医院感染管理工作计划与总结2026医院感染工作计划2篇

医院感染管理工作计划与总结2026医院感染工作计划2篇第一篇2026年医院感染管理工作将继续以国家卫生健康委《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》《医院感染监测规范》等法规文件为根本遵循，坚持“预防为主、科学管理、精准防控”原则，围绕医院高质量发展总体目标，持续完善感染防控体系，压实各级各类人员感控责任，强化重点部门、重点环节、重点人群的风险管控，推动感控措施从“形式合规”向“内涵实效”转变，切实降低医院感染发生率，杜绝医院感染暴发事件，保障患者与医务人员安全。一、工作目标全年医院感染发生率控制在≤8%；医院感染漏报率≤10%；一类手术切口感染率≤0.5%；呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染发生率在2025年基础上下降5%；手卫生依从率≥70%，正确率≥85%；多重耐药菌院内防控措施执行率≥90%；抗菌药物治疗前病原学送检率≥30%；医院感染现患率调查实查率≥96%；医院感染暴发报告与处置流程知晓率100%；感控知识全员培训覆盖率100%，考核合格率≥95%。二、组织管理体系与责任落实1.调整完善医院感染管理委员会组成，每季度至少召开一次全体会议，通报感染监测数据、审议感控重大事项、协调解决多部门协作问题。各临床医技科室感控小组每月开展一次科内自查与培训，自查记录完整归档。2.明确院长为医院感染管理第一责任人，分管副院长具体主抓，感染管理科负责日常管理与技术指导，医务部、护理部、药学部、后勤保障部、医学工程部等部门履行相应职责。各科室主任、护士长为科室感控直接责任人，感控医生、感控护士负责科内具体措施落实与监测数据上报。3.逐级签订医院感染管理目标责任书，将感染率、漏报率、手卫生依从率、多重耐药菌防控措施执行率、培训参与率等指标纳入科室综合绩效考核和科主任、护士长年度考核，权重不低于5%。三、医院感染监测与信息化建设1.全面启用医院感染实时监控系统，通过与HIS、LIS、电子病历、手麻系统等数据对接，实现感染病例自动预警、暴发趋势智能研判。感染管理科每日审核预警信息，对疑似感染病例24小时内完成确认或排除，确保监测及时性与准确性。2.坚持开展前瞻性目标性监测：外科系统开展一类切口手术部位感染监测，重点监测骨科关节置换、神经外科颅脑手术、普外科结直肠手术；重症医学科开展呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染监测；新生儿病房开展新生儿感染监测；血液透析室开展透析相关血流感染监测。各监测项目指定专人负责数据采集、统计、反馈。3.每半年开展一次医院感染现患率调查，采用床旁观察与病历查阅相结合方式，调查当日所有住院患者，实查率≥96%。全年至少完成四次多重耐药菌监测数据分析，每季度发布病原菌分布及耐药趋势报告。4.严格执行医院感染病例报告制度，临床医生确诊或高度怀疑医院感染后24小时内上报，感染管理科48小时内完成流行病学调查与确认。对迟报、漏报进行月度通报，并与绩效挂钩。5.建立医院感染暴发监测预警阈值，同一科室一周内出现3例及以上同种同源感染、或2例及以上特殊病原体感染，立即启动应急处置预案。全年至少组织两次医院感染暴发应急演练，覆盖临床科室、微生物室、后勤等关键环节。四、重点部门感染防控强化措施1.重症医学科：严格实施每日评估撤机、拔管指征，落实床头抬高30-45度、口腔护理每6小时一次、呼吸机管路冷凝水及时倾倒、密闭式吸痰等集束化措施。每两周对呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染防控措施执行情况进行现场核查，核查结果反馈科室并追踪整改。2.手术室：落实手术室环境管理规范，每季度进行空气、物体表面、使用中消毒剂、医务人员手微生物监测。严格限制手术间人员数量与流动，参观人员不得超过3人并须经批准。