麻醉手术期间各种危象处理

临床麻醉学麻醉手术期间各种危象处理识别·处置·用药·预防2026年课程导览01危象总览分类框架与处理总原则02循环危象血压异常、心搏骤停与心律失常03呼吸危象呼吸停止、低氧、痉挛与误吸04特殊危象恶性高热、过敏与药物中毒05预防闭环风险评估与PONV防治01危象总览先保氧合与灌注，再谈对因快速识别、对因处理、维持氧供与灌注、多学科协作急救原则危象处理的四大处理原则麻醉手术期间危象涵盖循环、呼吸、代谢内分泌、药物中毒、过敏反应五大系统，任何一类均可能危及生命循环系统手术室内最常见急症低血压高血压心搏骤停恶性心律失常呼吸系统可迅速导致心搏骤停呼吸停止低氧血症支气管痉挛反流误吸特殊危象罕见但致命，需特异性处置恶性高热过敏反应局麻药中毒处理总原则快速识别：第一时间判断危象类型与严重程度对因处理：支持治疗同时，并行排查根本原因维持氧供与器官灌注：远比单纯维持血压数字更重要多学科协作：复杂危象（如恶性高热）需联合重症、心内科等团队02循环危象循环不稳，分秒必争血压异常、心搏骤停与心律失常的标准化处置标准化处置术中低血压的识别与处置在支持治疗同时按此路径逐一排查收缩压下降超30%或低于90mmHg，伴皮肤湿冷、面色苍白、尿量减少阶梯式处置路径停用加重低血压麻醉药物，减浅麻醉深度快速补液：晶体液250-500ml，失血补胶体或红细胞，CVP指导补液血管活性药：麻黄碱10-15mg静推（心动过缓）/去氧肾上腺素50-100μg静推（心动过速）无效泵注去甲肾上腺素0.05-0.5μg/kg·min，目标MAP>65mmHg5P病因框架Pump心泵Pipes血管张力Problem容量出血PEEP胸内压P.Embolism肺栓塞高血压与心搏骤停处置麻醉安全：从血压骤升到心搏骤停的每一步处置都是生死时速术中高血压诊断标准收缩压较基础值升高超30%或绝对值高于160mmHg处置顺序先去除诱因——加深麻醉（丙泊酚20-50mg静推）、充足镇痛（芬太尼0.5-1μg/kg）、纠正缺氧与二氧化碳蓄积血压仍高时乌拉地尔12.5-25mg静推，或硝酸甘油0.5-1μg/kg·min泵注心搏骤停立即停药停手术，启动CPR：频率100-120次/分，深度5-6cm，减少中断肾上腺素1mg每3-5分钟重复；室颤或室速立即除颤（双相波120-200J）有创动脉舒张压低于20mmHg或呼气末二氧化碳低于10mmHg，提示需优化CPR质量同步排查可逆原因低血容量缺氧张力性气胸肺栓塞高钾低钾酸中毒低体温心律失常的鉴别与处理处理逻辑：先判断稳定与否，再看QRS宽窄与节律是否规整，据此精准选药01心动过缓不稳定高流量纯氧，停止麻醉药物；阿托品

0.5-1mg，最大

3mg无效时经皮起搏

80次/分，并予多巴胺、肾上腺素；同时排查心肌缺血02室上性心动过速心率大于150次/分窄QRS且规律：腺苷首剂

6mg、第二剂

12mg（哮喘、预激综合征禁用），未复律改艾司洛尔

0.5mg/kg

或地尔硫卓，备胺碘酮

150mg

十分钟静注宽QRS且规律：腺苷、胺碘酮；宽QRS且不规律：直接除颤同步完善12导心电图、血气、电解质，必要时请心内科会诊03呼吸危象缺氧是心跳骤停的前奏呼吸停止、低氧血症、支气管痉挛与误吸的紧急处理紧急处理呼吸停止与术中低氧血症黄金行动血氧饱和度低于90%黄金行动通知团队，100%纯氧，高流量给氧，手控通气感受气道阻力顽固性低氧考虑肺复张、提高呼气末正压，必要时启动体外膜氧合DOPE排查法记忆法D

