中医内科学头痛

中医内科学头痛从经典到临床的系统认知汇报人

中医内科学教研室印课程导览01头痛总论概念源流与分类框架02病因病机外感内伤与核心病机03辨证论治分型辨证与治法方药04临证要点鉴别诊断与调护预防头痛总论头痛为临床常见自觉症状首辨外感内伤，次辨经络部位01头痛的概念与源流《内经》首载"首风""脑风"外感六淫与脏腑内伤皆可致头痛张仲景首创六经头痛辨治框架分太阳、阳明、少阳、厥阴金元·李东垣补充太阴、少阴头痛完善六经分证体系明清医家细化瘀血、痰浊证治内伤头痛，奠定现代辨证基础头痛一证，源远流长，古今医家积累了系统的理法方药经验概念界定病证定义头痛是以患者自觉头部疼痛为主要表现的临床常见病证，可单独出现，亦可见于多种疾病过程中。中医学将头痛视为独立病证论治，同时强调其作为其他脏腑病变的外在征象。头痛的分类框架真头痛危重证候警示：头痛暴发痛剧且持续不解者，须高度警惕危重证候。按病因属性分类外感头痛：起病急，痛势剧，多伴表证，属实证内伤头痛：起病缓，痛势绵绵，时作时止，有虚有实或虚实夹杂按经络部位分类太阳头痛：痛在后枕，下连于项阳明头痛：痛在前额，连及眉棱少阳头痛：痛在两侧，连及耳部厥阴头痛：痛在巅顶，连及目系按病程缓急分类暴发痛剧：持续不解者，须警惕真头痛等危重证候慢性反复：以调理脏腑、标本兼顾为主病因病机不通则痛，不荣则痛外感六淫上扰，内伤脏腑失调02外感头痛的病机外邪侵袭多由肌表而入，循经上犯巅顶；表证未解，邪气内传，可演变为表里同病或内伤头痛外邪上扰，清阳受阻，不通则痛风寒、风热、风湿三邪常兼夹为患，以风邪为先导；风为百病之长三邪致病特点邪气病机要点头痛特点风寒寒性收引，经脉拘急痛连项背，遇风加剧风热热性炎上，上扰清窍头痛而胀，发热面赤风湿湿性重浊，蒙蔽清阳头痛如裹，肢体困重内伤头痛的病机“脏腑失调，清窍失养或浊邪上扰，不荣则痛或不通则痛”病位在头，与

