2026年医院感染管理科工作计划一

2026年医院感染管理科工作计划一2026年我院医院感染管理工作将严格遵循《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度》《进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知》等国家规范要求，围绕医院“高质量发展、平安医院建设”核心工作目标，以降低医院感染发生率、提升感控精细化管理水平、保障医疗安全为核心，结合我院2025年院感监测数据与现存问题，推进各项工作落地：本年度明确总体工作目标为：全院医院感染发病率控制在3%以下，Ⅰ类切口手术部位感染率控制在0.5%以下，三管（呼吸机、中心静脉导管、导尿管）相关感染发生率分别控制在VAP≤1‰、CRBSI≤0.5‰、CAUTI≤2‰以内，多重耐药菌医院感染暴发事件零发生，重大血源性职业暴露不良事件零发生，重点部门消毒灭菌合格率100%，医务人员手卫生依从性≥95%、正确率≥98%，医务人员锐器伤发生率较2025年下降10%，医院感染病例漏报率≤10%，医疗废物分类准确率≥95%，全面构建全流程、全链条感控防控体系。完善组织管理与责任落实体系，将根据医院人事调整情况，及时更新医院感染管理委员会组成人员，明确委员会每季度召开一次全体会议，研究解决全院感控工作重大问题，部署阶段性感控重点任务。进一步强化三级感控网络建设，明确院感科-临床科室感控小组-兼职感控监督员三级管理职责，要求所有临床、医技科室必须在年初完成1名兼职感控医师、1名兼职感控护士的人员固定，科室感控小组每月至少开展1次科内感控自查，召开1次感控工作小结会议，梳理科内存在的感控问题并落实整改；院感科每季度召开一次全院兼职感控人员工作例会，通报全院感控监测数据，培训最新感控规范，收集基层感控工作需求，解决实际工作难点。修订完善感控责任清单，将感控责任分解到医院分管领导、职能科室负责人、临床科室主任、护士长、一线医务人员各个层级，明确“科主任是科室感控第一责任人”的要求，将感控核心指标纳入科室绩效考核，占比不低于5%，与科室评优评先、绩效分配直接挂钩，发生重大院感暴发事件的实行评优评先一票否决，压实各级感控责任。根据国家卫健委2025年更新发布的《医疗机构感染预防与控制操作规范》，结合我院新开展的医疗美容中心、康复医学中心等新业务需求，本年度将完成现有21项感控制度的修订完善，新增《医疗美容操作感染预防与控制规范》《康复器械消毒管理细则》《新发呼吸道传染病院感防控工作流程》3项制度，确保感控制度覆盖所有科室、所有业务，符合最新规范要求。强化重点部门医院感染精准防控，针对ICU、新生儿科、手术室、消毒供应中心、血液透析中心、内镜中心、发热门诊、感染性疾病科、口腔科等高风险重点部门，落实“一部门一方案”的精准防控要求：针对ICU，严格落实三管相关感染防控集束化措施，每日评估三管留置必要性，尽早拔管，减少不必要的留置时间，院感科每月统计三管感染发生率，对超过预警值的指标立即介入，开展根因分析，落实针对性干预措施，每季度开展ICU环境微生物监测，重点监测空气、物表、医务人员手、呼吸治疗器械的污染情况，对多重耐药菌定植或感染患者严格落实单间隔离或同种病原体同室隔离，禁止将耐药菌患者与免疫低下、留置侵入性管道的高危患者安置在同一区域，落实分组护理，避免交叉感染。针对新生儿科，重点防控新生儿脐炎、脓毒症、呼吸机相关性肺炎等院内感染，严格落实暖箱、蓝光箱的终末消毒要求，患儿使用后的暖箱必须彻底清洁消毒，采样监测合格后方可用于下一例患儿，落实奶具一人一用一消毒，配方奶配置符合无菌要求，严格执行工作人员呼吸道卫生礼仪，出现呼吸道感染症状的工作人员必须暂停直接接触患儿，待症状消失后方可返岗，每月统计新生儿院感发生率，对出生体重低于1500g的极低出生体重儿开展重点监测。针对消毒供应中心，落实器械清洗消毒灭菌全流程质量追溯管理，严格执行外来手术器械“统一回收、统一清洗、统一灭菌”的要求，禁止临床科室自行处理外来手术器械，所有灭菌包必须标注明确的灭菌日期、失效日期、操作者信息，每批次灭菌必须开展生物监测，生物监测合格后方可发放器械，院感科每月采用ATP生物荧光检测法抽检器械清洗质量，要求清洗合格率不低于98%，全年灭菌合格率保持100%。针对血液透析中心，严格落实血源性传染病防控要求，落实分区管理，乙肝、丙肝、梅毒、HIV阳性患者实行专机专区专用，每3个月组织所有透析患者进行一次血源性传染病标志物复查，及时发现新感染病例落实隔离，每月监测透析用水、透析液的微生物与内毒素含量，指标严格控制在国家标准范围内，每半年开展一次水处理系统总反渗膜性能检测，每年清洗消毒水处理系统，避免微生物污染。