肾性骨病的诊断与治疗

肾性骨病的诊断与治疗从肾性骨病到CKD-MBD：住院医师临床诊疗培训2026年9月课程导览01概念重构从肾性骨病到CKD-MBD的认知升级02诊断分层生化、骨病变与血管钙化的三层评估03治疗递进磷钙双控到甲旁亢干预的阶梯策略04综合防治血管钙化防治与治疗安全窗概念重构从单一骨病到全身系统性紊乱CKD-MBD是矿物质、骨骼与血管的三维病变01CKD-MBD的三大表现维度由肾功能下降引起的系统性矿物质和骨代谢紊乱CKD-MBD

由肾功能下降引发，呈现三类彼此独立又相互关联的临床维度。三项表现可单独或同时存在，共同构成CKD-MBD的完整临床谱，决定其远超传统“肾性骨营养不良”的临床意义。生化异常血清钙、磷、甲状旁腺激素（PTH）或维生素D代谢紊乱骨骼异常骨转化、矿化、骨容量、骨线性生长或骨强度改变血管钙化血管或其他软组织的异位钙化，是心血管死亡的独立危险因素认知升级：从骨病到系统病FROM左栏·旧概念局限既往命名"肾性骨营养不良"或"肾性骨病"将病变局限于骨骼，核心聚焦于

继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）单一驱动。TO右栏·新概念内涵2026版专家共识明确指出，传统单一视角已无法涵盖疾病全貌：CKD-MBD是矿物质、骨骼与血管的

三维系统性病变血管钙化与骨骼病变同步发生，共享病理通路早期即出现FGF23与Klotho轴紊乱，先于生化指标异常认知升级的意义：治疗不再只盯PTH，而需统筹骨骼与血管双重结局三大骨病类型的特征对比三类骨病的病理机制迥异，

误判类型将直接导致

治疗方向错误。类型驱动因素病理特征临床表现高转化骨病SHPT驱动破骨活跃，纤维增生骨痛、骨骼畸形低转化骨病PTH过度抑制、高龄骨重塑率低下骨折风险极高混合型骨病长期治疗不规范纤维化与类骨质堆积并存兼具两者特征骨-血管轴与FGF23的预警骨骼不仅是激素作用的靶器官，更是调节矿物质代谢的内分泌器官01左列骨-血管轴成骨细胞活性受抑时，多余钙磷极易沉积于血管壁血管钙化是CKD患者心血管事件死亡的独立预测因子02右列FGF23双刃剑FGF23升高是磷排泄障碍的早期代偿反应但过高水平的FGF23直接导致左心室肥厚，加剧心血管风险"骨-血管轴"要求临床在控骨病的同时，始终警惕血管钙化的同步进展达标率仅7.5%的现实警示中国成人CKD患病率已超过10%，但CKD-MBD管理现状不容乐观24.3%血磷单项达标率7.5%血磷、血钙、iPTH三项综合达标率

数据来源：2022年四川省7053例血液透析患者横断面调查低达标率背后的三大临床痛点知晓率低患者及部分基层医生对CKD-MBD认识不足，血磷、血钙、iPTH异常常被忽视。检测不合理检测项目不全面、频次不达标，三项指标难以联动评估。治疗不规范干预方案不统一、依从性差，综合达标难以实现，是本课程需要重点解决的临床痛点。诊断分层三层递进，从无创到金标准生化打底、骨评估定性、血管钙化定风险02生化监测的起点与核心指标指标一矿物质与骨转化指标血清钙、血清磷：评估钙磷平衡与负荷iPTH：评估骨转化状态ALP：辅助判断骨转化水平25(OH)D：评估维生素D储备，指导补充评估钙磷平衡与负荷指标二评估骨转化状态全段甲状旁腺激素（iPTH）：评估骨转化状态反映甲状旁腺功能与骨代谢活跃度全段甲状旁腺激素指标三辅助判断骨转化水平碱性磷酸酶（ALP）：辅助判断骨转化水平辅助判断骨转化水平，反映骨质代谢状态碱性磷酸酶指标四评估维生素D储备25(OH)D：评估维生素D储备，指导补充评估维生素D储备，指导补充方案25(OH)D分期监测频率一览检测指标CKD3期CKD4期CKD5期CKD5D期血清钙每6-12月每3-6月每1-3月每月血清磷每6-12月每3-6月每1-3月每月iPTH每6-12月每3-6月每1-3月每3月ALP每6-12月每3-6月每1-3月每3月监测频率随CKD分期加重而逐级加密治疗期间监测需动态加密以下情况应主动加密检测加密监测要点3项接受CKD-MBD治疗期间需监测疗效与药物不良反应生化指标已出现异常时需缩短间隔观察趋势iPTH水平升高时相应增加检测频次骨活检：金标准而非常规骨活检是诊断肾性骨病类型的金标准骨活检·适用指征金标准骨折不明原因的骨折骨痛持续性骨痛且其他检查无法解释铝损害疑诊铝相关性骨损害骨密度（BMD）·局限性风险评估局限一不能预测肾性骨营养不良的类型局限二仅用于骨折风险评估临床替代方案：血清iPTH