肝、脾、肾

三脏关系最为密切内伤头痛常虚实夹杂，气血痰瘀互为因果，病机复杂多变肝情志失调，肝郁化火，肝阳上亢上扰清窍气滞日久，瘀血阻络不通则痛脾饮食不节，脾失健运，痰浊内生蒙蔽清窍气血生化乏源，清窍失养不荣则痛肾禀赋不足或劳倦过度，肾精亏虚髓海空虚肾阴不足，水不涵木肝阳偏亢辨证论治审证求因，随证治之八大证型，理法方药一线贯通03外感头痛的辨治外感头痛治以疏散外邪、通络止痛为总纲须辨清风寒、风热、风湿之异疏风散寒风寒头痛证候·治法·代表方证候：头痛连项，恶风畏寒，遇风尤剧代表方：川芎茶调散疏风清热风热头痛证候·治法·代表方证候：头痛而胀，发热面赤，口渴代表方：芎芷石膏汤祛风胜湿风湿头痛证候·治法·代表方证候：头痛如裹，肢体困重，纳呆代表方：羌活胜湿汤川芎茶调散为外感头痛常用基础方，川芎辛温升散，善治少阳、厥阴头痛外感头痛病程较短，邪去则痛止，须防表邪入里肝阳与肾虚头痛肝阳上亢与肾精亏虚并置，一实一虚、异病异治肝阳属实，肾虚属虚，然二者常相互关联——水不涵木则肝阳愈亢实肝阳头痛（实证）证候头胀痛而眩，心烦易怒，夜寐不宁，口苦面红治法平肝潜阳方药天麻钩藤饮加减加减肝火偏盛者加龙胆草、栀子；兼肝肾阴虚者加生地、枸杞虚肾虚头痛（虚证）证候头痛而空，腰膝酸软，眩晕耳鸣，遗精带下治法补肾填精方药大补元煎加减加减偏肾阳虚者加附子、肉桂；偏肾阴虚者加知母、黄柏气血亏虚头痛气血生化不足，清窍失养，不荣则痛气血亏虚头痛病程较长，治疗须守方缓图，不可急于求成01病机脾胃虚弱或久病体虚，气血生化不足，清窍失养，不荣则痛02证候头痛隐隐，时发时止，遇劳加重，神疲乏力，心悸失眠，面色少华03治法与方药治法：益气养血，和络止痛；代表方：八珍汤加减；方解：四君子汤益气健脾，四物汤养血补血以濡养清窍04加减要点兼心悸失眠者，加酸枣仁、远志养心安神；兼畏寒肢冷者，加黄芪、肉桂温阳益气痰浊与瘀血头痛久病入络，痰瘀互结是顽固性头痛的核心病理环节辨治总纲：痰浊困阻清阳则昏蒙，瘀血阻滞脑络则刺痛痰浊头痛4项证候头痛昏蒙，胸脘满闷，呕恶痰涎，舌苔白腻治法化痰降逆，健脾祛湿方药半夏白术天麻汤加减加减痰郁化热者加黄芩、竹茹瘀血头痛4项证候头痛经久不愈，痛处固定如针刺，入夜尤甚，舌紫暗有瘀斑治法活血化瘀，通窍止痛方药通窍活血汤加减加减久痛不愈加全蝎、蜈蚣搜风通络引经药与部位辨证经络头痛部位引经药太阳经后枕连项羌活、蔓荆子阳明经前额眉棱白芷、葛根少阳经两侧连耳柴胡、川芎太阴经全头昏重苍术、半夏少阴经头痛连齿细辛、独活厥阴经巅顶连目藁本、吴茱萸川芎辛温升散，上行头目，为

治头痛要药，尤善治少阳、厥阴头痛。引经药能引导药力直达病所，是头痛

辨位用药

的关键技巧。在辨证分型基础上结合头痛部位选用引经药，可

显著提高

临床疗效。头痛八大证型总览八证分属外感、内伤两大纲目：外感以

疏散

为要，内伤以

调理

为宗证型证候要点代表方风寒痛连项背，遇风加剧川芎茶调散风热胀痛发热，口渴面赤芎芷石膏汤风湿头痛如裹，肢体困重羌活胜湿汤肝阳胀痛而眩，心烦易怒天麻钩藤饮肾虚头痛而空，腰膝酸软大补元煎气血亏虚隐痛绵绵，遇劳加重八珍汤痰浊昏蒙沉重，呕恶痰涎半夏白术天麻汤瘀血刺痛固定，入夜尤甚通窍活血汤首辨

外感内伤，次辨

经络部位，再定

证型方药——三步辨治思维贯穿始终临证要点知常达变，防重于治精准鉴别，综合调护04头痛的鉴别诊断临证首辨安危，切勿见痛只知止痛，贻误危重病情真头痛的辨识（急危重症）头痛剧烈持续，呈胀裂样或刀劈样，伴喷射性呕吐、颈项强直、神志改变属危重证候，须立即进行影像学检查，明确有无颅内出血、占位等病变偏头痛的辨识头痛反复发作，多为单侧搏动性疼痛，可伴恶心、畏光、畏声发作前可有视觉先兆，持续时间数小时至数天其他继发性头痛高血压头痛：晨起明显，痛在枕部，血压控制后缓解鼻窦炎：引起前额痛青光眼：引起眼周及额部痛调护与预防治已病不如治未病，规律生活与情志调摄是预防头痛复发的根本调护预防贵在坚持，起居有常、情志平和、饮食有节方能减少头痛复发生活起居规律作息避免熬夜与过度劳累，注意头部保暖，避风寒侵袭。适度运动如八段锦、太极拳，助气血运行、经络通畅。情志调摄心境平和情志失调是内伤头痛的重要诱因，须保持心境