针对内镜中心，严格落实软式内镜清洗消毒流程，落实“每镜必测漏”要求，测漏不合格的内镜禁止使用，清洗消毒后的内镜每季度开展生物学监测，合格率达到100%，落实储镜柜每周清洁消毒制度，每月监测储镜柜环境微生物，避免储镜过程中的二次污染，针对支气管镜、胃肠镜等高危内镜，严格落实高水平消毒要求，消毒后的内镜必须全部进行冲洗干燥，残留水符合规范要求。针对发热门诊与感染性疾病科，严格落实三区两通道管理要求，定期检查分区标识清晰度、物理屏障完整性，落实医务人员个人防护用品正确穿脱流程，环境每日开展至少2次终末消毒，传染病患者产生的医疗废物实行双层封装、贴特殊标识转运，每季度开展一次输入性传染病防控演练，确保感控措施落实到位。针对口腔科，落实一人一用一消毒/灭菌要求，所有牙科手机全部实行高压灭菌，车针、扩头针等器械一次性使用，每月监测牙椅水路的微生物含量，菌落数控制在国家标准范围内，每季度对口腔综合治疗台高频接触物表开展清洁质量监测。加强多重耐药菌医院感染防控，完善“检验-感控-临床-药学”多部门协作的多重耐药菌防控机制，落实早发现、早隔离、早干预的防控要求：检验科对临床标本分离出的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRAB）、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPA）五类重点多重耐药菌，必须在检测结果出具后2小时内通过医院信息系统发出预警，院感科实时接收预警后1小时内到达临床科室，指导落实隔离防控措施。临床科室对多重耐药菌感染或定植患者必须落实接触隔离措施，首选单间隔离，没有单间隔离条件的实行同种病原体同室隔离，在病床床头、病历夹放置明显的接触隔离标识，医务人员接触患者前后严格落实手卫生，诊疗过程中佩戴手套，接触患者血液体液时佩戴隔离衣，患者使用的诊疗器械、物品专人专用，无法专人专用的，每次使用后必须进行彻底消毒，患者转出或出院后，立即开展终末消毒。每季度统计全院多重耐药菌的检出率、分离率、感染发生率，对检出率连续两个季度上升的耐药菌开展目标性监测，深入分析感染危险因素，提出针对性干预措施。联合药学部落实抗菌药物合理使用管理，督促临床落实抗菌药物分级处方权制度，落实围手术期预防用药规范，本年度目标将住院患者抗菌药物使用率控制在60%以下，Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物使用率控制在30%以下，从源头减少抗菌药物的不合理使用，延缓耐药菌的产生。下半年组织开展一次全院多重耐药菌防控专项督查，对隔离措施落实不到位、标识不规范、消毒不彻底的科室予以全院通报，纳入绩效考核，督促整改。推进手卫生规范化管理，手卫生是预防医院感染最经济有效的措施，本年度将重点提升手卫生依从性与正确率：首先完善手卫生设施配置，年初对全院所有临床科室的手卫生设施进行全面排查，对位置不合理、出液不畅的速干手消毒剂装置进行更换，要求所有病床旁、诊桌、治疗车、换药台都必须配备速干手消毒剂，科室安排专人每日检查补充，过期的速干手消毒剂及时更换；本年度计划完成全院重点部门120个老旧非感应式洗手池的改造，全部更换为感应式洗手池，配备干手纸、洗手液，解决医务人员洗手不便的问题，降低手卫生的执行门槛。加强手卫生宣传培训，每季度组织一次手卫生知识培训，5月5日世界手卫生日组织全院开展“全民手卫生，安全你我他”主题宣传活动，开展手卫生知识竞赛、手卫生技能比武，制作手卫生宣传海报张贴在全院各个病区，提升全员手卫生意识。院感科安排专人每月开展手卫生依从性暗访，每个月抽查不少于5个临床科室，抽查不少于100人次的手卫生执行情况，统计依从率与正确率，对依从率低于90%的科室，要求科室感控小组分析原因，制定整改措施，院感科跟踪整改效果，本年度目标实现全院手卫生依从性≥95%，正确率≥98%。强化消毒灭菌与环境物表感控管理，落实常态化消毒质量监测制度，院感科每月对所有重点部门的空气、物表、医务人员手、使用中消毒剂、灭菌剂、内镜、透析液等进行抽样监测，普通临床科室每季度抽样监测，所有监测结果登记存档，监测不合格的，立即要求科室停止相关操作，落实整改后重新监测，直到合格，确保消毒灭菌质量符合要求。加强高频接触物表清洁消毒管理，要求各科室对床栏、呼叫器、门把手、输液架、监护仪按钮、电脑键盘等高频接触物表，落实每日不少于2次的清洁消毒，发生传染病疫情时增加消毒频次，本年度引入ATP生物荧光检测法用于日常物表清洁质量的快速评估，每季度对全院各科室的高频接触物表进行抽样检测，要求清洁合格率不低于95%，对清洁不合格的区域要求立即重新清洁，分析清洁不到位的原因，改进清洁流程。