肿瘤免疫治疗不良反应管理共识2026

肿瘤免疫治疗不良反应管理共识2026本共识适用于经批准上市及处于临床研究阶段的肿瘤免疫治疗药物相关不良反应的临床管理，涵盖免疫检查点抑制剂（immunecheckpointinhibitors,ICIs）包括PD-1/PD-L1抑制剂、CTLA-4抑制剂、LAG-3抑制剂、TIGIT抑制剂、双特异性免疫检查点抗体，以及过继性细胞免疫治疗（如肿瘤浸润淋巴细胞TIL、嵌合抗原受体T细胞CAR-T、T细胞受体嵌合T细胞TCR-T）、肿瘤疫苗等主动免疫治疗手段所致免疫相关不良反应（immune-relatedadverseevents,irAE）的识别、评估、干预及长期随访。本共识基于2023-2025年全球多中心真实世界研究、Ⅲ期临床研究亚组分析及12项前瞻性干预研究数据，结合中国人群irAE发生特征制定，所有推荐等级分为1级（强推荐，明确获益大于风险）、2级（弱推荐，获益可能大于风险），证据等级分为A（高质量，基于多中心随机对照研究或大样本真实世界研究）、B（中等质量，基于单中心研究或Meta分析）、C（低质量，基于病例系列或专家共识）。一、irAE的分级与总体管理原则（一）分级标准本共识以美国国家癌症研究所常见不良反应事件评价标准第6版（NCI-CTCAEv6.0,2025）为基础，针对irAE的特异性表现进行3项分级修正：1.免疫相关内分泌不良反应中，甲状腺功能减退的分级以促甲状腺激素（TSH）升高幅度结合游离甲状腺素（FT4）水平综合判定，单纯TSH升高<10×ULN且FT4正常定义为1级，10×ULN≤TSH<20×ULN且FT4正常为2级，TSH≥20×ULN或伴FT4降低为3级，伴黏液性水肿昏迷为4级；2.免疫相关肺炎的分级结合影像学受累范围与肺功能下降程度，1级为影像学表现局限于单个肺叶或<25%肺实质受累，无临床症状；2级为累及2-3个肺叶或25%-50%肺实质受累，伴轻度活动后呼吸困难；3级为累及>3个肺叶或>50%肺实质受累，静息状态下呼吸困难或需吸氧；4级为需有创机械通气或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）；3.免疫相关结肠炎的分级以排便次数增加幅度结合是否存在穿孔、出血为核心，1级为排便次数较基线增加<4次/日，无腹痛；2级为增加4-6次/日，伴轻度腹痛，无黏液血便；3级为增加>6次/日，伴剧烈腹痛、黏液血便，或影像学提示肠壁增厚；4级为肠穿孔、中毒性巨结肠或需手术干预（1A级推荐）。（二）基线预防原则免疫治疗启动前1周内需完成全面基线评估，必查项目包括：血常规、肝肾功能、电解质、甲状腺功能（TSH、FT3、FT4、TgAb、TPOAb）、肾上腺皮质功能（8点皮质醇、ACTH）、空腹血糖、心肌酶谱（肌钙蛋白I/T、CK-MB、肌红蛋白、CK）、BNP/NT-proBNP、12导联心电图、胸部CT、腹部超声；有自身免疫病史的患者加测抗核抗体谱、类风湿因子、抗CCP抗体；有肺部基础疾病的加测肺通气+弥散功能；有心血管基础疾病的加测超声心动图；合并HBV感染的患者需检测HBVDNA定量（1A级推荐）。2024年中国多中心真实世界研究（n=12867）显示，完善基线评估的患者3-4级irAE识别时间较未完善者提前4.2天，irAE相关死亡率降低37.2%（证据等级A）。（三）早期识别原则irAE具有时间异质性，皮肤irAE中位发生时间为治疗后2周，胃肠道irAE为6周，肺脏irAE为8周，内分泌irAE为12周，心血管irAE为5周，神经系统irAE为10周，且可发生于停药后12个月内，迟发性irAE发生率约为8%（1A级推荐）。