ICU危重病人皮肤管理

ICU危重病人皮肤管理风险评估·损伤鉴别·循证护理·质控闭环2026年课程导览01风险全景与高危识别流行病学与高危因素02评估工具与风险分层Braden量表与干预阈值03损伤鉴别与分级标准压力性损伤与IAD04循证预防与实操方案体位皮肤失禁营养05质控闭环与教学考核质量监控与考核要点01第一章风险全景与高危识别看不见的压力，看得见的防线ICU皮肤损伤发生率居高不下10%~30%ICU压疮发生率

发生率远超普通病房可达40%以上危重症患者疾病叠加+制动↓皮肤防御力1%~14%国内住院患者普通病房基础发生率超20%长期卧床群体：30%以上高龄失能群体↑叠加风险守住皮肤防线，是ICU护理的起点。

看不见的压力ICU患者气管插管、胃管、尿管、中心静脉导管密集，镇静状态下无法自主翻身，皮肤持续承受"看不见的压力"——压迫、剪切与潮湿叠加，防线悄然崩溃。

防线失守·恶化链细菌侵入→败血症深达骨骼→骨髓炎反复清创→身体雪上加霜123高危因素与易发部位清单观察要点：极度消瘦者骨突明显，全身任何受压点都可能成为好发部位——护理观察须覆盖每一处受压点，而非只盯骶尾部。六大诱因叠加营养差、被动卧位、潮湿刺激、约束带、插管固定带、冷热疗——单一因素少见，叠加才致命。损伤机制长期卧床→局部受压缺血缺氧→组织变性坏死→皮肤发硬变色、水泡或表皮脱落。好发部位分布骨隆突处压力集中部位占比骶尾部31%脚跟部20%髂脊部10%膝内部5%肩胛部3%皮肤屏障受损的病理机制机制不明，预防无的放矢。因内在脆弱性5倍血清白蛋白低于35g/L时，压疮风险升至常人5倍削弱低蛋白、贫血、水肿、营养不良削弱组织修复力力外在机械力压力垂直压力致缺血，摩擦力损表皮剪切剪切力引发深层血管扭曲闭塞与坏死湿潮湿环境软化失禁、大汗软化角质层，皮肤抵抗力下降侵蚀易被排泄物侵蚀2025版指南病因归纳四大核心病因：局部缺血、再灌注损伤、直接细胞变形、淋巴功能受损机制不明，预防无的放矢。ICU环境标准与评估时限要求评估先导“动态评估，是及早识别高危人群的第一道闸门。”动态评估是闸门，翻身是堤坝，双管齐下才能守住皮肤防线。环境参数温度22℃~24℃，湿度50%~60%，空调/加湿器调节并定期监测记录光线充足，避免漏诊皮肤问题首次评估入住ICU后规定时限内完成，涵盖颜色、温度、湿度、完整性及压疮、皮疹、水肿等异常用Braden量表评分并记录动态评估病情稳定者：每天1次病情不稳定或已有皮肤问题：每4~6小时1次翻身制度常规每2小时翻身一次消瘦、水肿、极高危患者缩短至每1小时评估并调整体位02第二章评估工具与风险分层评分不是目的，分层干预才是Braden量表六维度构成1987年，美国护理学者BarbaraBraden与NancyBergstrom基于压疮病因学模型开发此量表，核心逻辑围绕局部外力作用+组织耐受力降低两大要素。评估五步法问询问原发病与二便情况视观察疼痛反应与体位下滑查检查皮肤温度觉与弹性论分析各维度计分判最终判断危险程度总分范围

6~23分，分数越低风险越高。6~23分总分范围0.73~0.83α系数信度Cronbach'sα指南推荐《压疮预防与治疗指南》+美国NPUAP六个评估维度感知能力潮湿程度活动能力移动能力营养摄取能力摩擦力/剪切力Braden风险分层与干预阈值评分即决策依据——总分越低风险越高，分层决定评估频率与干预强度评估频率：高危患者每日评估；中低危每周1~2次；ICU患者及评分≤12分者每日评估，病情变化随时评估。干预升级路径：