接台手术间隔时间不少于30分钟，规范层流系统维护保养，每半年检测一次洁净度。3.消毒供应中心：严格执行回收、分类、清洗、消毒、干燥、检查保养、包装、灭菌、储存、发放十大流程，复用器械清洗合格率≥98%。灭菌过程实施物理监测、化学监测、生物监测，压力蒸汽灭菌器每周一次生物监测，低温灭菌器每锅次生物监测。植入物及植入性手术器械每批次进行生物监测，合格后放行。外来器械及植入物必须在本院消毒供应中心重新清洗消毒灭菌后方可使用。4.血液透析室：严格执行分区透析制度，乙肝、丙肝、梅毒、HIV阳性患者分机分区透析，透析机一人一用一消毒。透析液与透析用水每月进行细菌培养，细菌数≤100CFU/ml，内毒素检测每季度一次，内毒素≤0.25EU/ml。透析用水化学污染物检测每年一次。5.内镜中心：软式内镜清洗消毒严格遵循《软式内镜清洗消毒技术规范》，床旁预处理及时率100%，每条内镜清洗消毒时间不少于规定最低时限，消毒后内镜每季度进行一次生物学监测，保证消毒合格率100%。每日监测使用中消毒剂浓度并记录。6.口腔科、产房、新生儿室、感染性疾病科等部门均按各自规范要求开展环境监测与措施落实检查，每月由感染管理科完成一轮全覆盖督导。五、多重耐药菌感染防控1.微生物室负责多重耐药菌检测与报告，检出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐碳青霉烯类肠杆菌、耐万古霉素肠球菌、多重耐药鲍曼不动杆菌等目标菌株后，第一时间电话通知临床科室与感染管理科，并标注检验报告。2.临床科室接到通知后立即执行接触隔离措施，在患者床头、病历、腕带等处设置明显蓝色接触隔离标识，单间隔离或同种病原菌同室隔离，床间距≥1.1米。配备专用听诊器、血压计、体温计等诊疗用品，用后及时消毒。3.严格执行手卫生和手套使用规范，接触患者血液、体液、分泌物、排泄物及被污染物品时必须戴手套，脱手套后立即洗手。加强患者周围环境与物体表面清洁消毒，每日至少两次使用有效消毒剂擦拭，使用后抹布、地巾单独清洗消毒。4.落实抗菌药物合理使用管理，感染管理科联合药剂科每月对多重耐药菌感染病例进行用药合理性评价，微生物室每季度向全院发布耐药预警信息，对主要目标菌耐药率超过30%的抗菌药物暂停使用或提示慎用。5.多重耐药菌防控措施执行率纳入科室月度感控质控，感染管理科每周至少两次下科室检查隔离措施落实情况，对未落实的措施当场指出并记录，次周复查整改效果。六、手卫生管理1.持续完善手卫生设施，所有诊疗区域、治疗车、护理车、换药车、病床旁均配备速干手消毒剂，洗手池配备洗手液、干手设备、洗手流程图。重点部门水龙头全部改造为非手触式。2.全年开展两次全院手卫生依从性与正确性基线调查，采取随机暗访方式，覆盖医生、护士、保洁、医技等各类人员。调查结果以科室为单位排名并在院周会通报。3.各科室感控小组每月开展一次科内手卫生自查，自查结果于次月5日前上报感染管理科。感染管理科每月对全院手卫生进行抽查，每次抽查不少于50个观察时机。4.每年5月5日世界手卫生日、10月15日全球洗手日组织开展手卫生专项宣传活动，通过视频播放、现场演示、知识竞答、荧光检测等形式强化全员手卫生意识。七、医院感染培训与教育1.制定2026年全年分层分级感控培训计划，新入职员工、进修生、实习生、规培生须完成不少于4学时院感知识岗前培训，考核合格后方可上岗。2.全院医务人员全年感控培训不少于8学时，内容涵盖医院感染诊断标准、医院感染暴发报告处置、多重耐药菌防控、手卫生规范、消毒隔离技术、医疗废物管理、职业暴露防护、抗菌药物合理使用等。培训形式以线上自学与线下集中授课相结合，每季度组织一次全院性专题讲座。3.工勤保洁人员、陪护人员、探视人员及外包服务人员每半年至少接受一次针对性培训，重点培训环境清洁消毒流程、手卫生时机与方法、医疗废物分类处置、职业防护等，采用通俗易懂语言和现场示范操作，培训后现场考核操作技能。4.每年至少开展一次医院感染暴发应急处置桌面推演和一次实战模拟演练，参演人员覆盖临床、护理、微生物、药学、后勤、采购等多部门，演练结束进行评估总结，针对暴露问题修订应急预案。