2025年ASCO公布的全球irAE登记研究数据（n=45231）显示：ICIs单药治疗全级别irAE发生率为34.7%，3-4级为7.2%；双免联合治疗全级别为62.3%，3-4级为22.8%；免疫联合靶向治疗全级别为58.1%，3-4级为18.4%；中国人群3-4级irAE发生率略低于欧美人群（6.8%vs7.5%，P=0.023），但肝脏irAE、皮肤irAE发生率高于欧美人群（分别为3.2%vs2.1%，12.4%vs9.7%，均P<0.01）（证据等级A）。（四）评估原则疑似irAE时，需首先排除感染、肿瘤进展、基础疾病加重、其他治疗药物不良反应等病因，采用“疑诊即评估、分级即干预”的原则（1A级推荐）。疑似免疫性肺炎需完善血气分析、痰培养、呼吸道病毒核酸（流感、腺病毒、巨细胞病毒、EB病毒等）、G试验、GM试验，必要时行支气管镜灌洗液检查；疑似免疫性心肌炎需动态监测肌钙蛋白变化，完善心电图、超声心动图、心肌磁共振（CMR），心内膜心肌活检为诊断金标准；疑似免疫性结肠炎需完善粪便常规+培养、艰难梭菌毒素检测，必要时行肠镜检查+病理活检（1A级推荐）。（五）总体治疗原则糖皮质激素是irAE的一线治疗药物，需根据分级调整剂量与给药途径：1级irAE通常无需糖皮质激素，可在密切监测下继续免疫治疗；2级irAE需暂停免疫治疗，给予口服泼尼松0.5-1mg/kg/d或等效剂量糖皮质激素，症状缓解后4-6周逐渐减量；3级irAE需永久停用当前免疫治疗（皮肤、内分泌irAE除外），给予静脉输注甲泼尼龙1-2mg/kg/d，若48-72小时无改善，加用二线免疫抑制剂；4级irAE需永久停用免疫治疗，给予甲泼尼龙500-1000mg/d冲击治疗3天，后续改为1-2mg/kg/d维持，联合二线免疫抑制剂（1A级推荐）。二线免疫抑制剂的选择需根据受累器官确定：英夫利昔单抗用于糖皮质激素难治性结肠炎、皮肤大疱性病变；吗替麦考酚酯用于糖皮质激素难治性肝炎、肾炎；他克莫司用于神经系统irAE；阿巴西普用于免疫性心肌炎；托珠单抗用于细胞因子释放综合征、免疫相关性关节炎；鲁索替尼（JAK抑制剂）用于多器官受累、糖皮质激素+传统免疫抑制剂无效的难治性irAE（1A级推荐）。2024年《新英格兰医学杂志》发表的前瞻性研究（n=327）显示，3级以上irAE患者在症状出现72小时内启动糖皮质激素治疗的，临床缓解率为78.3%，显著高于72小时后启动者的52.1%（P<0.001），且irAE相关死亡率降低48.7%（证据等级A）。二、过继性细胞免疫治疗特异性不良反应管理细胞因子释放综合征（cytokinereleasesyndrome,CRS）和免疫效应细胞相关神经毒性综合征（immuneeffectorcell-associatedneurotoxicitysyndrome,ICANS）是CAR-T、TCR-T等过继性细胞免疫治疗的特征性不良反应，TIL治疗所致CRS发生率较低、程度较轻。（一）CRS管理CRS全级别发生率为40%-80%，3-4级为5%-15%，中位发生时间为细胞回输后2-3天，持续约3-7天（1A级证据）。临床表现以发热为首发症状，可伴乏力、肌痛、恶心、低血压、低氧血症、凝血功能异常、肝肾功能损伤等，严重者出现休克、多器官功能衰竭。分级采用ASTCT2023版CRS分级标准：1级为发热≥38℃，无低血压、无低氧；2级为发热伴低血压（需补液或低剂量血管活性药物）或低氧（需鼻导管吸氧<6L/min）；3级为低血压需高剂量血管活性药物（如去甲肾上腺素≥0.2μg/kg/min）或低氧需高流量吸氧/无创通气；4级为需有创机械通气或多器官功能衰竭（1A级推荐）。