医疗护理电子病历书写要求和各科室模板

医疗护理电子病历书写要求和各科室模板2总则

护理工作是医疗卫生工作主要组成部分,护理质量高低直接影响医疗质量。护理文书不但反应了对患者病情观察统计观察,也表达了医疗机构护理质量乃至管理水平。作为医护交流和护理科研资料起源。提供法律依据。

医疗护理电子病历书写要求和各科室模板2/393浙江省护理质控中心二0一0年底依据《卫生部关于加强医院临床护理工作通知》、《卫生部关于印发<病历书写基本规范>通知》、《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书通知》要求制订了《浙江省护理病历书写基本规范》。医疗护理电子病历书写要求和各科室模板3/394基本书写要求:

结合专科特点,简化护理书写内容,护士每班书写时间不超出30分钟。文字工整,字迹清楚,语言表示正确,语句通顺,标点符号正确。

医疗护理电子病历书写要求和各科室模板4/395护理文书主要有:体温单医嘱单手术护理统计护理统计医疗护理电子病历书写要求和各科室模板5/396体温单眉栏无遗漏。测体温频率和统计符合要求,无遗漏。体温、脉搏曲线表示正确,符合要求,呼吸统计清楚。体温单底栏无遗漏、清楚,统计正确,与实际相符。

医疗护理电子病历书写要求和各科室模板6/397体温单:1.手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写10天，若在10天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。若在第一次手术后10日后行第二次手术，则记作1/2.2/2.3/2……依次类推。

（“手术”超格会造成手术天数不会显示，该测体温也不会显示”）医疗护理电子病历书写要求和各科室模板7/398医疗护理电子病历书写要求和各科室模板8/399医疗护理电子病历书写要求和各科室模板9/3910医疗护理电子病历书写要求和各科室模板10/3911医疗护理电子病历书写要求和各科室模板11/3912医疗护理电子病历书写要求和各科室模板12/3913医疗护理电子病历书写要求和各科室模板13/3914体温单:2.40℃～42℃之间统计：应该用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、机械通气、死亡等。除手术、出院不写详细时间外，其余均按24小时制，准确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应该以"死亡于X时X分”方式表述。

医疗护理电子病历书写要求和各科室模板14/3915体温单3.物理降温30分钟后测量体温以红圈"○”表示，划在物理降温前温度同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。

医疗护理电子病历书写要求和各科室模板15/3916体温单:脉搏：脉搏与体温重合时，在体温符号外划红"○”。房颤病人画心率，用红圈表示，脉搏不画。

医疗护理电子病历书写要求和各科室模板16/3917体温单出入量:应该将前一日24小时总出、入量统计在对应日期栏内,每24小时填写1次。

医疗护理电子病历书写要求和各科室模板17/3918医疗护理电子病历书写要求和各科室模板18/3919体温单:大便：灌肠后大便以"E”表示，分子统计大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次；"※”表示大便失禁，"△”表示人工肛门。

医疗护理电子病历书写要求和各科室模板19/3920体温单空格栏:过敏史医疗护理电子病历书写要求和各科室模板20/3921医嘱单。注:长久医嘱单上执行时间为首次接到该医嘱指令、着手处理该医嘱内容开始时间和护士署名。

长久医嘱单执行后有署名和时间。暂时医嘱有执行时间、署名,时间与实际相符。各类皮试结果统计正确。输血查对有双署名。

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医嘱单对非以护士为主要操作者各种暂时医嘱（如心电图、各种化验检验、腰椎穿刺术等)护士无须署名。交叉配血、备血、输血均要护士署名。（除外血定型无需署名。)由执行暂时医嘱护士填写实际执行医嘱开始时间和护士署名。

医疗护理电子病历书写要求和各科室模板22/3923护理统计单统计时间应该详细到分钟，采取时点统计法，统计频次视病情需要而定。护理统计单适合用于全部病重、病危患者，以及病情发生改变、需要监护患者（包含特级/Ⅰ级护理患者、新入院患者、有病情改变患者、有特殊治疗或处理患者、出院患者等需要护理统计)。医疗护理电子病历书写要求和各科室模板23/3924护理统计主要内容1.客观病情:患者主诉，护士观察和评定到患者身心整体情况。2.护理办法:依据病情及医嘱对患者实施治疗、给药办法，实施基础护理和专科护理、健康教育及安全办法等内容。3.效果评价:采取处理办法和执行医嘱后患者身心整体反应及效果，包含患者主观表诉和护士观察到客观改变。

