成人危重症患者身体约束临床护理技术规范

成人危重症患者身体约束临床护理技术规范规范要求·操作流程·不良事件防控2026年课程导览01规范定位与循证依据约束定义、适用边界与规范来源02评估决策与分级管理量表工具与约束指征判定03操作流程与替代措施标准动作与监测记录04不良事件防控与质量改进并发症处置与闭环质控规范定位与循证依据约束是最后的安全防线，不是常规护理手段01约束是用具限制患者自由活动约束是医疗干预，不是看护便利；替代与预防是首选，约束具是最后手段。危重症患者因病情重、管道多，多存在疼痛、烦躁或意识障碍，约束成为专科常规措施；概念清晰是规范落地前提——护士先准确识别"什么算约束"，才能守住范围与时限底线。约束是医疗干预，不是看护便利；替代与预防是首选，约束具是最后手段。具用具约束带束缚带约束手套包裹防护约束衣裤整体防护↓最小化约束部位最少部位用具最少用具力度最少力度时间最少时间替约束替代环境环境改变巡视主动巡视倾听倾听安抚陪伴陪伴守护规范约束是围堵滥用而非放弃保护规范约束的核心不是放弃保护，而是科学评估、精准施策，让约束回归保护属性。科学评估、合理约束，正是规范要解决的核心问题。约束不当后果严重高风险皮肤破溃、功能下降，甚至残疾、死亡偶有报道增加获得性衰弱和谵妄等ICU后综合征影响患者远期生活质量约束率季度悬殊86%最高32%最低ICU床位与约束占比5.11%ICU床位占全院73.33%约束患者占比规范与替代缺失1/3医院无ICU特有约束规范27.27%护士不给替代措施规范体系覆盖团标地标与专家共识团标定框架，地标补细节，共识指方向为何以地标为主体团标对危重症适用性不足——评估无明确“是否约束”结论，未考虑增加约束因素，缺乏镇静镇痛与约束相关性判断。宜以

DB32/T5124.6—2025

为主体，结合《ICU患者约束护理质量改进指南》执行；约束用具清洁消毒储存参照

WS/T367—2015。团体标准1项中华护理学会《住院患者身体约束护理》（T/CNAS04—2019）确立评估、实施、解除全流程框架适用各级各类医院注册护士地方标准1项DB32/T5124.6—2025《临床护理技术规范

第6部分：成人危重症患者身体约束》2025-04-16

发布

2025-05-16

实施覆盖评估/预防/替代/实施/并发症全链条适用对象锁定三类高风险危重患者“约束是例外，不是常规。”“约束是例外，不是常规。”三类高风险对象拔管高危：意识障碍或躁动，携带气管插管、深静脉置管等高风险导管精神症状干扰：严重谵妄、幻觉或极度躁动，药物干预无效且威胁治疗自伤攻击风险：明确自残倾向或暴力行为，常规护理及镇静无法控制三类适用场景预防性约束：防跌倒治疗性约束：保证导管安全紧急约束：急性躁动发作约束禁忌须逐条筛查不可越线命中绝对禁忌即停，相对指征须写明理由并同步替代措施。命中绝对禁忌即停，相对指征须写明理由并同步替代措施。绝对禁忌，一律不得实施任一命中即停止操作皮肤条件皮肤破损、压疮或开放性伤口循环状态休克、严重低血压、末梢循环障碍呼吸功能呼吸衰竭或严重呼吸困难过敏史对约束材料过敏且无替代骨骼情况严重骨质疏松、骨折急性期相对指征，须权衡并记录逐条评估、记录理由意识清楚能配合者→不予约束凝血功能障碍（PLT<30×10⁹/L）、重度水肿→谨慎评估疼痛性躁动→先

CPOT评分镇痛肌力≤3级瘫痪→加强皮肤保护最小化与患者有利是核心原则最小化约束是必要时的最后手段，须以患者安全和尊严为前提。最小化约束—替代措施无效时才实施，优先非约束干预，并以患者安全和尊严为前提。原则清楚，执行才有边界。最小化约束约束是最后手段，替代措施无效时才实施，优先非约束干预。患者有利保护隐私与安全提供心理支持尊重尊严避免不必要的身心伤害动态评估持续评估约束必要性医护患三方及时沟通调整约束决策决策机制医生、护士、康复师三方评估记录精神科患者须精神科医师参与约束在隐私空间执行，避免公共区域暴露。知情同意具备行为能力者或其法定代理人签署书面同意书紧急情况24小时内补签评估决策与分级管理先评估，后决策；能替代，不约束02评估量表三维度决定约束与否配套评估工具GCS