管理方案：1级：密切监测生命体征、血常规、炎症因子（IL-6、IL-10、IFN-γ）、凝血功能、肝肾功能，每4小时评估1次，予对症退热、补液治疗，无需特殊干预（1A）；2级：予托珠单抗8mg/kg静脉输注（体重>30kg者最大剂量800mg；≤30kg者予12mg/kg），若24小时无改善可重复给药1次，联合泼尼松1mg/kg/d或等效甲泼尼龙，每2小时评估生命体征（1A）；3级：托珠单抗+甲泼尼龙2-3mg/kg/d，若24小时无改善加用鲁索替尼或阿那白滞素，转入ICU监护，予器官功能支持治疗（1A）；4级：甲泼尼龙1000mg/d冲击3天，联合托珠单抗、鲁索替尼，根据器官受累情况予机械通气、连续肾脏替代治疗（CRRT）等支持措施（1A）。2024年ASH公布的Ⅲ期研究显示，托珠单抗用于2级以上CRS的缓解率为89.2%，早期使用可使3-4级CRS发生率降低31.4%（证据等级A）。（二）ICANS管理ICANS全级别发生率为10%-30%，3-4级为2%-10%，中位发生时间为细胞回输后3-7天，常与CRS伴随发生，也可在CRS缓解后出现（1A级证据）。临床表现为头痛、意识障碍、失语、震颤、癫痫、脑水肿等，严重者出现脑疝。分级采用ASTCT2023版ICANS分级标准：1级为ICE评分7-9分（轻度意识障碍），无癫痫、无影像学脑水肿；2级为ICE评分3-6分（中度意识障碍），或局灶性癫痫，或影像学提示轻度脑水肿；3级为ICE评分0-2分（重度意识障碍），或全面性癫痫，或中度脑水肿；4级为脑疝或去脑强直（1A级推荐）。管理方案：1级：密切监测神经功能，每6小时评估ICE评分，控制体温，无需特殊干预（2B）；2级：予甲泼尼龙1-2mg/kg/d，合并CRS者联合托珠单抗，有癫痫发作迹象者予丙戊酸钠预防性抗癫痫治疗（1A）；3级：甲泼尼龙1000mg/d冲击3天，联合IVIG2g/kg分3-5天输注，予规范抗癫痫治疗、甘露醇降颅压，转入ICU监护（1A）；4级：甲泼尼龙冲击+IVIG+利妥昔单抗，予机械通气、过度通气、去骨瓣减压等抢救措施，总体死亡率超过60%（1A）。2023年《Blood》杂志的研究显示，糖皮质激素早期干预可使3级以上ICANS发生率降低42.6%（证据等级B）。三、各器官系统irAE的具体管理（一）皮肤irAE皮肤irAE是最常见的irAE类型，全级别发生率12%-45%，3-4级<2%，PD-1抑制剂联合CTLA-4抑制剂治疗时发生率升高至50%以上（1A级证据）。常见类型包括斑丘疹、瘙痒症、白癜风、大疱性皮肤病、Stevens-Johnson综合征（SJS）/中毒性表皮坏死松解症（TEN）。2023年中国皮肤irAE多中心研究（n=1892）显示，皮肤irAE中位发生时间为18天，其中斑丘疹占62.7%，瘙痒占21.3%，白癜风占8.9%，大疱性皮肤病占2.1%，SJS/TEN占0.3%，糖皮质激素治疗有效率为92.4%（证据等级B）。管理方案：1级斑丘疹/瘙痒：皮损面积<10%体表面积，伴轻度瘙痒，外用弱效糖皮质激素软膏，口服第二代抗组胺药，继续免疫治疗，每周随访评估（1A）；2级：皮损面积10%-30%体表面积，伴中度瘙痒/疼痛，影响日常生活，口服泼尼松0.5mg/kg/d，外用中强效糖皮质激素，暂停免疫治疗，每3-5天随访（1A）；3级：皮损面积>30%体表面积，或出现水疱、黏膜受累，静脉予甲泼尼龙1mg/kg/d，永久停用免疫治疗，皮肤科专科会诊，必要时予英夫利昔单抗5mg/kg或IVIG2g/kg分3-5天输注（1A）；4级：SJS/TEN、表皮坏死松解>30%体表面积，予甲泼尼龙1000mg/d冲击3天，联合IVIG，永久停用免疫治疗，转入烧伤科或重症监护室，予创面护理、水电解质平衡维持等支持治疗（1A）。（二）胃肠道irAE胃肠道irAE以免疫性结肠炎最具代表性，全级别发生率8%-22%，3-4级2%-5%，CTLA-4抑制剂单药发生率显著高于PD-1/PD-L1抑制剂（15%vs6%，P<0.001）（1A级证据）。