医院医保基金使用内部管理制度（完整版合规版）

医院医保基金使用内部管理制度（完整版合规版）第一章总则第一条制定目的为严格规范医院医疗保障基金使用行为，筑牢医保基金安全防线，防范化解医保基金运行风险，杜绝欺诈骗保、违规收费、过度诊疗等问题，全面落实《医疗保障基金使用监督管理条例》《定点医疗机构医疗保障服务协议》等法律法规及政策要求，规范全院医保诊疗、收费、结算、审核、自查、整改全流程管理，保障医保基金安全、合规、高效、合理使用，结合本院实际，制定本制度。第二条适用范围本制度适用于本院所有临床科室、医技科室、药剂科室、收费科室、行政后勤科室及全体在岗医务人员、收费人员、医保经办人员、规培人员、实习人员、外包服务人员。覆盖门诊、住院、急诊、慢病、特殊病种、异地就医、医保结算、基金申报、资料归档、自查自纠、问题整改、奖惩追责等全部医保基金使用工作。第三条核心管理原则1.依法合规原则：严格执行国家、省、市医保法律法规、政策文件及医保服务协议，所有诊疗收费、医保结算行为合法、合规、有据可依。2.合理诊疗原则：坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，杜绝过度医疗、无效医疗、违规医疗行为。3.全程管控原则：建立事前预警、事中审核、事后稽查、定期自查、闭环整改的全流程医保基金管控体系。4.权责明晰原则：落实院级、科室、个人三级医保责任，谁执业、谁负责，谁经办、谁负责，层层压实基金安全责任。5.诚信自律原则：坚守医保诚信执业底线，杜绝各类欺诈骗保行为，主动接受医保部门监督检查与社会监督。第四条制度依据依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《定点医疗机构服务协议》及属地医保局各项医保政策、结算规则、稽核办法制定本制度。第二章组织架构与岗位职责第五条医保基金管理领导小组成立医院医保基金使用管理领导小组，院长任组长，分管副院长任副组长，医保科、医务科、护理部、质控科、财务科、药剂科、设备科、信息科、纪检监察室及各临床、医技科室负责人为成员。主要职责：统筹全院医保基金管理工作，审定医保管理制度、年度工作计划、自查方案、整改方案；部署医保政策培训、专项自查、风险排查；研究处理医保违规问题、投诉纠纷、稽核扣款；落实医保考核与奖惩追责，保障医保基金规范运行。第六条医保科专职管理职责医保科为医保基金使用归口管理部门，配备专职医保管理人员，履行日常管理、政策落实、审核督查、对接协调职能：1.负责全院医保政策宣贯、培训、答疑，及时传达最新医保规则、支付标准、稽核要求；2.负责门诊、住院医保费用日常审核、事前提醒、事中管控、事后复盘；3.对接医保经办机构，完成医保结算、申报、对账、退费、异常数据处理；4.组织开展月度、季度、年度医保基金自查自纠、风险排查、问题整改；5.建立医保违规台账、问题整改台账、培训台账、考核台账；6.配合各级医保部门飞行检查、专项稽查、日常核查、绩效考核工作。第七条职能科室协同职责1.医务科、质控科：负责规范诊疗行为、病历质控、合理用药、合理检查，整治过度诊疗、不合理收费、病历书写不规范等医保违规问题；2.财务科、收费处：严格执行医保收费标准，杜绝超标准收费、重复收费、分解收费、自立项目收费，规范医保票据、结算对账管理；3.药剂科：严格执行医保药品目录、处方管理规定，规范医保药品采购、储存、调配、处方审核，杜绝超量开药、重复开药、违规串换药品；4.信息科：保障医保系统稳定运行，规范医保数据上传、结算清单推送、权限管理，设置医保违规预警规则，留存操作日志；5.