与

碱性磷酸酶水平间接评估骨病严重程度血管钙化的筛查与分级一旦发现血管钙化，心血管风险即列为最高级别，需每

6-12个月复查筛查对象3类定期评估高磷血症长期透析患者肾移植等待者筛查方法2项侧位腹部X光检测腹主动脉钙化超声心动图评估心脏瓣膜钙化复查频率2项6-12个月/次规律复查，动态监测病情变化动态跟踪长期管理病情变化新型标志物的诊断价值FGF23新型标志物·评估病情与预后水平升高与心血管疾病、肾脏疾病进展相关，可辅助评估病情与预后骨钙素反映成骨细胞活性反映成骨细胞活性，辅助判断骨形成状态Ⅰ型前胶原氨基端前肽骨形成标志物骨形成标志物，用于动态评估抗酒石酸酸性磷酸酶5b骨吸收标志物·区分骨病类型骨吸收标志物，辅助区分高转化与低转化骨病治疗递进先基础达标，再逐级强化磷钙双控是基石，甲旁亢干预需分层递进03治疗靶值总览指标目标范围血钙2.10-2.50mmol/L血磷1.13-1.78mmol/LiPTH（透析）150-300pg/mL25(OH)D≥50nmol/L血钙2.10-2.50mmol/L；血磷1.13-1.78mmol/L；iPTH（透析）150-300pg/mL；25(OH)D≥50nmol/L优先保证血钙和血磷正常，三者统筹兼顾控磷第一步：饮食管理饮食控磷是降磷治疗的基础环节每日控磷要点3项限制每日磷摄入800-1000mg优选磷蛋白比更低食物优先选择磷蛋白比更低的食物减少含磷添加剂食品减少含磷酸盐添加剂的加工食品摄入实用操作技巧3招焯水去磷烹调食物前焯水可去除部分磷餐前不喝汤进食前不喝汤植物蛋白搭配选择植物来源蛋白质并科学搭配，可有效降低磷吸收率控磷第二步：透析优化药物治疗前，应先用尽透析清除潜力控磷第二步充分透析是控磷的基础，进阶方案针对顽固性高磷血症进一步强化清除。基基础策略：优化透析方案充分透析避免治疗不足适宜钙浓度透析液兼顾钙平衡延长透析时间或增加治疗频率，提升清除效率进进阶方案：顽固性高磷血症夜间长程或每日透析可显著提高磷的总清除量磷结合剂的选择策略优选