临床表现包括腹泻、腹痛、黏液血便、里急后重，严重者可出现肠穿孔、中毒性巨结肠。诊断需排除感染性肠炎、缺血性肠炎、肿瘤肠道转移，肠镜检查可见黏膜充血、水肿、糜烂、溃疡，病理可见隐窝脓肿、上皮细胞凋亡、固有层淋巴细胞浸润（1A级推荐）。管理方案：1级腹泻（排便次数较基线增加<4次/日）：予低脂低纤维饮食，口服益生菌、蒙脱石散对症治疗，继续免疫治疗，密切监测排便情况（1A）；2级：排便增加4-6次/日，伴轻度腹痛，无血便，暂停免疫治疗，口服泼尼松0.5-1mg/kg/d，若3天症状无改善，加用英夫利昔单抗5mg/kg（1A）；3级：排便增加>6次/日，伴剧烈腹痛、血便、发热，或影像学提示肠壁增厚、腹水，永久停用免疫治疗，静脉予甲泼尼龙2mg/kg/d，48小时无改善者予英夫利昔单抗5mg/kg，每2周1次，最多3次，仍无效者可予维多珠单抗或粪菌移植（2B）；4级：肠穿孔、中毒性巨结肠、需外科手术干预，予甲泼尼龙1000mg/d冲击3天，联合英夫利昔单抗，外科会诊评估手术指征，永久停用免疫治疗（1A）。2024年《胃肠病学》杂志的研究显示，英夫利昔单抗用于糖皮质激素难治性免疫性结肠炎的缓解率为76.5%，中位缓解时间为10天，维多珠单抗用于英夫利昔单抗难治性病例的缓解率为58.3%（证据等级A）。（三）肺脏irAE免疫相关性肺炎（checkpointinhibitor-relatedpneumonitis,CIP）是临床风险较高的irAE类型，全级别发生率3%-10%，3-4级1%-3%，免疫联合治疗发生率升高至7%-15%（1A级证据）。中国人群CIP发生率为4.2%，略高于欧美人群的2.8%（P=0.012），合并间质性肺病（ILD）的患者CIP发生率升高至17.6%（2024年中国肺癌免疫治疗真实世界研究，n=8762，证据等级B）。临床表现以干咳、呼吸困难、胸闷、发热为主，严重者出现低氧血症、ARDS。影像学表现分为4型：机化性肺炎型（占45%）、磨玻璃影型（占25%）、间质性肺炎型（占20%）、过敏性肺炎型（占10%）（1A级证据）。诊断需排除肺部感染、肿瘤进展、放射性肺炎、心源性肺水肿，支气管镜灌洗液检查有助于鉴别，灌洗液中CD4+/CD8+T细胞比值升高（>3.5）提示CIP可能（2B级推荐）。管理方案：1级：无症状，仅影像学局限性表现，暂停免疫治疗，每1-2周复查胸部CT，无需糖皮质激素（1A）；2级：有咳嗽、活动后呼吸困难等症状，肺功能下降，暂停免疫治疗，口服泼尼松1mg/kg/d或等效甲泼尼龙，4-6周逐渐减量，若2周症状无改善，按3级处理（1A）；3级：静息下呼吸困难、需吸氧，永久停用免疫治疗，静脉予甲泼尼龙2mg/kg/d，48小时无改善者加用IVIG2g/kg分3-5天输注，或英夫利昔单抗5mg/kg，或吗替麦考酚酯1gbid（1A）；4级：ARDS或需有创机械通气，予甲泼尼龙1000mg/d冲击3天，联合IVIG，必要时联合托珠单抗或鲁索替尼，转入ICU监护，永久停用免疫治疗（1A）。（四）内分泌irAE内分泌irAE全级别发生率5%-15%，3-4级<1%，包括甲状腺功能异常、垂体炎、肾上腺皮质功能减退、1型糖尿病、甲状旁腺功能减退，特点是多为不可逆性，需长期激素替代治疗，临床症状不典型，易漏诊（1A级证据）。1.甲状腺功能异常：占内分泌irAE的60%-70%，甲亢发生率2%-5%，甲减发生率4%-10%，多表现为一过性甲亢进展为甲减（1A级证据）。