Braden≤12分启动一级预防（每2小时翻身+智能减压设备）；≤9分升级二级预防（每1小时翻身+动态压力调节床垫+皮肤保护剂）。Braden风险分层评估表风险分层评分范围翻身频率干预级别极高危≤9分每1小时二级预防+动态压力调节床垫高危10~12分每1~2小时一级预防+智能减压设备中危13~14分每2小时常规预防低危15~18分每2~4小时常规预防风险较低≥19分—常规评估感知与潮湿维度评分细则持续潮湿使压疮风险升高

3倍。判断原则：感知与潮湿维度必须结合临床观察，而非仅凭询问。感知能力四级评分1分

完全受限：对疼痛刺激无应答，或全身超2/3区域感觉减退消失——深度昏迷、全麻、重度镇静（GCS≤8分）、脊髓损伤2分

极度受限：仅对疼痛刺激产生肢体反应，无法表达不适，或全身超1/2区域感觉减退——嗜睡、意识模糊、持续镇静3分

轻度受限：存在1~2个肢体感觉功能减退4分

未受损：感知功能正常潮湿程度四级评分1分

持续潮湿：皮肤始终浸湿，每次翻动均可触及2分

非常潮湿：每日至少浸湿1次3分

偶尔潮湿：每周浸湿2~3次4分

极少潮湿：皮肤基本保持干燥感知受限与持续潮湿是压疮最隐蔽的两大推手。勤评估动态评估与2025指南升级“2025指南核心升级：强化预防优先与精准干预，风险工具向智能化演进。”评估不是一次完成，而是随病情动态推进。风险工具智能化2项AI动态评估系统改良版Braden量表+实时监测数据，提升预测准确性，针对ICU、老年卧床等高风险人群量化监测指标新增皮肤温度、湿度及局部血流变化，红外成像技术辅助判断潜在损伤区域评估规范与复评节奏操作前科内统一培训，护士熟知计分表内容与评分原则高危人群需及时告知患者与家属并签名病情好转、由卧床转为可活动→每周复评一次计分无危险且病情稳定→可终止评分，出院时评估有无压疮住院期间病情加重→2小时内重新计分，按结果分级预防03第三章损伤鉴别与分级标准机制不同，处理路径完全不同IAD定义与流行病学特征流行病学发生率人群发生率住院患者15%~45%失禁患者总体26.32%尿失禁15.33%粪失禁53.19%粪尿双失禁28.22%低高粪失禁发生率是尿失禁的3倍以上，是IAD防控的重中之重。定义：皮肤长期或反复暴露于尿液/粪便所致的接触性刺激性皮炎，属潮湿相关性皮肤损伤，俗称尿布疹。临床特征皮损形态：红斑、水肿、浸渍、剥脱、破损、丘疹、水疱；边界弥散不清，伴瘙痒疼痛及继发真菌感染。好发部位：会阴、骶尾、臀部、腹股沟、大腿内侧。高危人群高危人群：腹泻、老年卧床、ICU患者；现患率前三科室为