八、消毒隔离与环境卫生管理1.依据《医疗机构消毒技术规范》《医院空气净化管理规范》要求，规范空气、物体表面、地面、诊疗器械、使用中消毒剂、无菌物品的消毒管理。普通病房每日开窗通风两次，每次不少于30分钟；使用紫外线消毒的科室每周用95%酒精擦拭灯管并记录使用时长，超过使用寿命及时更换。2.加强环境卫生清洁质量监管，制定“清洁单元化、洁具颜色分区、一床一巾一更换”工作制度，保洁人员接受规范化培训后上岗。感染管理科联合后勤保障部每季度对环境清洁质量进行荧光标记抽查，抽查结果与保洁公司考核付费挂钩。3.使用中的化学消毒剂每季度进行染菌量监测，使用中的皮肤黏膜消毒剂染菌量≤10CFU/ml，其他使用中消毒剂染菌量≤100CFU/ml。含氯消毒剂每日使用前监测有效浓度并更换。4.加强医疗废物全流程管理，严格分类收集、规范包装、密封转运、暂存登记，损伤性废物放入锐器盒，感染性废物使用专用黄色包装袋并标注科室、时间。医疗废物暂存点每两天清运一次，暂存设施每日清洁消毒，防止流失、泄漏、扩散。九、职业暴露与职业安全1.完善医务人员职业暴露报告、评估、预防用药、随访管理流程，发生血源性病原体职业暴露后，当事人立即进行紧急局部处理，并于2小时内报告科主任和感染管理科，感染管理科24小时内完成暴露源和暴露者血清学评估，指导预防用药。2.全年组织至少两次职业暴露应急处理演练和知识培训，重点针对针刺伤、黏膜暴露、呼吸道暴露等场景。所有在职医务人员每年进行一次血源性病原体血清学基线检测，保存检测记录。3.规范使用安全器具，逐步推广安全型注射器、无针输液接头、钝头缝合针等。科室急救车、治疗车配备职业暴露应急处置箱，内含洗眼装置、消毒用品、纱布、创可贴等。4.对发生的每一例职业暴露进行原因分析，包括操作行为、器具类型、防护措施等，每月汇总分析，针对高频暴露环节制定改进措施并追踪落实。十、抗菌药物管理与微生物送检1.感染管理科与药学部、医务部、微生物室协调配合，参与抗菌药物临床应用管理与专项整治，重点监控特殊使用级抗菌药物申请、审批、会诊流程执行情况。2.每月统计全院及各科室抗菌药物治疗前病原学送检率、抗菌药物使用强度、特殊使用级抗菌药物使用比例等指标，在院周会或全院医疗质量月报中反馈。3.微生物室加强标本采集规范培训，减少不合格标本退回率。治疗性使用抗菌药物前应采集血液、痰液、尿液等合格标本，限制级抗菌药物治疗前送检率≥50%，特殊使用级抗菌药物治疗前送检率≥80%。4.感染管理科参与全院疑难感染病例会诊，从感染防控角度提出隔离措施、监测建议和防控方案，促进感染性疾病规范化诊疗。十一、专项工作与质量改进1.持续开展“提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率”专项行动，成立跨部门工作小组，每月分析数据，针对送检率低的科室进行根因分析并制定整改措施，年底送检率达到国家专项行动目标要求。2.开展“降低血管内导管相关血流感染发生率”专项改进，推广PICC置管最大无菌屏障、置管核查清单、每日评估导管保留必要性等措施，重症医学科、肿瘤科、血液科为改进重点科室。3.开展“降低呼吸机相关肺炎发生率”专项改进，将口腔护理质量、气囊压力监测、俯卧位通气、每日镇静中断与自主呼吸试验等纳入ICU日常交接清单。4.每季度组织一次医院感染防控专项质量检查，采取“四不两直”方式，覆盖全院所有临床医技科室，检查内容包括无菌操作、消毒隔离、手卫生、医疗废物、多重耐药菌隔离、内镜清洗消毒、口腔科器械管理等。检查问题现场反馈、限期整改、跟踪验证，对整改不力的科室进行通报和绩效扣罚。十二、考核评价与持续改进1.建立科室感控质量月度评分体系，从组织管理、感染监测、手卫生、消毒隔离、多重耐药菌防控、培训教育、职业暴露、医疗废物等维度设置量化评分标准，每月评分排名，年度累计得分纳入科室评优评先。2.