管理：1级甲减（TSH<10×ULN，FT4正常）：继续免疫治疗，每4周复查甲状腺功能（1A）；2级甲减（TSH≥10×ULN，或FT4降低）：予左甲状腺素替代治疗，根据症状决定是否暂停免疫治疗，每2-4周复查（1A）；3级甲减（伴黏液性水肿、意识障碍）：静脉予甲状腺素替代，补充糖皮质激素（需先排除肾上腺皮质功能减退），永久停用免疫治疗（1A）。甲亢管理：1级：无症状，FT3/FT4轻度升高，继续免疫治疗，每2周复查（1A）；2级：有心悸、多汗、体重下降等症状，予普萘洛尔对症，暂停免疫治疗，必要时予甲巯咪唑（2B）；3级：甲亢危象，永久停用免疫治疗，ICU监护，予甲泼尼龙1mg/kg/d及对症支持治疗（1A）。2.垂体炎：主要见于CTLA-4抑制剂治疗，发生率2%-10%，PD-1/PD-L1抑制剂发生率<1%（1A级证据）。临床表现为头痛、视力下降、乏力、恶心、内分泌功能紊乱（多为垂体前叶功能减退，包括促肾上腺皮质激素、促甲状腺激素、促性腺激素缺乏）。诊断可见头颅MRI提示垂体增大、强化，激素水平检测提示多轴系功能减退（1A级推荐）。管理：2级：有轻度头痛等症状，激素水平提示垂体功能减退，暂停免疫治疗，予氢化可的松20-30mg/d替代治疗（先补糖皮质激素，再补甲状腺激素），必要时予泼尼松1mg/kg/d抗炎（1A）；3级：剧烈头痛、视力障碍，永久停用免疫治疗，予甲泼尼龙1-2mg/kg/d，内分泌科会诊，长期激素替代治疗（1A）；4级：垂体卒中、意识障碍，予甲泼尼龙500-1000mg/d冲击，神经外科会诊，永久停用免疫治疗（1A）。3.免疫相关性糖尿病：发生率<1%，多为1型糖尿病，32%的患者以糖尿病酮症酸中毒（DKA）为首发表现，中位发生时间为治疗后8周（2023年全球登记研究，证据等级B）。管理：一旦确诊立即启动胰岛素治疗，2级以上（血糖>13.9mmol/L，或伴酮症）永久停用免疫治疗，DKA者按DKA常规救治（1A），不推荐常规使用糖皮质激素（可能加重高血糖）（2A级推荐）。（五）肝脏irAE肝脏irAE全级别发生率3%-12%，3-4级1%-4%，免疫联合治疗发生率升高至5%-8%（1A级证据）。中国人群肝脏irAE发生率为4.1%，高于欧美人群的2.7%（P=0.008），合并慢性乙型肝炎（HBV）感染的患者发生率为6.8%，其中HBV再激活发生率为2.1%（2024年中国肝癌免疫治疗研究，n=3241，证据等级B）。临床表现多为无症状转氨酶升高，或伴乏力、食欲下降、黄疸，严重者出现急性肝衰竭。诊断需排除病毒性肝炎（HBV、HCV、甲肝、戊肝、EB病毒、巨细胞病毒）、药物性肝损伤、肿瘤肝转移、自身免疫性肝炎，肝穿刺活检可见小叶性肝炎、汇管区淋巴细胞浸润、胆管损伤（1A级推荐）。管理方案：1级（ALT/AST<3×ULN，胆红素正常）：继续免疫治疗，每1-2周复查肝功能（1A）；2级（ALT/AST3-5×ULN，或胆红素1.5-3×ULN）：暂停免疫治疗，口服泼尼松0.5-1mg/kg/d，每周复查肝功能（1A）；3级（ALT/AST5-20×ULN，或胆红素3-10×ULN）：永久停用免疫治疗，静脉予甲泼尼龙1-2mg/kg/d，加用吗替麦考酚酯1gbid或他克莫司，消化科/肝病科会诊（1A）；4级（ALT/AST>20×ULN，或胆红素>10×ULN，或伴肝性脑病、凝血功能障碍）：予甲泼尼龙500-1000mg/d冲击3天，联合IVIG或N-乙酰半胱氨酸，评估肝移植指征，永久停用免疫治疗（1A）。特别说明：合并HBV感染的患者，免疫治疗前需常规筛查HBsAg、HBsAb、HBcAb，HBsAg阳性者需予恩替卡韦或丙酚替诺福韦抗病毒治疗，病毒载量控制在<20IU/ml后方可启动免疫治疗，治疗期间每3个月复查HBVDNA（1A级推荐）。（六）心血管irAE心血管irAE包括免疫性心肌炎、心包炎、心律失常、血管炎，其中心肌炎致死性最高，全级别发生率0.5%-2%，3-4级0.3%-1%，但死亡率高达30%-50%（1A级证据）。