做好中央空调通风系统的感控管理，本年度春夏换季前，组织对全院所有中央空调的过滤网、风口、冷却塔进行全面清洗消毒，开展冷却塔军团菌抽样监测，预防军团菌感染暴发。规范医疗废物管理与职业暴露防控，根据最新修订的《医疗废物管理条例》要求，本年度重新梳理我院医疗废物分类目录，组织开展全院医务人员、保洁人员、转运人员的医疗废物分类知识培训，要求感染性废物、损伤性废物、病理性废物、化学性废物、药物性废物分类准确，包装物、容器符合要求，标识清晰完整，传染病患者产生的医疗废物落实双层封装、贴特殊标识，交由有资质的单位按时转运处置，院感科每月抽查各科室医疗废物分类情况，要求分类准确率不低于95%，对分类错误较多的科室，组织针对性再培训，督促整改。落实锐器伤预防与职业暴露处置管理，要求全院所有注射操作全部使用带有安全防护装置的注射器，严格落实安全注射要求，禁止双手回套针帽，禁止徒手传递锐器，所有科室必须配备符合要求的锐器盒，锐器盒装满四分之三时必须封闭更换，不得满装。针对发生的锐器伤或其他血源性职业暴露，要求科室立即按照流程进行局部处置，2小时内上报院感科，院感科立即落实暴露后预防处置，跟进随访检测，确保所有职业暴露都得到及时规范处置，本年度目标实现锐器伤上报率100%，锐器伤发生率较2025年下降10%。落实医务人员职业健康监护，本年度组织所有接触血源性病原体的医务人员进行一次乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒抗体检测，对乙肝表面抗体阴性的医务人员免费接种乙肝疫苗，保护医务人员职业安全。完善医院感染监测体系，提高监测质量，落实医院感染综合性监测，院感科安排专人每日通过医院信息系统浏览出院病例，开展主动搜索，及时发现漏报的医院感染病例，每月统计全院医院感染发生率、不同科室感染率分布，每季度撰写全院院感监测分析报告，全院通报，本年度目标将医院感染病例漏报率控制在10%以下。开展重点项目目标性监测，持续开展ICU三管相关感染、Ⅰ类切口手术部位感染、多重耐药菌感染、新生儿院内感染的目标性监测，对所有Ⅰ类切口手术全部纳入监测范围，术后跟踪30天，有植入物的跟踪1年，及时统计手术部位感染率，对感染率超过预警值的手术类型、手术科室及时开展干预。完善院感暴发预警机制，联合信息科升级院感监测系统，实现同一科室短时间内出现3例以上同源性感染的自动预警，院感科接到预警后立即开展流行病学调查，落实隔离消毒措施，及时控制疫情，避免暴发扩散，全年实现零重大院感暴发事件。分层分类开展感控培训，提升全员感控能力，本年度针对不同岗位、不同层级人员制定差异化培训计划：新员工入职培训中，感控内容不少于8学时，培训后考核合格方可上岗，确保新入职人员掌握基础感控知识；针对科室主任、护士长等中层管理人员，每半年开展一次感控管理培训，明确感控管理责任，学习最新感控政策要求，提升科室感控管理能力；针对兼职感控医师、护士，每季度开展一次专项培训，培训内容包括院感病例上报、多重耐药菌防控、消毒灭菌监测、暴发处置等，提升基层感控人员业务能力；针对一线医务人员，每月通过院内公众号、院内网推送一篇感控知识短文，每季度组织一次线下小讲课，普及感控规范要求；针对保洁、转运、护工、月嫂等工勤人员，每半年开展一次基础感控培训，重点培训手卫生、消毒隔离、医疗废物分类、职业防护等内容，弥补工勤人员感控能力薄弱的短板。年底组织全院感控知识统一考核，考核成绩纳入个人继续教育学分，考核不合格的安排补考，确保全员掌握感控核心知识。加强院感科自身能力建设，本年度选送2名专职感控人员到国家级感控培训基地进修学习，安排所有专职人员参加不少于1次省级以上感控学术会议，学习先进的感控管理经验，提升我院感控管理整体水平。强化感控应急管理，提升应急处置能力，本年度根据国家最新要求，修订完善《医院感染暴发应急预案》《新发突发传染病感染预防与控制应急预案》，明确各部门应急处置职责，细化处置流程，计划上半年组织一次全院性的多重耐药菌院感暴发应急演练，下半年组织一次呼吸道传染病暴发院感防控应急演练，通过演练查找预案漏洞，提升各部门协同处置能力。做好感控应急物资储备，在医院应急物资库单独划定感控物资储备区域，储备足够数量的医用口罩、医用防护口罩、隔离衣、防护服、手消毒剂、消毒剂等应急物资，每季度盘点一次，及时补充过期、消耗的物资，确保突发公共卫生事件或院感暴发时物资供应充足。针对突发的院感聚集病例，要求院感科1小时内到达现场开展调查，落实隔离、消毒、病例管理等措施，及时控制疫情扩散