部分喉及全喉切除

部分喉及全喉切除术汇报人：1eb4qr64课程导览01术式总览部分喉与全喉切除的整体认知02适应症辨析以分期与病变范围引导术式选择03手术方法关键术式与操作要点04术后管理护理要点与并发症处理05功能重建发音重建与保喉前沿进展术式总览01从1924到今日的术式演进术式演进时间轴1924全喉切除开创孙鸿泉教授于齐鲁医院率先开展全喉切除术1989术语规范收录于《医学名词》确立临床地位1990s功能保留王天铎团队发展系列喉功能保留技术2000s组织瓣修复胸骨舌骨肌筋膜瓣等修复技术广泛应用人工喉发音重建杨仁中团队首创中国人工喉全喉切除完整切除喉体及甲状软骨，适用于晚期或广泛病变部分切除保留部分喉结构，含垂直半喉、声门上切除等亚型扩大切除联合切除舌根、食管入口等邻近受累区域两类术式的核心特征对比两类喉切除术的根本差异，在于切除范围与术后功能状态的取舍。对比维度部分喉切除术全喉切除术切除范围仅切除含肿瘤的部分喉组织完整切除喉体及甲状软骨适用阶段早期、局限的T1-T3病变晚期T3-T4、复发或放疗失败呼吸功能大多保留经鼻呼吸终身依赖颈部

气管造口

呼吸发音功能保留自然发音或部分发音永久失声，需发音重建代偿吞咽功能多数保留，部分需训练存在结构改变，需术后重建适应症辨析02部分喉切除的适应与禁忌部分喉切除的边界，精确到毫米与分期：根治与保喉的平衡点。适应症边界3类垂直半喉切除声门型

T1b-T2，前联合受累≤3mm，声门下≤1cm声门上水平切除声门上型

T2-T3，未累及声门区及梨状窝内侧壁环状软骨上切除（CHEP/CHP）部分声门型

T2-T3，声门下≤1cm禁忌红线4项跨声门生长或环杓关节受累声带固定（声门上型）或杓状软骨固定颈部淋巴结转移达

N2及以上肿瘤侵犯环状软骨或声门下超过

1.5cm全喉切除的适应与禁忌核心原则当喉功能无法保留，全喉切除成为根治性治疗的可靠手段。核心适应症4项T4a侵犯甲状软骨外/舌外肌/甲状腺或食管放疗失败放疗后6个月内未控或复发癌术后复发部分切除术后复发，无法再部分切除功能丧失双侧声带固定伴严重呼吸困难主要禁忌3项远处转移存在远处转移局部侵犯肿瘤穿出喉外、颈部皮下扩散或侵犯椎前筋膜全身状况极差、恶病质或严重心肺功能障碍术前评估的完整体系术前评估的核心，是把肿瘤范围、全身耐受与功能期望一次性看清楚。肿瘤学评估3项纤维喉镜明确肿瘤边界、声带活动度与会厌抬举功能增强CT/MRI评估甲状软骨侵犯、声门下及喉外扩展PET-CT排除远处转移全身耐受评估3项肺功能确保