2025年ESC公布的免疫治疗心血管毒性登记研究（n=21478）显示，免疫联合治疗心肌炎发生率为1.8%，显著高于单药治疗的0.6%（P<0.001），合并心血管基础疾病的患者发生率升高至2.7%（证据等级A）。临床表现为乏力、胸闷、胸痛、心悸、呼吸困难、水肿，严重者出现心源性休克、恶性心律失常、猝死。肌钙蛋白升高是重要的早期指标，治疗期间出现不明原因肌钙蛋白升高需高度怀疑心肌炎，心电图可见ST-T改变、传导阻滞、室性心律失常，超声心动图可见左室射血分数（LVEF）下降、室壁运动异常，心肌磁共振（CMR）提示心肌水肿、延迟强化，心内膜心肌活检为诊断金标准（可见心肌间质淋巴细胞浸润、心肌细胞坏死）（1A级推荐）。管理方案：一旦疑诊心肌炎，立即暂停免疫治疗，完善相关检查（1A）；1级（无症状，仅肌钙蛋白轻度升高<3×ULN，LVEF正常）：暂停免疫治疗，口服泼尼松1mg/kg/d，每1-2天复查肌钙蛋白、心电图，心血管科监护（2B）；2级（有轻度症状，肌钙蛋白3-10×ULN，LVEF50%-55%）：永久停用免疫治疗，静脉予甲泼尼龙1mg/kg/d，加用吗替麦考酚酯或阿巴西普，心血管科住院监护（1A）；3级（症状明显，肌钙蛋白>10×ULN，LVEF<50%，或伴心律失常）：永久停用免疫治疗，予甲泼尼龙1000mg/d冲击3天，联合阿巴西普（125mg/周）或IVIG2g/kg，转入CCU，必要时予机械循环支持（IABP、ECMO）（1A）；4级（心源性休克、恶性心律失常、猝死）：按心搏骤停常规救治，予甲泼尼龙冲击+IVIG+阿巴西普，ECMO支持，永久停用免疫治疗（1A）。（七）神经系统irAE神经系统irAE全级别发生率1%-5%，3-4级0.5%-1%，包括重症肌无力、格林-巴利综合征、脑炎、周围神经病、脑膜炎，总体死亡率为11.3%（2024年《神经病学》Meta分析，证据等级A）。中位发生时间为治疗后9周，其中重症肌无力占28%，周围神经病占24%，脑炎占18%，格林-巴利综合征占12%（1A级证据）。管理方案：1级（轻度乏力、感觉异常，不影响日常生活）：继续免疫治疗，密切监测，神经内科会诊（2B）；2级（中度症状，影响部分日常生活，无呼吸肌受累）：暂停免疫治疗，口服泼尼松1mg/kg/d，神经内科评估（1A）；3级（重度症状，影响日常生活，或伴轻度呼吸肌受累）：永久停用免疫治疗，静脉予甲泼尼龙1-2mg/kg/d，加用IVIG2g/kg分3-5天输注，或利妥昔单抗，神经内科住院监护（1A）；4级（呼吸肌麻痹、昏迷、癫痫持续状态）：予甲泼尼龙1000mg/d冲击3天，联合IVIG或利妥昔单抗，机械通气支持，永久停用免疫治疗（1A）。（八）肾脏irAE肾脏irAE全级别发生率1%-3%，3-4级<1%，主要为急性间质性肾炎，也可出现肾小球肾炎、肾病综合征（1A级证据）。诊断需排除其他药物性肾损伤、肿瘤肾浸润、梗阻性肾病，肾穿刺活检可见间质淋巴细胞、浆细胞浸润（1A级推荐）。管理方案：1级（肌酐升高<1.5×ULN）：继续免疫治疗，密切监测肾功能（1A）；2级（肌酐1.5-3×ULN）：暂停免疫治疗，口服泼尼松0.5-1mg/kg/d（1A）；3级（肌酐3-6×ULN）：永久停用免疫治疗，静脉予甲泼尼龙1-2mg/kg/d，加用吗替麦考酚酯（1A）；4级（肌酐>6×ULN，或需透析治疗）：予甲泼尼龙500-1000mg/d冲击，联合IVIG，必要时行肾脏替代治疗，永久停用免疫治疗（1A）。