ICU、神经内科、康复科。IAD与压力性损伤鉴别要点损伤方向是首要判据：IAD为"自上而下"表皮损伤（由外往里）；压疮为"自下而上"缺血性损伤（由里到外）。方向不同，处理路径完全不同。中国《压疮防治指南（2025版）》提示：II期压疮需与潮湿相关性皮炎区分，后者损伤更弥散，常见于会阴部且无明确受压史。鉴别维度IAD失禁性皮炎压疮（压力性损伤）病因源于尿/便失禁的炎症反应源于压力与剪切力位置会阴、肛周、臀部、大腿内侧骨隆突处形态弥散型、镜面型、界限不清、浅表性圆形、边界清楚症状伴烧灼感、瘙痒感、刺痛感，周围皮肤浸渍由内到外缺血性损伤IAD三级分级标准的判断老年患者表现更不典型：轻度仅发红干燥、无水泡；中度发红加重，或见水肿渗液破损；重度则破损坏死、颜色发黑。分级越靠后，渗液管理与感染控制要求越高护理措施必须与分级匹配，切忌不分级别一律套用同一方案。护理措施必须与分级匹配，切忌不分级别一律套用同一方案。00级（正常）皮肤完整，无红肿、无浸渍，常规预防即可。ⅠⅠ级（轻度）弥散性红斑、轻度浸渍，表皮完整，患者有潮湿不适感。ⅡⅡ级（中度）局部表皮破损、糜烂、少量渗液，疼痛明显。ⅢⅢ级（重度）大面积表皮剥脱、渗液多，常合并真菌感染、卫星脓疱。压力性损伤六期识别标准Ⅰ期·皮下淤血鉴别Ⅰ期皮肤完整，指压不变白红斑，伴温度/硬度/感觉改变。›Ⅱ期·部分皮层Ⅱ期部分皮层缺失，创面浅表粉红或红色，无腐肉。›Ⅲ期·全层皮肤Ⅲ期全层皮肤缺失，可见脂肪组织，未暴露肌肉/肌腱/骨骼。›Ⅳ期·深达肌骨Ⅳ期全层皮肤和组织缺失，累及肌肉、肌腱、骨骼或筋膜。›不可分期·深度难判不可分期腐肉或焦痂完全覆盖基底，深度无法判断。›深部组织损伤·紫色预警深部组织损伤皮肤完整但呈紫色或褐紫色，提示深部软组织损伤。需与皮下淤血鉴别可为完整或破裂的血清性水疱可有腐肉或潜行常伴腐肉或焦痂足部干燥稳定焦痂可暂不清除可能迅速发展为全层缺失

指南依据2025版指南·分期框架2025版指南沿用国际分期框架，六期由浅入深、逐层递进——从完整的皮肤红斑到全层组织缺失，分期深度与处理策略逐级升级。临床高频误诊误护误区“看似有理，实则伤肤——识别误区是入岗第一课。”五大高频误区——直接破坏皮肤屏障、加重损伤五大高频误区误护方式·循证不推荐5项红斑涂碘伏/红霉素破坏皮肤屏障，循证明确不推荐爽身粉/痱子粉遇水结块、摩擦创面、加重浸渍仅用Braden评估IAD无法识别潮湿相关性损伤IAD破溃按压疮换药机制不同，敷料选择完全不同夜间减少更换频次潮湿浸渍是IAD高发主因2025指南叫停三类做法已证有害·必须终止3项禁止按摩发红部位加重皮下组织损伤禁止环形气圈阻断循环，致静脉充血水肿不建议烤灯皮肤干燥、代谢增加、加重缺氧04第四章循证预防与实操方案每一步操作都有循证依据体位管理与减压翻身规范翻身频率与体位选择，是预防压力性损伤的第一道防线。翻身频率4项低风险每4小时一次中高风险每2小时一次极高风险每1小时一次皮肤按压不褪色发红缩短至

30分钟~1小时频率分层体位选择4项首选30°侧卧位避免90°侧卧压迫髋部骨突支撑软枕支撑背部、双腿间夹小枕床头抬高尽量≤30°，每次不超过30分钟减压体位操作要点4项翻身原则先托后移、同步发力禁止拖、拉、拽搬运用抬离而非拖拽重点部位减压床垫、支撑软枕、泡沫减压敷料预防保护清洁保湿与皮肤屏障维护理念升级：2025版指南从“保持干燥”转向“维护屏障功能”清洁过度与清洁不到位，同样损伤角质层。清洁三原则温和·适度·轻柔温和禁用碱性肥皂，选