感染管理科每月对全院感染发生率、漏报率、目标性监测数据、手卫生依从率、送检率、多重耐药菌检出率等进行统计分析，形成书面报告提交医院感染管理委员会和院领导审阅。3.每季度召开一次医院感染管理委员会会议，通报季度数据分析结果，研究重大感控问题，调整防控策略。年中与年终分别进行一次全面总结评估，对照年初目标分析完成情况，查找薄弱环节，制定下一年度改进重点。4.开展至少两次全院医院感染防控知识竞赛或技能比武，以赛促学、以赛促训，对获奖科室和个人给予表彰奖励，营造全员参与感控的良好氛围。2026年医院感染管理工作将继续坚持底线思维和闭环管理，把风险识别、风险分析与风险应对贯穿全年工作始终。通过制度建设、培训教育、监测预警、督导检查、绩效挂钩等手段的有机结合，确保各项防控措施落地见效，为患者提供安全的医疗环境，为医院高质量发展筑牢感控防线。第二篇2026年医院感染管理工作计划聚焦于重点环节精准防控与多学科协作机制建设，以问题为导向，以数据为抓手，围绕“早发现、早报告、早隔离、早干预”的要求，进一步强化院科两级感控组织的执行能力，提升感染管理科的技术指导与监督效能，推动临床科室从被动接受检查向主动管理风险转变，构建全员参与、全程管控、全面覆盖的医院感染防控新格局。本年度工作重点包括完善感染风险评估机制、深化目标性监测、夯实基础感控措施、推进抗菌药物科学管理、强化医院感染信息化支撑、提升应急处置能力等六个方面，具体安排如下。一、感染风险管理与风险评估制度化1.全面推行医院感染风险评估制度，制定医院、科室、诊疗项目三级风险评估表。院级风险评估每年开展一次，重点评估医院感染暴发风险、重点部门管理风险、新开科室与新开展技术风险、后勤保障系统风险。科室风险评估每半年开展一次，由科主任、护士长、感控医生、感控护士共同参与，针对本科室收治患者特点、侵入性操作类型、既往感染数据、环境设施条件等因素进行系统识别与评分。2.对风险评估中识别出的高风险因素，按照“风险等级—责任岗位—控制措施—残余风险可接受程度”的思路制定控制方案。感染管理科建立全院风险台账，实行分级管理、动态更新，每季度对高风险科室和高风险环节开展一次专项督导，确保控制措施有效执行。3.新开展的有创诊疗技术、新引进的医疗器械、新启用的重点科室或改造后重新启用的区域，投入使用前必须完成感控专项风险评估，制定相应防控制度与操作规程，经感染管理科审核后方可开展。4.针对老年医学科、血液科、肿瘤科、烧伤科、器官移植病房等医院感染高风险科室，分别制定个性化的感染防控要点清单，将风险评估结果直接转化为临床可执行的操作指引，纳入日常交接班和医嘱审核流程。二、目标性监测与数据驱动改进1.在一类切口手术部位感染监测基础上，扩大监测手术种类至冠脉搭桥、髋关节置换、膝关节置换、剖宫产、胃肠外科肿瘤根治术五类术式。每例监测手术填写手术部位感染监测登记表，术后随访至术后30天（有植入物者随访至术后90天）。每月计算各术式感染率，按外科医生反馈手术部位感染专率，用于持续质量改进。2.重症医学科呼吸机相关肺炎监测执行“每千机械通气日”感染率统计，导尿管相关尿路感染监测执行“每千导尿管日”感染率统计，导管相关血流感染监测执行“每千导管日”感染率统计。每月由ICU感控护士汇总数据，感染管理科复核后反馈科室，与科室既往数据和同类科室基准值对比分析。3.血液内科、肿瘤内科等重点关注中性粒细胞缺乏伴发热患者血流感染监测，每份血培养要求双侧双瓶采集，提高阳性检出率。对检出的病原菌及药敏结果及时反馈临床，指导经验性抗菌治疗调整。4.每季度开展一次多重耐药菌目标性监测分析，统计主要目标菌的检出率、构成比、标本来源、科室分布及耐药趋势。对耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌等重点监测菌株，增加主动筛查频次，重症医学科、呼吸内科、神经外科、移植病房等高危科室入院患者进行肛拭子或鼻拭子主动筛查。5.利用医院感染实时监控系统开展特殊级抗菌药物使用患者、重症感染患者、长期住院患者的自动追踪监测，对超过设定阈值的感染指标进行预警，实现感染聚集事件的早期自动识别。