不含钙

且

不含铝

的磷结合剂，随餐服用。磷结合剂分类对比类别代表药物适用人群主要风险含钙磷结合剂碳酸钙、醋酸钙低钙血症患者高钙血症、血管钙化非含钙磷结合剂司维拉姆、碳酸镧高钙血症、血管钙化胃肠不适含铁磷结合剂羟基氧化蔗糖铁合并缺铁性贫血铁负荷含铁磷结合剂的新突破含铁磷结合剂是近年高磷血症治疗的重要突破代表药物与核心优势4项代表药物羟基氧化蔗糖铁、柠檬酸铁钠降磷效力每克结合磷48-260mg，与司维拉姆相当片负荷低，每日仅需3-6片补铁效应铁可被部分吸收，同步纠正肾性贫血在研新药展望3项Tenapanor肠道磷转运抑制剂布姆昔兰三级胺聚合物目标有望进一步丰富治疗选择在研新药：肠道磷转运抑制剂Tenapanor及三级胺聚合物布姆昔兰，##含铁磷结合剂的新突破含铁磷结合剂是近年高磷血症治疗的重要突破代表药物羟基氧化蔗糖铁、柠檬酸铁钠含铁磷结合降磷效力每克结合磷48–260mg，降磷效力与司维拉姆相当片负荷低，每日仅需

3–6片补铁效应铁可被部分吸收，兼具补铁效应同步纠正肾性贫血在研新药肠道磷转运抑制剂

Tenapanor

及三级胺聚合物

布姆昔兰，有望进一步丰富治疗选择降磷补铁一箭双雕SHPT的治疗阶梯第一阶梯基础干预控制血磷与血钙水平达标纠正维生素D缺乏第二阶梯强化药物钙磷达标后iPTH仍高启用活性维生素D或其类似物，必要时联合或换用拟钙剂第三阶梯手术评估药物治疗无效时评估甲状旁腺切除手术指征活性维生素D的用法与剂量根据iPTH水平

与病情分层选择给药方案小剂量持续给药适用人群轻中度SHPT典型剂量骨化三醇

0.25-0.5μg给药频次每日口服口服冲击疗法适用人群小剂量无效或中重度升高典型剂量骨化三醇

1-2μg

每次给药频次每周

2-3次静脉制剂适用人群·iPTH300-1000pg/mL骨化三醇

1μg

每次、每周3次适用人群·iPTH>1500pg/mL增至

3μg

每次、每周3次拟钙剂与联合治疗以

西那卡塞

为代表的拟钙剂核心获益西那卡塞为代表的拟钙剂带来四重核心获益，联合治疗精准控制PTH分泌拟钙剂核心获益降三指标显著降低iPTH、血钙和血磷水平缩腺体使增生的甲状旁腺体体积缩小减手术减少甲状旁腺切除手术需求抑钙化抑制血管钙化，延缓钙化防御进展联合治疗指征iPTH>800pg/mL持续大于800pg/mL时启用联合方案拟钙剂+活性维生素D联用协同抑制PTH分泌甲状旁腺切除的指征与术式药物无效且有靶器官损害时，果断手术。指手术指征生化指标iPTH持续大于

800pg/mL

超过6个月，伴高血磷或高血钙，药物治疗无效靶器官损害出现骨痛、病理性骨折等靶器官损害影像学超声示甲状旁腺最大直径大于

1cm

或体积大于

500mm³术术式选择首选甲状旁腺

全切除加自体移植次选次全切除（保留

40-60mg

腺体）或超声介入消融术综合防治个体化靶向，守住安全边界血管钙化是终点，安全窗是底线04血管钙化的综合防治警示阈值钙磷乘积大于

55mg²/dl²

时，钙盐在血管壁异位沉积风险显著增加血管钙化的防治以控制高磷血症为核心源头减负饮食控磷，合理使用磷结合剂充分清除保证透析充分性，避免高钙血症防止过载规范使用含钙药物与活性维生素D减少动员控制继发性甲旁亢，阻断骨钙释放钙负荷管控与危险因素血管钙化高危人群：糖尿病、高龄、持续高磷血症（大于

6.0mg/dL）患者钙负荷双重量化上限含钙磷结合剂提供的元素钙总量不超过

1500mg/日包含饮食在内的总钙摄入量不超过

2000mg/日血管钙化高危人群糖尿病患者高龄患者持续高磷血症（大于6.0mg/dL）患者其他危险因素控制目标血压低于

140/90mmHgLDL-C低于

100mg/dL治疗安全窗与个体