纪检监察室：负责医保违规违纪行为督查、问责追责，开展行风整治与警示教育。第八条科室及个人岗位职责1.各科室负责人为本科室医保基金使用第一责任人，负责科室医保政策落实、日常自查、问题整改、人员管理；2.全体医务人员严格执行医保诊疗规范，依规开展检查、治疗、用药、收费；3.医护人员、收费人员、药师对本人医保执业行为直接负责，主动规避医保违规风险。第三章医保准入与实名就医管理第九条参保人员身份核验严格执行实名就医、实名结算制度，接诊、入院、收费、结算各环节必须核验参保人员医保凭证、身份证件，做到人、证、信息一致。严禁冒用他人医保凭证就医、结算，严禁协助参保人员套取医保基金。第十条入院医保审核管理患者入院时，科室医护人员、医保专员及时核对参保类型、异地就医备案、特殊病种资质、医保待遇状态，对未备案、资质异常、待遇冻结人员及时告知并规范处置，杜绝违规入院、违规结算。第十一条异地就医与特殊病种管理严格执行异地就医备案结算规则，规范慢病、特殊病种、门诊统筹、家庭共济等医保业务管理，严格按照认定资质、支付范围提供医疗服务，严禁超资质、超范围诊疗结算。第四章诊疗行为与基金合规使用管理全院严格执行合理诊疗、合规用费、规范结算要求，严禁各类医保基金违规使用行为，坚决杜绝《医疗保障基金使用监督管理条例》明令禁止的违规情形。第十二条规范诊疗行为1.严格按照临床诊疗指南、临床路径、医保政策开展诊疗活动，因病施治，杜绝无指征检查、无指征治疗、无指征用药；2.严禁过度检查、过度治疗、重复检查、重复治疗、超适应症诊疗；3.严禁分解住院、挂床住院、虚假住院、提前出院、延迟出院等违规行为；4.严格执行出入院标准，杜绝不符合住院指征收治、符合出院指征滞留住院。第十三条药品与耗材使用管理1.严格执行医保药品、医用耗材目录及支付限定范围，严禁超目录、超限定支付；2.严禁超量开药、重复开药、分解处方、大处方、不合理带药；3.严禁串换药品、耗材、诊疗项目、服务设施，将非医保支付项目串换为医保支付项目；4.规范高值耗材、特殊药品使用指征，全程留痕、有据可查。第十四条收费项目合规管理1.严格执行医保物价及收费标准，严格对照医保收费目录计价；2.严禁重复收费、超标准收费、分解项目收费、自立项目收费、变相收费；3.严禁套餐式、打包式过度收费，无服务不收费、无耗材不计费；4.及时作废退费、冲正错误收费，杜绝挂账违规收费。第十五条病历与医保文书管理1.电子病历、医嘱、检查检验报告、护理记录、收费明细必须实时、真实、一致、完整；2.诊疗行为、收费项目、医保结算清单一一对应，杜绝病历与收费不符、医嘱与执行不符；3.规范医保结算清单填报、上传，确保数据真实、准确、完整，杜绝虚假数据、篡改数据。第五章医保结算与费用审核管理第十六条事前事中管控机制依托医院HIS、医保审核系统建立智能预警机制，对超适应症用药、超频次检查、超限额收费、重复项目、违规项目实时预警，医保专员、科室医师及时整改，从源头规避医保违规扣款。第十七条日常费用审核制度医保科每日对在院医保患者费用、诊疗项目、药品耗材使用进行抽查审核；出院结算前实行出院必审，对疑似违规、超范围、不合理费用逐项核查整改，审核无误后方可办理医保结算。第十八条结算对账与异常处理定期开展医保费用对账、结算核对、扣款复盘，对医保拒付、稽核扣款、异常退回数据分类梳理，分析原因、落实整改、追溯责任，建立异常问题闭环台账。第十九条支付方式改革适配管理主动适配DRG、DIP、单病种、床日付费、门诊按人头等医保支付方式改革要求，规范病种分组、病案首页填报、费用结构管控，合理控制住院次均费用、自费比例、耗材占比，杜绝为规避考核调整诊疗、篡改数据、分解费用。