四、特殊人群的irAE管理（一）老年人群（≥75岁）2024年中国老年肿瘤免疫治疗真实世界研究（n=5632）显示，≥75岁患者全级别irAE发生率为32.1%，与<75岁患者的35.3%无统计学差异（P=0.072），但3-4级irAE发生率为9.7%，显著高于<75岁患者的6.8%（P<0.001），其中心血管irAE、肺炎发生率升高（分别为1.8%vs0.7%，5.6%vs3.9%，均P<0.01）（证据等级B）。管理原则：老年患者基线评估需增加心功能、肺功能、营养状态评估，治疗期间监测频率提高至每2周1次（常规为每3-4周），2级irAE即建议住院评估，糖皮质激素使用需注意监测血糖、血压、骨质疏松、感染等不良反应，减量速度适当延长至6-8周（2A级推荐）。（二）合并自身免疫病（AID）患者2025年《JAMAOncology》发表的Meta分析（n=12456）显示，合并基础AID的患者全级别irAE发生率为46.2%，显著高于无AID患者的33.7%（P<0.001），3-4级irAE发生率为11.5%，也显著高于对照组的7.1%（P<0.001），其中62%的irAE为基础AID活动，其余为新发irAE（证据等级A）。管理原则：病情稳定的AID患者（无需或仅需低剂量糖皮质激素<10mg/d泼尼松等效剂量）可在密切监测下启动免疫治疗（2B级推荐）；活动期AID患者需先控制基础疾病，待病情稳定后再评估免疫治疗指征（1A级推荐）；治疗期间出现irAE时，需鉴别是基础AID活动还是新发irAE，处理原则同普通人群，但基础AID患者糖皮质激素减量需更缓慢，必要时加用改善病情抗风湿药（DMARDs）（2B级推荐）；合并严重AID（如系统性红斑狼疮活动期、多发性硬化症、重症肌无力活动期）的患者，不推荐使用免疫检查点抑制剂（1A级推荐）。（三）器官移植患者肾移植患者使用ICIs后排斥反应发生率为35%-40%，其中15%-20%为不可逆排斥，移植肾丢失率为12%-18%；肝移植患者排斥反应发生率为20%-25%，移植肝丢失率为8%-10%（2024年《移植》杂志研究，证据等级B）。管理原则：器官移植患者应谨慎使用免疫治疗，仅在无其他有效治疗方案且患者充分知情同意的情况下使用（2C级推荐）；治疗前需评估移植器官功能、免疫抑制剂血药浓度，治疗期间密切监测移植器官功能、排斥反应相关指标（1A级推荐）；一旦发生急性排斥反应，立即停用免疫治疗，予大剂量糖皮质激素冲击，调整免疫抑制剂方案，必要时予抗CD3单抗、利妥昔单抗或移植科会诊（1A级推荐）。（四）妊娠期与哺乳期患者ICIs可通过胎盘屏障，可能导致胎儿免疫紊乱、流产、早产。2023年全球妊娠相关免疫治疗登记研究显示，妊娠期使用ICIs的患者流产率为19.2%，早产率为28.6%，新生儿先天畸形率为4.3%，与普通人群无显著差异（证据等级C）。管理原则：妊娠期女性不推荐常规使用免疫治疗，仅在获益远大于风险且患者充分知情同意的情况下使用（2C级推荐）；哺乳期女性使用免疫治疗期间应停止哺乳（1A级推荐）；育龄期女性在免疫治疗期间及停药后至少6个月内应采取有效避孕措施（1A级推荐）。（五）儿童肿瘤患者ICIs在儿童中的应用逐渐增多，irAE谱与成人存在差异。2025年《PediatricBlood&Cancer》发表的多中心研究（n=872）显示，儿童患者全级别irAE发生率为28.7%，3-4级为5.8%，低于成人，内分泌irAE、皮肤irAE更常见，心血管irAE、肺炎少见（证据等级B）。管理原则：儿童irAE的分级与处理原则同成人，但糖皮质激素剂量需按体重计算，需注意监测生长发育、骨代谢、内分泌功能，长期糖皮质激素使用需补充钙剂、维生素D，定期评估生长发育情况（2A级推荐）。五、irAE缓解后的免疫治疗再挑战irAE缓解后是否重启免疫治疗，需综合考虑irAE的严重程度、受累器官、肿瘤控制情况、患者意愿、替代治疗方案等因素（1A级