如:患者主诉痰液粘稠，不易咳出，遵医嘱给予雾化吸入bid，同时扣背。次日描写:患者咳出痰液能自行咳出，较稀薄。医疗护理电子病历书写要求和各科室模板24/3925关于护理统计频次问题强调三个随时：有问题随时统计;病情改变随时统计;特殊检验、特殊治疗、特殊用药及手术前后随时统计。

医疗护理电子病历书写要求和各科室模板25/3926护理统计中常见问题1.医师、护士统计不统一（时间、诊疗、主诉、手术名称)。2.出入量不准确或计算有误。3.病情统计针对性不强，不能反应病情改变。4.采取护理办法后，不统计效果，统计不连贯。(常见：疼痛、便秘等处理后无效果观察)医疗护理电子病历书写要求和各科室模板26/3927首次护理统计模板首次护理统计:性别、年纪、拟什么诊疗以什么方式入院，入院时神志、简明阳性体征及带入管道等，过敏史、跌倒、压疮评定分值、皮肤情况，护理级别，饮食及特殊说明情况及提供对应护理办法等内容。

医疗护理电子病历书写要求和各科室模板27/3928首次护理统计模板医疗护理电子病历书写要求和各科室模板28/3929危重病人（有病危、病重通知)，首12小时内1-2小时统计1次，12小时后依据病情而定，病情改变随时统计；Ⅰ级护理病人每日统计1次，病情改变随时统计；转科病人要有统计。

医疗护理电子病历书写要求和各科室模板29/3930有病情改变、有特殊处理、特殊用药需及时统计。化验、特检到达预警值、治疗过程中出现非预见性不良反应要有统计,有护理办法及效果评价,统计时间与实际相符,统计及时。输血患者要有开始、结束时间与反应统计。

输血模板:

患者今医嘱予输红细胞

ｕ/血浆ml,实际取血红细胞ｕ/血浆ml,输血前遵医嘱予

iv,st，于时分开始输注，１５分钟内无诉不适，时分结束，过程顺利，未见不良反应。

医疗护理电子病历书写要求和各科室模板30/3931术前1天、术后（Ⅱ、Ⅲ级护理病人)当日统计1次，病情改变随时统计；术前一天：统计患者拟行手术项目、常规术前准备。

医疗护理电子病历书写要求和各科室模板31/3932术后护理统计应重点统计患者返回病室时间、麻醉方式及术式、麻醉清醒状态、生命体征、术后体位、伤口敷料情况、引流情况,特殊医嘱及其它特殊情况交代。

医疗护理电子病历书写要求和各科室模板32/3933出院统计只需写明今日出院,已行饮食、活动、药品等相关出院指导。

医疗护理电子病历书写要求和各科室模板33/3934妇科模板:医疗护理电子病历书写要求和各科室模板34/3935普外模板:私自离院模板：于10：00巡房时发觉患者不在病房，10：20患者仍不在病房。电话通知患者及或家眷（要有详细电话号码)，其诉在家里。通知患者即刻在家人陪护下返院，且离院期间一切后果自负。同时通知主管医生（值班医生)。患者于11：10在家人陪护下返回病房。

离院返回模板:患者于8:00返回病房。再次通知患者必须恪守医院住院规章制度，不能离院，离院期间一切后果自负。

医疗护理电子病历书写要求和各科室模板35/3936内科模板:（低钾或者高钾均要统计生命体征：血压，呼吸，心率，心律尿量改变。)（低钾危机值汇报护理文书)00：00化验室电话通知危急值汇报，汇报示血钾：mmol/L，即刻通知值班医生，现患者精神软，胃纳差，主诉乏力，

有眩晕，腹胀，无恶心呕吐，听诊肠鸣音减弱

次/分。遵医嘱予10%氯化钾针ml/mlq2h开水冲服st，/17:20医嘱予0.9%氯化钠针20ml+10%氯化钾针20ml+25%硫酸镁针10ml/iv-vp5ml/h，氯化钾缓释片6#/2#tidPO。已选择粗直静脉进行留置。已通知患者及家眷如留置静脉处出现红肿或疼痛，马上通知护士，不可自行调整输液速度。查心电图示“T波低平或倒置，QT间期延长，心律齐。嘱患者卧床休息，床上大小便。不可用力大便，准确统计尿量。多食含钾丰富食物如：鱼、瘦肉、紫菜等，嘱陪人加强陪护，防止意外损伤。医疗护理电子病历书写要求和各科室模板36/3937封存病历前护士应该做什么?检验护理统计是否与医生统计和病人情况相符，查对死亡时间，病情改变时间，疾病诊疗等