ACS和非血运重建患者的抗血小板治疗

安徽中医学院第一从属医院心内科戴小华急性冠状动脉综合征

非血运重建患者抗血小板治疗

ACS和非血运重建患者的抗血小板治疗第1页内容

ACS患者治疗现实状况ACS非血运重建患者抗血小板治疗提议ACS和非血运重建患者的抗血小板治疗第2页ACS患者治疗现实状况大部分ACS患者都做了血运重建吗?非血运重建治疗患者接收指南推荐药品治疗情况怎样?ACS和非血运重建患者的抗血小板治疗第3页从动脉粥样硬化---急性冠脉综合症血栓形成ACS和非血运重建患者的抗血小板治疗第4页血栓形成与血小板活化亲密相关抗血小板治疗是ACS患者二级预防基本办法抗血小板治疗是二级预防基本方案各国AT患者二级预防指南推荐全球450余项抗血小板临床研究表明ACS和非血运重建患者的抗血小板治疗第5页ACS是动脉粥样硬化血栓形成事件主要临床表现血管腔心电图心肌酶谱预后严重性诊疗CK－MB或肌钙蛋白ST段抬高心梗猝死肌钙蛋白升高或不升高不稳定心绞痛,非ST段抬高心梗进展为ST段抬高心梗血管完全闭塞血管未完全闭塞ST段连续抬高

急性冠脉综合征非ST段连续抬高

急性冠脉综合征ACS和非血运重建患者的抗血小板治疗第6页血栓不稳定斑块破裂ACSUAPNSTEMISTEMI炎症血流剪切力大脂质关键血管痉挛纤维帽变薄内皮功效不良ACS病理生理ACS和非血运重建患者的抗血小板治疗第7页ACS抗血小板治疗主要性

ACS病理基础是冠脉内血栓形成ACS病人常伴多个血栓高危原因

高血脂、糖尿病、高纤维蛋白、高血压等ACS常伴全身其它部位动脉粥样硬化性血栓PCI造成扩张局部血管损伤和斑块破裂,引发

血栓瀑布

循证证据表明抗血小板治疗改进ACS预后ACS和非血运重建患者的抗血小板治疗第8页GRACE研究-全球最大ACS注册研究

（Global

Registry

of

Acute

Coronary

Events)1999-期间，NSTE-ACS患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI)百分比稳步增加，冠状动脉旁路移植术（CABG)改变不显著Foxetal.EurHeartJACS和非血运重建患者的抗血小板治疗第9页GRACE研究:仅半数患者接收了血运重建术Foxetal.EurHeartJACS和非血运重建患者的抗血小板治疗第10页GRACE研究:低危患者行PCI反而更多

即使造影发觉显著病变患者中，10%~20%因各种原因未行PCI治疗

造影发觉三支病变患者中，25%因各种原因未行PCI治疗Foxetal.EurHeartJACS和非血运重建患者的抗血小板治疗第11页CPACS

(中国急性冠脉综合征临床路径研究)967PCI81CABG1775药品治疗63%34%3%2823ACS患者1731ACS患者764PCI68CABG899药品治疗52%44%4%3级医院1092ACS患者203PCI13CABG876药品治疗80%19%1%2级医院RuilinG,etal.Heartpublishedonline11Oct;doi:10.1136/hrt..119750ACS和非血运重建患者的抗血小板治疗第12页CPACS显示:约2/3ACS中、高危

患者未行血运重建治疗高润霖等.中国ACS登记研究CPACSGRACE危险评分n=968n=995n=1010更应主动重视对他们治疗!ACS和非血运重建患者的抗血小板治疗第13页ACS患者治疗现实状况大部分ACS患者都做了血运重建吗?非血运重建治疗患者接收指南推荐药品治疗情况怎样?ACS和非血运重建患者的抗血小板治疗第14页BudajA.AmHeartJ.;146:999-1006.GRACE登记研究分析了12,665名ACS患者数据只有38%STEMI患者得到了氯吡格雷与阿司匹林双联抗血小板治疗在药品治疗ACS患者中,只有8.8％患者得到了氯吡格雷治疗GRACE研究显示：非PCI（即药品治疗)ACS患者中氯吡格雷使用率远远低于PCI患者ACS和非血运重建患者的抗血小板治疗第15页TREAD研究：药品治疗NSTE-ACS患者入院24h内高达89%患者未用氯吡格雷300mg负荷量TREAD:未接收PCINSTE-ACS患者治疗情况及治疗指南遵从情况调查TREADstudyinterimreport.总患者人数＝2623ACS和非血运重建患者的抗血小板治疗第16页TREAD研究:中国非血运重建ACS患者院内双联抗血小板使用不充分，而且出院时快速下降TREADstudyinterimreport.ACS和非血运重建患者的抗血小板治疗第17页TREAD研究：非介入治疗ACS患者出院后

