癌痛管理策略

COVER癌痛管理策略：从三阶梯到全程管理评估·阶梯·全程·协作2026年课程导览01评估奠基癌痛流行病学与疼痛评估体系02阶梯用药三阶梯镇痛与阿片类药物规范03全程管理从阶梯镇痛到全程管理的理念跃迁04实践落地多学科协作与基层落地路径CHAPTER评估奠基疼痛是第五大生命体征先评估，再治疗，量化是规范的前提01癌痛高发，治疗严重不足癌痛随疾病进展显著攀升且治疗缺口巨大不同阶段癌症患者疼痛发生率对比癌痛发生率全景4项关键指标初诊疼痛率初诊癌症患者疼痛发生率25%晚期攀升晚期疼痛发生率，其中约三分之一为重度疼痛60%-80%总体患病率癌痛总体患病率44.5%中重度疼痛中重度疼痛患者占比30.6%全球约

25%

患者因疼痛难以忍受而严重影响依从性；中国恶性肿瘤发病率与死亡率均为全球第一，癌痛已成为重大公共卫生挑战。治疗不足依从性受损三大疼痛评估工具对比NRS是临床最常用的工具，睡眠是否受干扰是快速判断轻中重度的实用线索评估工具适用人群评分规则数字评分法NRS能清晰表达疼痛的成人0-10分；1-3轻度，4-6中度，7-10重度面部表情量表FPS儿童、老年、交流障碍者6种表情从微笑到哭泣，对应0-10分视觉模拟VAS能操作的成人10cm线段标记，0端无痛，10端剧痛全面评估不止于疼痛分数全面评估不止于疼痛分数，多维信息决定镇痛策略特殊人群与量表工具神经病理性疼痛筛查推荐

DN4量表，骨转移癌痛用Mirels评分预测病理性骨折风险；无法言语或认知障碍的老年患者采用五步法：自我报告→探寻病因→行为量表→照护者替代报告→试验性镇痛；心理评估可选用心理痛苦温度计、PHQ-9、GAD-7量表辅助判断核心评估维度疼痛病因与类型部位与性质加重缓解因素既往镇痛史心理精神状态家庭社会支持躯体痛临床特征：刀割酸痛用药方向：非甾体抗炎药神经病理性疼痛临床特征：火烧电击样用药方向：必须联用辅助镇痛药VSCHAPTER阶梯用药按需升级，精准打击三阶梯是基石，规范用药是核心02WHO三阶梯镇痛方案90%以上患者疼痛有效缓解WHO于

1986年

提出的三阶梯原则，是全球癌痛治疗的

金标准阶梯疼痛程度用药类别代表药物第一阶梯轻度（1-3分）非阿片类对乙酰氨基酚、布洛芬第二阶梯中度（4-6分）弱阿片类±非阿片类可待因、曲马多第三阶梯重度（7-10分）强阿片类±非阿片类吗啡、羟考酮、芬太尼天花板效应非阿片类与弱阿片类存在天花板效应，强阿片类无此限制，可逐渐加量现代实践倾向淡化第二阶梯：中度疼痛可直接启用小剂量强阿片类药物，起效更快用药五原则是规范基石规范化用药五项核心原则，构建完整用药框架杜冷丁（哌替啶）因代谢产物毒性不适用于慢性癌痛；规范使用下阿片类成瘾率不足

1%01口服给药首选方便、安全、经济；无法口服时考虑贴剂、栓剂或注射02按时给药按固定间隔规律用药，维持稳定血药浓度，而非痛了才吃03按阶梯给药根据疼痛强度选择对应阶梯，重度疼痛起始即用强阿片，避免镇痛不足04个体化给药阿片类无标准剂量，以疼痛缓解且副作用可耐受为准05注意具体细节密切监测疗效与副作用，提前预防便秘等不良反应阿片剂量滴定与维持治疗1口服即释滴定疼痛