FEV1大于1.5L营养状态白蛋白不低于

35g/L控制基础疾病高血压、血糖、心肺功能功能与心理准备3项呼吸训练术前练习腹式呼吸、有效咳嗽咳痰沟通工具准备准备纸笔、写字板等沟通工具心理模拟模拟了解术后声音改变与带管状态手术方法03部分喉切除的亚型体系微创入路喉显微CO₂激光手术适用于早期T1、T2声门型与声门上型，创伤小、恢复快声门区术式垂直部分切除术一侧声带癌累及前连合额侧部分切除术累及前连合及对侧声带前三分之一扩大垂直部分切除术累及声带突声门上区术式声门上水平部分切除术会厌、室带或杓会厌襞癌水平垂直部分切除术即四分之三喉切除，声门上癌侵及声门区功能保全进阶环状软骨上部分切除即CHEP/CHP喉近全切除术T3、T4喉癌利用残留组织缝合成管保留发音全喉切除的关键步骤全喉切除的操作主线清晰固定，气管造瘘是功能状态的转折点。第1步气管切开先行气管切开先行气管切开，建立全麻通道第2步取切口取U形或横切口于颈阔肌深面分离皮瓣，暴露舌骨下肌群第3步切断峡部切断甲状腺峡部分离并结扎喉上动静脉，切除舌骨第4步切开气管环状软骨与第一气管环间切开气管分离气管上段与食管第5步剪开梨状窝沿两侧杓会厌襞剪开梨状窝前壁黏膜整块切除喉体第6步缝合咽腔缝合咽腔黏膜黏膜下加固两层，经鼻置入胃管第7步气管造瘘气管断端与皮肤缝合形成

气管造瘘直径约

2.5-3cm

防狭窄第8步引流缝合放置颈部负压引流，缝合切口插入全喉套管加压包扎术后管理04气管造口与套管护理气管造口是全喉患者的生命通道，通畅与洁净是护理的第一要务。造口清洁3项每日清洁用无菌棉球和生理盐水沿切口轻拭，保持干净干燥更换敷料每日更换造口敷料，观察有无渗血渗液外层覆盖覆盖湿纱布，改善外观并防止异物吸入套管管理3项煮沸消毒内套管每日取出煮沸消毒1-2次，每次15-30分钟清除痰痂更换前用毛刷清除管腔内痰痂佩戴周期全喉套管一般需佩戴约半年气道湿化2项失去加温加湿造口失去鼻腔口腔的加温加湿功能，干冷空气易刺激咳嗽雾化吸入必要时雾化吸入使痰液细化，便于排出营养支持与康复训练吞咽训练与言语康复吞咽训练部分喉术后从术后第5天开始少量饮水，逐步过渡至软食必要时行吞咽功能评估，防止误吸与吸入性肺炎言语康复全喉切除：在言语治疗师指导下学习食管发音或使用电子喉部分喉切除：从单音开始，逐步过渡到词语，坚持每日练习恢复期的关键在于营养的阶梯过渡与功能的系统性训练营养支持阶梯过渡进食术后鼻饲营养至少维持2周，术后10-14天经口进食食物形态过渡逐步过渡：早期流质、半流质、软食食物选择原则选择高蛋白、高热量食物，避免过热过凉及刺激性食物12术后并发症及处理并发症主要表现处理要点伤口感染发热、切口红肿、渗液抗生素，必要时切开引流咽瘘进食后颈部漏出、反复肺部感染局部加压、引流，必要时手术修复下呼吸道感染咳嗽、发热、痰液增多抗感染、排痰、雾化吸入气管造口狭窄呼吸费力、气道不畅造口扩大术创腔出血切口出血、渗血轻者压迫止血，大量出血手术探查发音管相关并发症包括造口肉芽增生、管周漏液、发音管脱落、误吸等吞咽困难是全喉术后常见问题，需警惕吸入性肺炎功能重建05发音重建的三种路径食管发音发声原理利用吞咽空气振动食管入口黏膜发声特点无需辅助装置，但需长期系统训练电子喉发声原理颈部震动装置产生替代声源特点上手快，但音质机械感较明显发音管植入发声原理气管食管穿刺放置硅胶发音管，利用肺气流振动发声发音效果BLOM-SINGER发音管151例中

138例

获得满意发音，成功率

91.4%并发症发生率

9.9%，多数可经处理解决保喉前沿与多学科进展多学科协作与组织工程技术，正在改写晚期喉癌的治疗格局技术突破湘雅二医院2024年11月完成全国首例全喉切除联合一期发音管植入术，发音成功率可达94%，术后约5日实现简单言语交流西京医院应用3D打印可控降解气管支架联合自体皮瓣，成功切除8个气管环并重建气道，患者术后1个月恢复交流多学科保喉模式武大