长久给予双联抗血小板治疗不到20%91%2.0%1.1%5.9%*17.4%35.1%13.5%33.6%*ACS和非血运重建患者的抗血小板治疗第18页非血运重建治疗患者接收指南推荐

药品治疗情况不理想原因

血运重建患者对疾病认知度较高,更重视疾病和长久治疗药品治疗患者比介入治疗患者得到更少关注介入术中和术后一些治疗使患者愈加轻易接收指南药品,如药品洗脱支架植入两类病人病理改变和临床过程认识错觉ACS和非血运重建患者的抗血小板治疗第19页美国CRUSADE研究显示:对治疗指南遵照直接改进院内临床结果对指南遵照每增加10%→死亡率下降11%Petersonetal,JAMA;295:1912-1920ACS和非血运重建患者的抗血小板治疗第20页ACS非血运重建患者抗血小板治疗提议ACS危险分层抗血小板药品及治疗提议阿司匹林氯吡格雷GPIIb/IIIa受体拮抗剂

其它抗血小板治疗关于抗血小板药品"反应多样性”特殊人群抗血小板治疗

出血并发症及处理非血运重建治疗ACS患者长久抗血小板治疗ACS和非血运重建患者的抗血小板治疗第21页ACS危险分层—"必须做，而未做”危险评分方法有很各种,推荐使用GRACE或TIMI评分GRACE计分主要参数包含年纪、心率、收缩压、血肌酐水平、Killip分级、ST段压低、心肌标志物升高及心脏骤停GRACE计分系统参数较多,计算较为复杂,但网上可无偿使用专用计算器,输入参数即可TIMI评分简便,不过对未来心血管事件预测较差。提议最少在患者入院和出院时分别评定一次ACS和非血运重建患者的抗血小板治疗第22页CLASSIIa1.Useofrisk-stratificationmodels,suchastheTIMIorGRACEriskscoreorthePURSUITriskmodel,canbeusefultoassistindecisionmakingwithregardtotreatmentoptionsinpatientswithsuspectedACS.(LevelofEvidence:B)ACC/AHANSTEACSGRACE危险评定

已成为治疗指南中初始而关键一环ACS和非血运重建患者的抗血小板治疗第23页ACS危险分层—"必须做，而未做”危险分层有利于临床正确和规范地选择早期治疗策略（介入或药品)，但不论患者是否高危，均应该给予氯吡格雷＋阿司匹林双联抗血小板治疗ACS和非血运重建患者的抗血小板治疗第24页ACS非血运重建患者抗血小板治疗提议ACS危险分层抗血小板药品及治疗提议阿司匹林氯吡格雷GPIIb/IIIa受体拮抗剂

关于抗血小板药品"反应多样性”特殊人群抗血小板治疗

出血并发症及处理非血运重建治疗ACS患者长久抗血小板治疗ACS和非血运重建患者的抗血小板治疗第25页抗血小板药品及治疗提议抗血小板治疗贯通了冠心病治疗一直血小板活化是ACS发病机制关键步骤,不但斑块破裂急性期,而且在防治粥样硬化血栓形成长久过程中均需要抗血小板当前抗血小板治疗主要包含三类水杨酸类噻吩吡啶类糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂ACS急性期和长久口服抗血小板治疗仍以阿司匹林联合氯吡格雷为主,高危或PCI患者可能联合糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂ACS和非血运重建患者的抗血小板治疗第26页阿司匹林治疗提议

NSTEACS全部患者如能耐受,尽早给予阿司匹林,负荷剂量150–300mg,随即均长久治疗,维持剂量为75–100

mg

ACS患者拟行CABG术前不提议停药STEMI患者不论是否接收纤溶治疗,初诊时阿司匹林150－300mg嚼服,随即长久治疗,天天75－150mgACS和非血运重建患者的抗血小板治疗第27页阿司匹林治疗提议服用阿司匹林后发生出血或有出血危险原因患者,选择较低剂量阿司匹林(75mg-100mg/天)不能耐受或禁忌使用阿司匹林患者,可考虑长久使用氯吡格雷75mg/d替换假如因胃肠道出血而应用氯吡格雷替换阿司匹林时,应同时给质子泵抑制剂