≥4分2缓释背景+即释解救中重度疼痛3静脉/皮下PCA滴定疼痛

≥7分维持治疗与剂量调整01耐受判定滴定前必判耐受性：每日口服吗啡

≥60mg、羟考酮

≥30mg

或等效剂量持续一周以上即为耐受02维持模式维持治疗模式：缓释制剂按时给药为基础，备用即释制剂应对爆发痛03解救剂量解救剂量为前24小时总药量的

10%-20%；24小时内爆发痛解救

≥3次

应换算为缓释制剂04药物轮替药物轮替三步法：算24小时总剂量→等效换算新药→新药剂量减

25%-50%

后重新滴定05减量停药减量停药：每日总剂量每次降

5%-20%，减至相当于

30mg

口服吗啡再服2天即可停药不良反应全程管理便秘是唯一不会耐受的不良反应，必须预防性用药；常规合并应用缓泻剂，必要时使用外周阿片受体拮抗剂可耐受不良反应初期一过性恶心、呕吐、嗜睡、头晕多为用药初期一过性，初用数天内可联用止吐药预防紧急不良反应立即处理呼吸抑制与明显镇静属紧急情况，需立即降量

50%-75%

并重新评估药物相互作用警示阿片类与镇静催眠药联用会协同抑制中枢神经，危及生命；与抗凝药叠加显著提升出血风险新型药物提示羟考酮纳洛酮缓释片可有效缓解大部分使用者的便秘问题；他喷他多双机制镇痛且肝肾损害更小CHAPTER全程管理从镇痛到管理的范式革命癌痛是独立疾病，需全程系统管理03从阶梯镇痛到全程管理癌痛作为独立疾病的范式转变追求国际公认的

5A目标：优化镇痛、优化日常生活、不良反应最小化、避免不恰当给药、重视疼痛与情绪关系传统模式局限2项线性阶梯药物镇痛重药物轻评估、重躯体轻心理对症处理转型节点：《癌痛全程管理中国专家共识（2025版）》全程管理模式3项ICD-11单列编码正式认定慢性癌痛为需独立诊断和系统治疗的疾病实体范式革命《癌痛全程管理中国专家共识（2025版）》标志范式革命全周期贯穿贯穿预防、筛查、评估、诊断、治疗、康复及安宁疗护全周期5A目标全周期管理2025-2026指南核心更新分型标准首次明确急性癌痛（持续时间

≤3个月）与慢性癌痛（＞3个月），指导差异化管理。给药途径重要调整口服从优先选项调整为最常用途径，静脉、皮下、透皮贴剂均可用于癌痛治疗。MDT与急症管理2026版NCCN指南首次将放疗科纳入MDT团队，将无法控制的重度疼痛纳入内科急症管理范畴。评估维度全面扩展疼痛评估不再局限于评分，要求对疼痛性质、部位、持续时间、现有方案、缓解程度进行全面评估。姑息治疗早期介入姑息治疗推荐早期介入，越早治疗对疼痛控制及生存期延长越有益。介入治疗与药物新进展介入治疗：难治性癌痛的破局手段2项适用指征口服药物无效或副作用严重时启动介入治疗全植入吗啡泵封闭输注通路，降低感染风险，越早使用效果越好主要手段神经阻滞射频消融鞘内吗啡泵植入药放疗与药物新进展放疗用于骨转移或肿瘤压迫所致癌痛，2026版指南首次将放疗科纳入MDT团队辅药神经病理性疼痛需联用抗抑郁药、抗惊厥药，全球处方率仍低于

20%慎用对乙酰氨基酚可能影响免疫疗法疗效，免疫治疗中应慎用；老年及长期用药者日剂量限制在

3g

以内CHAPTER实践落地止痛是为了更好地活着多学科协作，让规范落地临床04多学科协作是止痛关键癌痛治疗不是单一科室的战斗，早期转诊

是最佳协作路径多学科构成六大科室共同参与肿瘤科、疼痛科、心理科、放疗科、营养科、安宁疗护科共同参与肿瘤科疼痛科心理科放疗科营养科安宁疗护科现状问题首诊集中在肿瘤科多数患者首诊于肿瘤科，但癌痛治疗重视程度仍然不足分工职责肿瘤科评估原发病疼痛科负责药物与介入心理科处理情绪睡眠护理与药师协同参与护理团队与药师共同参与，构建系统化全方位癌痛管理方案破解基层落地三大瓶颈瓶颈一：肿瘤科重视不足首诊癌痛常被忽略强化培训，将癌痛管理与抗肿瘤治疗同等看待瓶颈二：MDT