评估意识状态，总分

≤8分

提示严重意识障碍；RASS

评估躁动或镇静程度，范围

+4（攻击）到-5（昏迷）；CAM-ICU

识别谵妄。护士须熟练掌握各评分标准与应用场景，避免凭主观经验下决定。三维度评分定去向ICU身体约束评估量表整合MAAS意识分级、肌力评估、导管危险分级，按总分决定约束策略。评分区间处理策略≤8分禁止约束，采取环境调整等预防措施9—16分优先使用音乐疗法等约束替代方案≥17分可实施约束，同步记录替代措施效果意识与躁动评估量化约束指征01GCS评分→GCS≤8分提示严重意识障碍，须结合临床指征综合判断，不单凭分数启动约束02定向力障碍→定向力障碍持续存在且伴自伤或伤医行为，符合约束指征03CAM-ICU→识别急性注意力涣散与思维混乱，伴随无目的拉扯导管即启动约束评估分数是线索，行为才是证据。疼痛与谵妄控制是约束前置条件“先控疼痛，再谈约束”“能控制的可逆因素，不该成为约束的理由”约束前置：疼痛与谵妄控制4项疼痛管理危重患者无法自述疼痛时，用

CPOT工具客观评估，疼痛评分须控制在

3分以下。环境与疼痛双线管理对RASS评分≥-2分的谵妄患者，将呼吸机管路移出视线并用布帘遮挡，维持病室温度

24±1.5℃、湿度

30—60%。评估顺序决定约束必要性先处理疼痛→再处理谵妄诱因→再评估环境安全→最后判断是否约束。疼痛与谵妄控制后，相当一部分患者可免于约束。记录即证据写明疼痛评分、镇静深度与处置，作为“已穷尽替代措施”的追溯依据，避免把可逆因素一并“约束掉”。导管危险与行为风险分级定等级“导管等级与行为等级叠加，共同决定约束的迫切程度与范围。”高>中>低导管危险分级高危（气管插管、气管切开套管<7d、手术及介入置入导管）＞中危（CVC、PICC）＞低危（胃管、尿管、氧气导管、外周留置针）。管道等级越高，躁动后果越重，评估权重越大。三级递进行为风险分级自伤/自杀行为：约束手套防抓伤+精神科会诊治疗干扰行为：评估非计划性拔管风险等级攻击性行为：言语威胁→肢体推搡→器械攻击三级，后两级立即约束并记录导管等级与行为等级叠加，共同决定约束的迫切程度与范围评估频率决定约束的动态精准度“评估是连续动作，不是一次性前置检查”—动态评估原则动态评估与约束管理：三大执行要点3项

评估频率按DB32/T5124.6—2025：未约束者每日评估，约束者每

8小时

评估一次；部分团体标准解读进一步要求每

4小时

重新评估约束必要性。

重点监测意识状态变化（如从昏迷转为躁动）、治疗设备依赖性降低等关键指标，及时调整约束等级；持续约束上限最长

12小时，超时需经多学科团队（含伦理委员会）重新审批，防止约束滥用。

多学科决策流程约束决策需经医生、护士、康复师三方会诊记录；涉及精神科患者时要求精神科医师参与评估。评估频率决定约束精度，约束精度决定患者安全。护士应把每次评估结果写入记录，作为调整或解除约束的直接依据。约束四级分型对应不同约束范围约束等级分值区间适用对象与范围完全约束≥17分躁动患者，四肢或全身约束，维持功能位预防性约束12—16分嗜睡、谵妄、模糊或焦虑不安者，肢体较大活动度，无法触及导管及床栏间断性约束9—11分意识清楚能配合者，睡眠、护士不在床旁或主动要求时约束无约束≤8分，或昏迷、肌力≤1级昏迷或意识清楚能配合者，管路危险低危及肌力<1级执行要点：约束部位选对活动影响最小的肢体（如单侧上肢），优先单肢约束，尽量减少约束范围。操作流程与替代措施每一步都有依据，每一处都有记录03启动约束前评估告知缺一不可启动约束前，评估先行、告知同步、启动前四确认——任一环节缺失，暂缓约束，先补齐程序。启动前程序三环节3项评估先行用量表量化，ICU采用拔管风险等级评分表；覆盖精神行为、躯体状况（GCS评分、基础疾病）、治疗依从性、病房环境安全四维度，遵循最小化约束原则。告知同步向清醒患者说明目的、时长、风险与注意事项；家属签署《约束知情同意书》；紧急情况（自伤、攻击）可先实施，24小时内补签。启动前四确认评估完成、替代措施穷尽并记录、告知完成、同意书签署——任一缺失，暂缓约束，先补齐程序。评估完成、替代措施穷尽并记录、告知完成、同意书签署——任一缺失，暂缓约束，先补齐程序医嘱规范与人员配置保障操作安全“约束前先问一句：这份医嘱，写清楚了吗？”“医嘱写清楚，操作才安全。”医嘱先行部位·类型书面医嘱注明约束部位/类型/预计时长口头医嘱紧急口头医嘱8小时内补开禁模糊禁止“必要时约束”等模糊医嘱评估频次解除评估频次：至少每班1次一并写明用物齐备约束带棉质软质，宽5—8cm，避免窄带压迫衬垫棉垫或硅胶垫，骨突保护皮肤保护皮肤保护膜+手电筒监测血压计+听诊器双人协同人员配置至少2名经专项培训医护：1人操作、1人安抚高危患者极度躁动、有暴力倾向者增派安保人员防意外防范挣扎致意外工具匹配老年/迟钝选软质棉布约束带躁动明显用分指约束手套减少自伤尺寸匹配尺寸与体型匹配松紧度以能伸入1—2指为宜器具选择与体位固定决定并发症发生“约束不是目的，保护才是底线。”约束器具选择选型原则优先单肢约束，减少约束范围ICU选用球拍式、手套式防拔管约束具精神科常用腕部、踝部约束防护与体位减压垫棉垫/硅胶垫：保护腕踝、骶尾、足跟等骨突部位体位肢体保持功能位关节角度腕关节背屈30°，踝关节自然中立位固定与监测固定点约束带系于床架不可移动部位松紧度以“能伸入1—2指”为宜管理安置于重症监护室，24小时不离视线管理细节到位，并发症才能防得住。替代措施分层执行可免于约束分层替代，逐级升级四级递进01环境与心理→02家属与活动→03药物辅助→04约束兜底→上述措施穷尽无效后才考虑多数躁动可经分层替代控制，约束不应成为默认选项。降低噪音、适度照明安抚性语言、陪伴；按医嘱镇痛家属陪伴+定向力引导个体化早期活动方案，促进循环与肌力恢复按镇静镇痛指南短期使用右美托咪定联合