导管移位气管导管位置异常O

导管梗阻分泌物或扭折致梗阻P

气胸胸腔积气致通气障碍E

设备故障供氧或通气设备异常呼吸停止处置阶梯面罩加压高流量纯氧通气，维持氧供贯穿抢救全程人工气道依次尝试口咽鼻咽通气道、喉罩，优化头颈体位并辅以喉外按压气管插管经口经鼻气管插管（优先可视工具），必要时环甲膜穿刺切开、气管切开心肺复苏合并心跳停止时，立即启动

CPRVS支气管痉挛与反流误吸并列呈现两个呼吸危象的处置要点，突出支气管痉挛的联合用药与误吸的气道保护顺序支支气管痉挛处置核心动作加深麻醉、纯氧通气、调整呼吸比药物首选吸入

沙丁胺醇（4-8掀定量吸入剂或2.5mg雾化）加重时静脉肾上腺素

5-10μg

或氯胺酮

10-20mg，联合糖皮质激素误反流误吸处置紧急处理立即

头低侧卧位，环状软骨加压，充分吸引气道保护快速气管插管，必要时纤支镜冲洗后续用药大剂量糖皮质激素减轻炎症，联合抗生素预防感染持续监测转入恢复室或ICU，必要时机械通气04特殊危象罕见不等于不会发生恶性高热、过敏反应与药物中毒的特异性处置特异性处置恶性高热的识别与急救恶性高热：识别于信号，救命于分秒急诊危象识识别信号心率不明原因骤升CO₂呼气末二氧化碳异常升高体温快速上升肌张力全身肌僵直救急救流程停麻药停吸入药改全凭静脉+高流量纯氧降温物理降温：冰盐水/冰帽/冰袋纠酸纠酸降钾：碳酸氢钠/钙剂/胰岛素丹曲林首剂

2.5mg/kg

静注，追加至

10-20mg/kg后续术后CRRT与血浆置换警示死亡率

71.4%，我国无丹曲林常规储备过敏反应与药物中毒处置围术期过敏反应肾上腺素首选核心抢救药物，立即持续使用联合用药苯海拉明、雷尼替丁、糖皮质激素，大量液体复苏气道管理警惕气道水肿，尽早建立人工气道局麻药中毒20%脂肪乳剂首剂

1.5ml/kg

静注，维持

0.25ml/kg·min重复与加量循环差时隔5分钟可重复首剂，速率升至

0.5ml/kg·min，30分钟内总量≤10ml/kg禁忌用药禁用β阻滞剂、钙通道阻滞剂、利多卡因、血管加压素阿片类与肌松药拮抗阿片类中毒纳洛酮成人

0.3-0.4mg

静注肌松残余新斯的明

0.04-0.07mg/kg

联合阿托品，拮抗不佳考虑舒更葡糖钠05预防闭环最好的处置是预防风险评估、多模式预防与PONV防治策略风险评估·多模式预防·PONV防治策略围术期风险评估与预防策略以预防收束全课，先讲风险分层工具的落地意义，再给术前术中双维预防动作最好的处置是预防风险分层工具的现实缺口45%仅约45%医疗机构常规使用风险分层工具导致高危患者预防不足、低危患者过度用药并存术前术中分层预防术前评估充分评估容量状态，纠正脱水与电解质紊乱；高危患者（老年、心血管疾病）建立有创动脉压监测麻醉诱导缓慢推注药物，避免麻醉过深；诱导充分后再行有创操作术中维持维持适当麻醉深度与镇痛水平，避免应激反应；监测血气与内环境稳定特殊人群对具恶性高热家族史者，术前基因检测并避免诱发药物PONV风险分层与防治依据2025版《术后恶心呕吐诊疗指南》，未预防患者PONV发生率20%-30%，高风险人群高达80%Apfel评分与PONV风险依据《术后恶心呕吐诊疗指南》：未预防患者PONV发生率20%-30%，高风险人群高达80%Apfel评分要点简化评分四要素每项