pH值约5.5

弱酸性无皂清洁剂适度水温

32~35℃，清洁液

pH5.5~6.5轻柔重点清洁颈部、腋下、腹股沟、肛周褶皱区，禁高刺激性消毒液保湿两要点主动保湿·水肿防护主动保湿干燥者用含神经酰胺、透明质酸保湿剂，清洁后

3分钟内

涂抹水肿患者禁大力揉搓，轻柔擦拭后保湿，防干裂与水疱分级敷料选择与创面处理按渗液量匹配敷料：少量用水胶体，中量用泡沫，大量用藻酸盐Ⅰ级红斑液体保护膜喷涂2~3次/日，隔绝潮湿刺激Ⅱ级破溃按渗液量选敷料水胶体/超薄泡沫Ⅲ级糜烂藻酸盐＋抗真菌疗程7~14天，控感染Ⅰ轻度红斑→液体保护膜喷涂，2~3次/日，隔绝潮湿Ⅱ表皮破溃→少量水胶体，中等超薄泡沫Ⅲ重度糜烂→藻酸盐＋规范外用抗真菌敷料不是越贵越好，匹配渗液才是关键按渗液量选敷料疗程7~14天创面清洁要点生理盐水清洁，避免酒精等刺激性消毒剂

破损创面清创后使用藻酸盐或泡沫敷料，促湿性愈合失禁管理与潮湿源头管控源头管控优先，优于事后补救源头管控优于事后补救。及时更换潮湿床单、被褥及病员服，保持床单位平整、干燥、无褶皱。源头管控优先大便失禁即刻清洁，禁止等待统一翻身时间腹泻患者积极纠正肠道功能高风险患者禁止长时间处于潮湿密闭环境1清洁接近皮肤pH值的清洁剂，水温适宜、动作轻柔，避免过度摩擦2润肤均匀涂抹甘油、凡士林等润肤剂，皱折处用手指撑开涂抹3隔离保护造口粉、氧化锌、二甲基硅油类保护剂，形成透气不透水的半透膜营养支持与皮肤组织修复

循证前提营养是创面修复的物质基础2025指南推荐量肾功能正常者每日蛋白质

1.5~2g/kg总热量

30~35kcal/kg补充精氨酸、维生素C及锌低蛋白血症者同步纠正，目标值>35g/L国际指南更克制先做营养筛查优先维持经口营养仅对营养不良或存在风险且日常饮食无法满足者才建议营养补充不为预防压疮而管饲，除非危重症、儿科等常规必需

收束精准补充，而非盲目加量临床结合个体情况，优先保障优质蛋白质、维生素及微量元素摄入对照05第五章质控闭环与教学考核护理质量藏在每一个细节里皮肤安全质量监控与上报“分层处置，动作明确”——按Braden风险分值，逐级落实预防与上报动作，责任到人、时限清晰。分层处置流程≤16分气垫床+翻身记录与标识应用气垫床并设翻身记录与标识→≤12分减压贴+上报伤口小组受压部位用减压贴，24小时内网上上报伤口小组，需家属、护士长双签字→分级预防，频次可查轻度危险每周评估1次，每2~4小时翻身中度危险3天评估1次，每2小时翻身高度危险/已发生压疮每日评估，每1~2小时翻身交接防脱节急诊→一般病房一般病房→手术室ICU→一般病房当班护士须交接Braden计分与皮肤完好状态当班护士须交接Braden计分与皮肤完好状态，确保风险延续管理。护理记录规范与持续改进记录评估、协作与文书，构建皮肤护理可核查闭环记录即证据每次皮肤评估均须留痕，评估—记录—随访形成可核查闭环，是ICU皮肤管理质量的制度保障。实习生重点：交接班时皮肤状态描述与评分记录核心思维：评估—记录—随访

连续闭环评估、记录、随访环环相扣，用规范守护患者皮肤健康。记录即证据链3项颜色/温度/湿度/完整性每次皮肤评估须逐项记录，不遗漏压疮/皮疹/水肿等异常异常表现须描述部位与范围工具·评分·措施一一对应评估工具、评分结果与干预措施对应协作即质量2项伤口护理师/营养师/康复治疗师