三、基础感控措施精细化管理1.环境清洁消毒实行“分区分级、色标管理、清洁单元”模式。普通病区地面每日湿式清洁不少于2次，高频接触物体表面（门把手、呼叫器、床栏、桌面、开关等）每日消毒不少于2次；多重耐药菌感染患者病室每班清洁消毒一次，使用后洁具单独消毒处理。2.规范床单位终末消毒流程，普通患者出院后执行“一拆二清三消四换”标准，多重耐药菌感染患者或传染病患者出院后增加紫外线或过氧化氢终末消毒环节，消毒完成后由科室质控人员进行荧光标记或ATP生物荧光检测验证。3.规范复用医疗器械器具的预处理、保湿、密闭转运流程，临床科室使用后立即去除明显污物，管腔器械进行管腔冲洗，不得使用生理盐水进行保湿。使用后器械应在2小时内送消毒供应中心集中处理，不能及时送洗的应使用含酶保湿剂或专用保湿喷雾处理。4.开展全院小型压力蒸汽灭菌器、卡式灭菌器使用科室的规范化管理检查，重点核查裸消器械、灭菌过程监测记录、灭菌器维护保养记录、生物监测频次执行情况。口腔科手机、眼科超乳手柄等精密器械严格落实“一人一用一灭菌”，使用后规范清洗注油保养。5.加强一次性使用无菌医疗用品管理，严禁重复使用一次性无菌物品，使用前检查包装完整性、有效期、灭菌标识。消毒药械和一次性使用医疗用品必须查验相关证件，证件不全或过期产品不得进入临床使用。四、抗菌药物管理与多部门协作1.建立“感染管理科—药学部—微生物室—临床科室”四方联动的抗菌药物精细化管理机制，力争全院抗菌药物使用强度控制在40DDDs以下。2.每月对特殊使用级抗菌药物处方实施专项点评，点评比例不低于50%。对无会诊记录、无病原学依据、无明确感染诊断的处方予以通报，连续三个月不合理使用排名前五的医师暂停处方权并参加感控与抗菌药物专项培训。3.推进抗菌药物分级管理，限制使用级抗菌药物须主治医师以上职称开具，特殊使用级抗菌药物须副主任医师以上职称申请、经抗菌药物管理专家会诊同意后使用，门诊不得使用特殊使用级抗菌药物。4.微生物室加强病原学检验能力建设，常规开展革兰染色、细菌培养、药敏试验、真菌培养、艰难梭菌毒素检测等。血培养报阳后2小时内进行初步染色并将结果报告临床，48小时内完成最终鉴定与药敏报告。5.每季度发布“医院感染病原菌分布及耐药监测季报”，对临床常见分离菌株的耐药率变化趋势进行分析，对检出率上升或耐药率异常的菌株提出防控提示。感染管理科联合药学部每年开展不少于两次抗菌药物合理使用专项培训，将耐药监测数据转化为临床用药指导。五、医院感染信息化建设与智能预警1.完善医院感染实时监控系统的感染病例智能识别功能，结合体温、白细胞计数、中性粒细胞比值、C反应蛋白、降钙素原、微生物培养结果、抗菌药物使用、影像学报告、病程记录等数据，建立感染病例自动预警模型。系统预警阳性预测值不低于70%。2.实现感染病例上报的电子化闭环管理，临床医生在系统内确认或排除预警感染病例，确认后自动生成感染报告卡并推送给感染管理科审核。感染管理科审核完成后自动归档并生成统计数据，减少人工汇总工作量，提高数据准确性和时效性。3.开发多重耐药菌信息化隔离医嘱模块，检验系统检出多重耐药菌后自动锁定患者信息并在电子病历首页、护士站显示隔离标识，临床医师开具接触隔离医嘱，护理系统同步生成隔离护理计划与床旁标识。隔离措施执行情况通过移动护理端扫码记录，形成可追溯的电子数据链。4.建设手卫生智能监测系统或利用视频监控开展手卫生依从性客观监测，在重点部门试点智能手卫生监测设备，对手卫生时机识别、行为识别和依从率计算实现自动化，减少人工观察偏倚，提高数据公信力。5.利用信息化手段开展医院感染暴发预警，设定同一病区、同一时间段内特定病原菌检出数量阈值，超过阈值自动向感染管理科和科主任、护士长发送预警短信，实现暴发风险的实时监测与快速响应。六、医院感染暴发应急处置与演练1.修订完善《医院感染暴发应急处置预案》，明确组织指挥体系、报告流程、现场调查、样本采集、控制措施、信息发布、总结评估等环节的责任人与具体操作要求。预案分别制定一般感染事件、疑似感染暴发、确认暴发三级响应流程。2.