ACS和非血运重建患者的抗血小板治疗第28页ASA作为抗血小板药品不足ASA有较多出血发生率，约10%病人不能耐受ASA（美国50000例CAD病人18%)约8~38%病人有ASA抵抗需要强化抗血小板治疗患者，单用ASA作用较弱不耐受和ASA抵抗患者需要可替换ASA抗血小板药需要强化抗血小板治疗患者需要更强抗血小板治疗方案出现如氯吡格雷、西洛他唑、GPIIb/IIIa受体拮抗剂等新型抗血小板药品ACS和非血运重建患者的抗血小板治疗第29页YusufS,etal.NEnglJMed.;345:494-502.0.000.020.040.060.080.100.120.14CumulativeHazardRate氯吡格雷+ASA369抚慰剂+ASAMonthsofFollow-upP<.00101220%RRRMI/中风/心血管死亡CUREStudy共入选12562例UA/NSTEMI患者,随机分组两联抗血小板治疗改进ACS长久预后ACS和非血运重建患者的抗血小板治疗第30页心梗/缺血性卒中/心血管死亡0369121518212427303336随访时间（月)累计事件率（％)1612840ASA氯吡格雷P=0.043氯吡格雷ASA8.7%RRRCAPRIESteeringCommittee.Lancet.1996;348:1329-1339.APTCN=19185CAPRIE研究

氯吡格雷降低缺血高危病人事件率每1000例患者治疗1年,ASA预计可预防19次事件,而氯吡格雷预计可降低24次氯吡格雷

ADP受体拮抗剂ITT分析ACS和非血运重建患者的抗血小板治疗第31页氯吡格雷治疗提议NSTEACS患者不准备进行早期（5天内)诊疗性冠脉造影或旁路移植术患者，全部患者马上给予氯吡格雷负荷剂量300

mg，以后天天75

mg。

除非有出血高风险，应连续应用12个月

STEMI患者不论是否采取纤溶治疗，应该给予氯吡格雷75

mg/天，而且长久治疗，如1年。如年纪小于75岁：给予负荷剂量300mg（75岁以上和出血高危患者不用负荷剂量)ACS和非血运重建患者的抗血小板治疗第32页氯吡格雷治疗提议服用氯吡格雷患者，拟行择期旁路移植术患者，提议术前停用氯吡格雷最少5天，最好7天，除非血运重建紧急程度大于出血危险假如患者有长久抗凝治疗适应证:如慢性房颤和房扑，左心室血栓，应用华法林使INR控制在2-3，但此时联合应用阿司匹林和或氯吡格雷会增加出血风险，应该严密监测。将INR调整在2-2.5，阿司匹林剂量提议为75mg，氯吡格雷剂量为75mgACS和非血运重建患者的抗血小板治疗第33页COMMIT(CCS2)在中国进行大型临床试验COMMIT(CCS2)也得到相同结论,AMI患者中应用氯吡格雷治疗28天能使死亡率相对降低7％。对于STEMI患者,在阿司匹林基础上联合应用氯吡格雷能深入改进患者30天时预后。不论患者是否接收溶栓治疗,这一获益均存在。ACS和非血运重建患者的抗血小板治疗第34页COMMIT:主要终点－死亡071421280123456789Days(upto28days)Clopidogrel(7.5%)Placebo(8.1%)RRR=7%p=0.03Mortality(%)ChenZMetal.Oralpresentation,ACC.Availableat:URL:.AccessedApril.ACS和非血运重建患者的抗血小板治疗第35页CURE:波立维降低NSTE-ACS患者1年事件率

未发生事件率第31日至12月数据,不包含第0－30日缺血事件RR0.82（0.70－0.95)P＝0.009相对危险降低18%P＝0.009于整体研究期间（12个月)，波立维显示可降低相对危险性达20％CURE.NEJM;345:494ACS和非血运重建患者的抗血小板治疗第36页氯吡格雷在什么时间开始用?

氯吡格雷降低严重缺血事件作用在24小时内就显现YusufS.Circulation;107:966*随机分组后24小时内CV死亡/MI/卒中/严重缺血事件发生率2小时内死亡/心梗/卒中ACS和非血运重建患者的抗血小板治疗第37页氯吡格雷负荷剂量什么时间开始用?

PCI前3-24小时给予300mg负荷剂量氯吡格雷预处理时间越早，受益越大UTVR:紧急目标血管血运重建SteinhublS,etal.JAMA,2882411–2420,JACC;47:939-943ACS和非血运重建患者的抗血小板治疗第38页波立维负荷剂量预处理