RASS评分评估镇静深度，避免过度镇静辅助技巧治疗性沟通解释操作目的感官安抚播放舒缓音乐、使用安抚物品脱敏疗法对躁动患者逐步接触管路，降低拔管风险约束，应当是最后的选择，而非默认的选项。实施中监测记录支撑动态调整15分钟巡视→覆盖挣脱与意外拔管风险2小时检查→覆盖皮肤与循环损伤风险每班解除评估→覆盖约束必要性变化巡视中同步检查约束带松紧、有无挣脱现象，并做好心理护理与生活护理；记录完整，才能为后续解除或升级决策提供依据监测频次不是形式，而是风险窗口的覆盖监测频次每15分钟巡视记录生命体征，保障饮水、如厕等需求每2小时检查约束部位血液循环与皮肤完整性记录要素原因、部位、用具、执行时间、评估结果、皮肤状况、实施者及家属签字结构化电子表单记录起止时间、皮肤循环状态、放松间隔及再评估结果，纳入交接班重点预警机制超24小时未评估，系统自动预警不良事件防控与质量改进并发症防得住，约束才守得住安全04常见并发症需分类识别与监测并发症分四类分类识别心理类：焦虑、恐惧、吵闹反抗皮肤类：刮擦、发红、破损循环类：肿胀、发绀骨骼神经类：关节脱位、骨折、臂丛神经损伤器械事件：约束带松脱四类器械识别前提是基线基线建立约束前全面检查：约束部位皮肤完整性远端血液循环，建立基线记录便于判断变化是否由约束引起基线建立源头预防知情同意向患者及家属做好知情同意与解释告知约束目的是保护患者、取得配合从源头降低心理类并发症知情同意皮肤损伤与循环障碍应即刻处置先解除压迫，再评估处置。即刻松解是皮肤与循环并发症处置的第一动作，先解除压迫，再评估伤情。皮肤破损与淤血松解约束带→更换约束部位→评估伤情并报告医生、护士长局部涂擦

0.5%碘伏，保持清洁干燥，避免摩擦受压安抚患者及家属，记录受损部位，床旁交接班，按不良事件上报护理部松解约束带0.5%碘伏不良事件上报循环障碍立即松解约束，更换部位，活动肢体、局部按摩促进血液回流有改善：热敷、理疗（磁疗、烤灯照射）；无改善或组织坏死：请外科会诊皮肤擦伤可用

0.5%聚维酮碘溶液

外涂；溃烂破损需换药处理促进血液回流外科会诊换药处理骨折神经损伤与心理问题分级处理骨骼与神经损伤：症状出现即松解约束带，通知医生与护士长，查找原因并评估伤情，遵医嘱处置，安抚并记录，床旁交接班；骨折按不良事件上报护理部。约束前充分告知、执行态度和蔼，是预防心理类并发症最有效的手段。骨骼与神经损伤对症处理拍X光片、局部50%硫酸镁热湿敷确诊骨折联系骨科固定或手术治疗臂丛神经损伤前臂运动障碍、感觉迟钝：理疗+营养神经药物心理类并发症评估患者及家属心理状态与合作程度，及时解释争取配合。约束后做好安抚，评估病情及时松解。必要时医生协助解释或药物稳定情绪。呼吸道安全与压疮预防须专项落实呼吸道安全3项固定位置约束带固定于躯干而非颈部，防压迫气管。呼吸困难处置迅速解开约束带，协助侧卧位或头偏向一侧，清理分泌物。氧疗监测必要时吸氧并监测血氧饱和度。防压迫皮肤与压疮预防3项用具选择优先选择柔软透气约束用具，骨突处垫软布。减压与皮肤检查Braden评分≤12分者使用三明治减压法；约束部位每2小时检查皮肤完整性。姿势与关节活动每1—2小时调整姿势；长期约束者每日行被动关节活动。减压防疮感染防控与松脱处置2项手卫生与消毒操作前后严格执行手卫生，约