全年组织两次全流程医院感染暴发应急演练，一次以多重耐药菌疑似暴发为模拟背景，重点演练病例发现、初步报告、隔离措施落实、流行病学调查、环境卫生学采样、专家会诊判定、信息上报等环节；另一次以不明原因呼吸道感染聚集为背景，重点演练个人防护穿脱、患者转运、环境终末消毒、密切接触者管理、医疗废物处置等场景。演练过程全程录像，演练后组织复盘分析，形成书面总结报告，针对存在的问题修订预案和操作流程。3.建立医院感染暴发相关的环境采样能力储备，感染管理科配备空气采样器、物表采样拭子、中和剂、转运培养基等现场采样装备，每季度进行采样操作培训，保证突发情况下能迅速规范开展环境卫生学采样。4.与属地疾控中心建立常态化沟通协作机制，发生疑似医院感染暴发或新发传染病相关感染时，按照法定程序及时上报并请求技术指导。参与区域医院感染防控网络，共享暴发处置经验和监测数据。七、培训教育与科研能力提升1.构建医院感染管理培训课程体系，设置基础课程、进阶课程和专项课程三类。基础课程面向全体医务人员，主要内容为医院感染基本概念、手卫生、标准预防、消毒隔离、医疗废物分类。进阶课程面向感控医生和感控护士，内容包括医院感染诊断标准应用、目标性监测方法、暴发调查、统计分析基础。专项课程面向重点部门人员，内容包括重症感染防控集束化措施、内镜清洗消毒规范执行、血液透析感染控制、手术室空气净化管理等。2.创新培训方式，推广“临床科室晨会五分钟感控小讲堂”，感染管理科编制系列短课件和案例，供科室利用晨会时间学习。开展感控技能操作工作坊，如穿脱防护用品、血培养采集、引流管护理、多重耐药菌标本采集等，小班制教学、逐个操作过关。3.积极申报或参与医院感染管理相关科研项目，围绕手卫生行为干预、环境清洁消毒效果评价、多重耐药菌传播阻断策略、医院感染监测数据挖掘等方向开展课题研究，提高感染管理科科研能力与学术水平。鼓励感控护士参与论文撰写和学术交流，全年至少完成2篇学术论文投递。4.加强与其他医院感染管理科、疾控机构、学术团体的交流合作，组织参加继续教育培训，将前沿感控理念与适宜技术引入院内实践。八、重点专项工作与指标管理1.手卫生专项：全年持续开展“手卫生从我做起”活动，各临床科室设立手卫生观察员，每周随机观察本科室人员手卫生执行情况并即时反馈。医院感染管理科每月完成不少于200个手卫生时机的暗访观察，对依从率低于70%的科室进行一对一辅导。每季度利用荧光检测液或ATP检测对医务人员手清洁效果进行抽查，每次抽查不少于30人。2.多重耐药菌专项：推行多重耐药菌感染患者全程管理路径，覆盖“检出报告—隔离医嘱—标识设置—防控措施落实—解除隔离标准判定”全流程。感染管理科每日通过系统查看新增多重耐药菌病例，48小时内完成床旁督导，检查隔离措施执行情况。每季度向临床科室反馈多重耐药菌检出率和隔离措施执行率，纳入科室考核。3.手术部位感染专项：对所有纳入监测的一类切口手术执行术前、术中、术后防控措施核查，包括术前皮肤准备规范执行、预防性抗菌药物使用时机（切皮前0.5-1小时内）、术中保温、血糖控制、术后换药无菌操作等。每月向外科系统反馈手术部位感染率与防控措施执行情况，针对感染率异常升高者开展个案讨论。4.血管导管相关血流感染专项：在全院范围内推广中心静脉置管核查清单，重点核查置管部位选择、最大无菌屏障执行、皮肤消毒剂选择、导管固定与维护、每日评估保留必要性。对CLABSI病例组织多学科根因分析，找出系统漏洞，改进操作流程。5.呼吸机相关肺炎专项：在综合ICU和专科ICU执行VAP预防组合措施，包括无禁忌者床头抬高30-45度、每日镇静中断评估、每日自主呼吸试验、口腔护理使用氯己定溶液、气囊压力维持在25-30cmH₂O、冷凝水及时倾倒并置于集水杯最低位。每月统计VAP发生率并反馈。6.导尿管相关尿路感染专项：严格落实导尿管置入指征审核，避免不必要的留置导尿。置管时使用无菌技术和一次性密闭引流系统，保持引流袋低于膀胱水平，每日评估拔管指征并记录。对留置超过7天的患者由主治医师重新评估继续留置的必要性。九、感染管理科能