胸外科术后疼痛管理

临床培训课件胸外科术后疼痛管理从评估到多模式镇痛，构建胸外科术后疼痛管理完整路径面向住院医师课程导览01疼痛认知术后疼痛的病理生理危害与管理意义02评估先行标准化疼痛评估工具与分级标准03镇痛策略多模式镇痛与区域阻滞方案04慢痛预防PTPS的识别、预防与干预疼痛认知疼痛不控，康复受阻从呼吸到循环，术后疼痛的系统性危害不容忽视从呼吸到循环，术后疼痛的系统性危害不容忽视01疼痛如何拖累呼吸康复呼吸系统是胸外科术后疼痛的首个受害者，镇痛不足直接威胁肺部康复疼痛通过限制呼吸运动，直接削弱潮气量与咳嗽能力，成为肺部康复的首要阻碍胸廓运动受限浅快呼吸潮气量减少约30%-40%，肺泡通气不足呼吸浅表化有效通气量下降，气体交换效率明显受损有效咳嗽受抑咳痰能力下降术后48小时咳痰量减少50%以上感染风险升高肺部感染风险增加3倍膈肌活动受限肺底通气不足约15%-25%患者肺不张影像学证实肺不张经影像学检查明确诊断疼痛放大心血管应激疼痛不止是主观感受，更是一连串可量化的生理伤害疼痛是身体发出的紧急警报，更是可量化的生理冲击剧烈疼痛激活交感神经收缩压升高

20-40mmHg心率增快

15-25次/分心肌氧耗增加

30%-50%心血管风险合并冠心病患者术后心绞痛发生率升至

12%-18%心电图常见

ST段压低

或

T波倒置心血管风险疼痛使下床时间延迟下床时间延迟

24-72小时下肢肌力下降

30%-50%深静脉血栓发生率增加

2.5倍血栓风险规范管理换来实在收益把疼痛管住，等于同时管住了感染、血栓和住院日效规范化疼痛管理的临床获益住院实施规范化疼痛管理，可使术后患者平均住院时间缩短1.2-2.5天安全并发症发生率降低30%以上，患者满意度显著提升免疫有效镇痛减少应激激素释放，改善术后免疫抑制，降低感染风险康复良好的运动痛控制是早期下床、深静脉血栓预防的前提条件规范化管理，让疼痛可控、让康复可期评估先行无评估，不镇痛标准化评估是精准镇痛的第一步标准化评估是精准镇痛的第一步02一线自评工具怎么选成人胸腔术后自评首选NRS，表达受限者降级为VRSNRS数字评分法首选0-10分标尺1-3轻度（不影响睡眠）4-6中度（干扰睡眠）7-10重度（无法睡眠或痛醒）操作最简便，术后早期最广泛采用。VAS视觉模拟评分法灵敏度高10cm无刻度直线标记疼痛强度适用于成人及表达能力较好的青少年需一定认知配合VRS语言描述评分法兜底以"无痛、轻度、中度、重度、剧痛"口头描述适用于文化水平较低或语言表达能力有限者特殊人群别用错量表工具无优劣，只有与患者能力是否匹配01Wong-Baker面部表情量表6张表情图对应0-10分适用于3岁以上儿童、老年及语言障碍患者无需语言描述儿童老年语言障碍02FLACC量表评估面部表情、腿部动作、活动度、哭闹、可安抚性五维度每项0-2分，总分0-10分婴幼儿专用03DN4评分专门判断神经病理性疼痛≥4分提示可能存在神经病理性疼痛用于开胸术后慢性疼痛的筛查识别神经病理性疼痛评估时机决定管理质量评估不是打分即止，而是动态调整镇痛方案的触发器评估频率术后24h内每2-4小时评估一次，镇痛药物使用后需追踪效果调整后剧烈疼痛或镇痛方案调整后，评估间隔缩短至30-60分钟分级应对轻度疼痛

（1-3分）非药物干预或口服NSAIDs即可中度疼痛

（4-6分）联合NSAIDs与低剂量强阿片类药物重度疼痛

（7-10分）需强效镇痛如静脉PCA，并密切监测副作用出院前指导患者及家属掌握居家疼痛评估方法镇痛策略多模式，少阿片以区域镇痛为支点，构建多模式镇痛体系以区域镇痛为支点，构建多模式镇痛体系03一线区域阻滞方案椎旁阻滞与硬膜外并列一线是本次指南更新的核心变化一线方案按医患偏好选择胸段硬膜外镇痛按医患偏好选择椎旁阻滞按医患偏好选择二线方案仅限一线无法实施时基础全身镇痛所有患者均应联用对乙酰氨基酚+NSAIDs或COX-2选择性抑制剂竖脊肌平面阻滞仅限一线无法实施时菱形肌肋间阻滞仅限一线无法实施时肋间神经阻滞仅限一线无法实施时筋膜平面阻滞的新地位区域阻滞不再是麻醉科备份选项，而是战略支点推荐强度分级3类手术成人开放心胸手术筋膜平面阻滞

强推荐，证据中等微创心胸手术神经轴及筋膜平面阻滞（证据等级低）儿童开放心胸手术强推荐，证据中等1.33分术后24小时静息痛评分平均降低60mg阿片用量减少，口服吗啡等效剂量多模式镇痛如何组合多模式镇痛的本质是减阿片、增协同、保康复术前预防性镇痛超前用药口服术前2小时口服对乙酰氨基酚1000mg+塞来昔布400mg静注或术前30-45分钟静注帕瑞昔布40mg术中区域阻滞贯穿全程阻滞椎旁阻滞或硬膜外镇痛贯穿全程优势胸科多模式组合中VAS评分显著优于单一硬膜外镇痛术后基础方案规律用药口服对乙酰氨基酚1000mg

每6小时口服酮咯酸30mg

每8小时升级方案阿片类定位ERAS获益慢痛预防急性控好，慢痛可防从急性期干预阻断慢性疼痛转化从急性期干预阻断慢性疼痛转化04认识开胸术后疼痛综合征定义与发生率3项IASP定义胸部手术后切口区域疼痛持续超过2个月的慢性综合征传统开胸手术发生率约30%-50%（部分报道超60%）VATS术后发生率约20%-40%核心机制与临床特征2项核心机制胸壁神经损伤、炎症反应、中枢敏化三者叠加是PTPS发生基础疼痛性质神经病理性疼痛最常见，表现为烧灼痛、电击样疼痛、针刺感、麻木高危人群5项肋间神经损伤肿瘤扩大切除术前存在疼痛焦虑抑郁年轻女性从急性期下手阻断慢痛“预防PTPS的最佳时机，是第一次疼痛高峰到来之前。”—治疗新方向预防PTPS的最佳时机，是第一次疼痛高峰到来之前从急性期干预，阻断慢性疼痛路径超声引导下胸椎旁神经阻滞：显著降低术后各时点VAS评分及血清IL-6、CRP水平椎旁阻滞患者：术后3至12个月PTPS发生率均显