第六章医保自查自纠与风险防控第二十条常态化自查制度建立日抽查、周排查、月自查、季专项、年度全覆盖的医保自查机制：1.每日：医保科抽查在院病历、收费、用药合规性；2.每周：梳理医保预警问题、高频违规点，通报整改；3.每月：开展全院医保基金自查，形成月度自查报告；4.每季度：开展医保专项稽查、风险排查，重点整治高风险科室、高风险项目；5.每年：完成年度医保基金全覆盖自查，形成年度自查总结及整改报告。第二十一条问题闭环整改机制对自查发现、医保稽核反馈、督查检查发现的违规问题，逐项登记台账，明确整改责任人、整改措施、整改时限，限期闭环整改，复查核验，杜绝同类问题反复发生，实现“发现—登记—整改—复核—销号”全闭环管理。第二十二条重点风险管控清单重点管控挂床住院、低指征入院、超量用药、重复检查、串换项目、违规收费、自费项目未告知、异地就医违规结算、慢病超范围服务、数据上传异常等高风险问题。第七章政策培训与宣传教育第二十三条常态化培训制度建立全员医保政策培训体系，定期组织医保法律法规、政策文件、违规案例、稽核标准、结算规则培训；新入职人员、实习人员、规培人员上岗前必须完成医保合规培训及考核，考核合格方可上岗执业，留存培训记录、签到台账、考核成绩。第二十四条警示教育机制定期通报各级医保典型欺诈骗保案例、本院违规扣款案例，开展警示教育，强化全员基金安全意识、合规意识、底线意识，杜绝侥幸心理。第二十五条患者告知与宣传在门诊、住院病区公示医保政策、收费标准、自费项目告知要求，严格执行自费项目、特殊耗材、特殊药品知情告知制度，充分保障参保患者知情权、选择权，杜绝违规自费、隐性收费。第八章资料档案与信息安全管理第二十六条医保资料归档管理规范医保政策文件、培训资料、自查报告、整改台账、稽核资料、结算报表、对账记录、病例抽查记录等资料归档，做到分类清晰、完整齐全、可查可溯、长期留存，满足医保督查、审计、考核要求。第二十七条医保信息与数据安全严格落实医保信息安全、数据保密制度，规范医保系统账号权限、操作日志、数据传输管理，严禁篡改、删除、伪造医保数据，严禁泄露参保人员隐私信息，保障医保数据真实、完整、安全。第九章违规行为认定与奖惩追责第二十八条医保禁止性行为全院严禁发生下列医保基金违规使用行为：1.虚假就医、虚假住院、挂床住院、分解住院、虚构医疗服务；2.串换药品、耗材、诊疗项目、服务设施，变通医保支付范围；3.重复收费、超标准收费、分解收费、自立项目收费、违规打包收费；4.过度诊疗、过度检查、超量开药、重复开药、无指征诊疗；5.伪造、篡改病历、医嘱、检查报告、结算数据、票据资料；6.协助他人套取、骗取医保基金，诱导参保人员违规就医购药；7.拒不配合医保部门监督检查、稽查核查、数据调取；8.其他违反医保法律法规、医保服务协议的违规行为。第二十九条考核与激励机制将医保基金合规使用情况纳入科室绩效考核、个人年度考核、评优评先、职称评定。医保合规、零违规、考核优秀的科室及个人予以表彰激励。第三十条违规追责机制对发生医保违规问题、造成医保基金扣款、通报批评、行政处罚的：1.依规追究当事人、科室负责人及相关管理人员责任；2.医保稽核扣款、违约金由责任科室、责任人承担；3.情节严重、造成重大影响或涉嫌欺诈骗保的，严肃追责，依规上报医保部门及主管部门，涉嫌违法犯罪的移交司法机关处理。第十章监督检查与投诉处置第三十一条内部监督机制医院医保、医务、质控、纪检部门常态化开展医保合规监督检查，及时发现、纠正不规范执业行为，持续规范医保基金使用秩序。第三十二条外部监督配合主动接受医保行政部门、医保经办机构、卫健部门、审计部门的监督检查、飞行