(入院300mg＋PCI前再次300mg)给患者更多益处

按患者是否在入组时(预处理)、和在行PCI前给予波立维负荷量300mg分组

缺血事件:30天CV死亡、PCI后再梗塞或卒中

波立维预处理无有无有PCI时给予波立维无无有有患者数207207718718缺血事件%入院时300mg＋PCI术前再次300mgJAMASept;294:10PCI-ACS和非血运重建患者的抗血小板治疗第39页Eisenstein,JAMA.;297:(doi:10.1001/jama.297.2.joc60179)药品支架后应用氯吡格雷长久临床效益DES+氯吡格雷>12个月(n=252):DES+氯吡格雷<12个月(n=276)0%-3.5%P=0.0043.5%支架术后波立维用多久?ACS和非血运重建患者的抗血小板治疗第40页氯吡格雷对于药品保守治疗患者与PCI患者疗效一样显著吗?CURE研究中2/3为药品治疗患者（64%）CURE研究中1/3为介入治疗患者（36%）相对危险下降20%心血管死亡、心梗或卒中相对危险下降18%心血管死亡、心梗或卒中FoxKAAetal.Circulation.;110:1202-1208.ACS和非血运重建患者的抗血小板治疗第41页GPIIb/IIIa受体拮抗剂治疗提议中高危NSTE-ACS，尤其TnT↑、ST↓或糖尿病，可在双联抗血小板药品治疗基础上，加用GPIIb/IIIa拮抗剂作为初始治疗不提议STEMI患者溶栓时联合应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂，尤其是年纪大于75岁患者GPIIb/IIIa拮抗剂应在抗凝治疗基础上应用，能够选择普通肝素或低分子肝素出血危险较高患者慎用或禁忌;应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂期间，监测血红蛋白和血小板计数ACS和非血运重建患者的抗血小板治疗第42页关于抗血小板药品"反应多样性”不论服用阿司匹林还是氯吡格雷患者,均不需常规检测血小板聚集抑制情况服用阿司匹林和/或氯吡格雷时不提议联合NSAIDs包含选择性COX-2抑制剂和非选择性NSAIDs氯吡格雷可与全部他汀适用ACS和非血运重建患者的抗血小板治疗第43页对UA/NSTEMI患者抗血小板治疗标准可能为或明确UA/NSTEMI诊疗阿司匹林（ⅠA)或氯吡格雷（如阿司匹林不耐受)（ⅠA)选择处理策略介入治疗策略抗凝治疗血管造影前最少用以下一个（ⅠA)或两种药（Ⅱa，B)都用：氯吡格雷，静注GPⅡbⅢa受体抑制剂以下情况更倾向于氯吡格雷和GPⅡbⅢa受体抑制剂适用血管造影延期进行，高危患者，早期重复发作缺血不适者诊疗性血管造影药品保守治疗策略连续ASA治疗（IA)服用氯吡格雷最少1个月（IA)，最好连续1年（IB)ACS和非血运重建患者的抗血小板治疗第44页症状出现,ACS诊疗低危保守治疗危险分层（TIMI、GRACE评分)低危保守治疗低危保守治疗高危有创性治疗(PCI/CABG)NSTEMI治疗:

年ACC/AHA和ESC指南更新内容和依据

—基于危险评定,分层治疗ACS和非血运重建患者的抗血小板治疗第45页特殊人群抗血小板治疗老年人治疗决议需个体化关于65岁以上老年人亚组分析显示:老年人一样从阿司匹林和氯吡格雷中获益，而且其绝对和相对获益比65岁以下人群更显著对于阿司匹林和氯吡格雷长久治疗剂量无需改变:阿司匹林剂量提议不要超出100mg，急性期抗血小板药品负荷剂量应酌情降低或不用ACS和非血运重建患者的抗血小板治疗第46页特殊人群抗血小板治疗肾功效不全患者是ACS预后不良独立危险原因当前无证据显示，对于肾功效不全患者需要调整阿司匹林及氯吡格雷剂量

要正确评价肾功效，并据此调整GPIIb/IIIa受体拮抗剂剂量。严重肾功效不全患者（肌酐去除率<30%)应减量ACS和非血运重建患者的抗血小板治疗第47页特殊人群抗血小板治疗手术或有创操作时处理择期手术患者长久服抗血小板治疗而面临外科手术或其它有创操作时,是否停用抗血小板治疗,要平衡手术带来出血和停药后血栓事件风险紧急手术患者服阿司匹林和/或氯吡格雷患者进行外科手术或围术期有威胁生命出血风险时,提议输血小板或给予止血药品,如氨甲环酸ACS和非血运重建患者的抗血小板治疗第48页出血并发症及处理出血是ACS患者治疗中最常见并发症，依据不一样定义，严重出血发生率为1%-10%出血是患者预后不良和住院死亡率增加主要危险原因，而且与出血严重程度相关预防出血与降低患者缺血事件一样主要ACS和非血运重建患者的抗血小板治疗第49页出血并发症及处理轻微出血者能够继续服用抗栓药品治疗严重出血者应停用药品治疗并中和或逆转抗栓作用阿司