/h对液体过载耐受性差，需更精细的监测老年人心肺储备功能下降，对快速补液耐受性差补液速度宜适当放缓，警惕心功能不全合并吸入性损伤呼吸道损伤不增加体表补液需求，需额外关注气道管理合并一氧化碳中毒者需早期高流量氧疗合并电击伤深部组织损伤范围远超体表所见，实际液体需求常高于公式估算值，需加大补液量合并颅脑损伤需在维持脑灌注压与控制颅内压之间平衡，避免过量液体加重脑水肿监测与调整复苏不止于补液用尿量、血压、乳酸等指标动态校准，确保复苏精准到位。04复苏终点与核心监测指标复苏的终点不是公式算完，而是组织灌注恢复。组织灌注恢复是复苏的核心目标，核心监测指标需动态追踪。灌注·氧合·循环尿量0.5-1ml/kg/h成人目标，约30-50ml/h；儿童为1ml/kg/h心率与血压＜100次/分收缩压＞90mmHg，脉压差恢复正常神志与末梢＜2秒烦躁转安静、四肢转暖，毛细血管充盈时间缩短血乳酸与碱剩余乳酸下降→代酸纠正血乳酸逐步降至正常，代谢性酸中毒逐步纠正，是组织氧合改善的可靠证据血细胞比容逐步回落血液浓缩状况改善，提示血管内液体得到有效补充中心静脉压5-12cmH₂O有条件时监测，过高提示液体过载风险尿量是复苏效果的"晴雨表"，乳酸是组织灌注的"延时镜"复苏效果评估与动态调整复苏不是一次性行为，而是持续评估、动态调整的过程。补液不足的表现尿量持续低于目标值心率居高不下血压偏低乳酸不降反升应

加快补液速度液体过载的警示尿量过多（成人

>100ml/h）中心静脉压过高肺部出现湿啰音血氧饱和度下降应

减慢补液速度调整频率伤后24h内至少每小时评估一次渗漏高峰可缩至每30分钟一次调整幅度单次增减幅度以

10%-20%

为宜避免剧烈波动关键时间节点6-8h

高峰过后修正24-48h

渗漏停止时修正防止组织水肿持续加重综合判断原则单一指标异常不可单独作依据需结合神志、循环、灌注、代谢等多维指标综合判断复苏质量的多维评估体系灌注维度尿量、血压、心率、末梢循环是否达标，反映宏观循环状态氧合维度血乳酸、碱剩余、中心静脉血氧饱和度是否改善，反映组织水平的氧供与氧耗平衡器官功能维度神志是否清晰、肾功能是否维持、肠道功能