门诊医疗质量管理考核办法

门诊医疗质量管理考核办法为进一步规范门诊诊疗服务全流程管理，强化门诊医疗质量安全意识，提升门诊服务效能与患者就医体验，保障医疗安全，结合医院门诊运行实际，制定本办法。一、总则（一）适用范围本办法适用于医院所有门诊业态相关工作人员，涵盖普通门诊、专科门诊、专家门诊、特需门诊、发热门诊、肠道门诊、便民门诊等全部门诊单元，及与之配套的导诊、挂号收费、药房、检验、影像、病理、超声、心电图等所有门诊关联岗位工作人员。（二）考核原则1.客观公正原则：考核全程以量化指标为核心依据，所有考核标准、考核流程、考核结果全部公开，避免主观评判。2.分层考核原则：针对医师、护士、医技人员、窗口服务人员等不同岗位类别，差异化设置考核权重，确保考核贴合岗位实际。3.动态调整原则：考核指标每年度根据国家医疗质量管理相关政策要求、医院门诊运行实际问题、患者诉求变化进行调整优化，保证考核的适用性。4.奖惩结合原则：考核结果直接与绩效薪酬、岗位聘用、职称晋升、评优评先挂钩，既强化问题整改倒逼质量提升，也对表现优异的个人与科室给予正向激励。（三）组织架构成立门诊医疗质量管理考核小组（以下简称考核小组），组长由医务科主任兼任门诊办公室主任担任，副组长由护理部副主任、院感管理科副主任、医保管理科副主任、财务科副主任担任，成员由各临床科室医疗质控员、门诊各窗口单元负责人、患者服务中心专员组成。考核小组主要职责为：制定与修订门诊医疗质量管理考核标准；按月组织开展考核工作；梳理考核发现问题，形成问题清单反馈至责任主体；督促责任主体按时完成整改并复核整改成效；汇总考核结果报送至医院绩效管理部门；定期组织门诊质量改进培训。二、考核内容及评分标准考核总分设置为1000分，其中诊疗行为质量350分，医疗安全与院感管理250分，门诊服务质量200分，医保与费用管理150分，持续改进加分项50分，具体评分标准如下：（一）诊疗行为质量（350分）1.出诊考勤管理（80分）：所有出诊人员需严格按照门诊出诊排班表到岗出诊，不得擅自停诊、替诊。专家门诊、特需门诊停诊需提前72小时向门诊办提交书面申请，经审批同意后安排同专业、同级别及以上资质医师替诊，同时通过医院公众号、门诊公示栏等渠道提前公示停诊信息，对已预约患者逐一短信告知并协调改约或转诊。未提前报备私自停诊的，每次扣50分；已报备停诊但未安排符合资质的替诊医师的，每次扣30分；替诊医师资质低于出诊岗位要求的，每次扣40分；出诊迟到10分钟以内的每次扣20分，迟到10-30分钟的每次扣40分，迟到30分钟以上的按旷工处理，每次扣100分；出诊期间擅自离岗15分钟以上的每次扣50分；出诊期间玩手机、处理私人事务、接诊非诊疗相关人员等与诊疗工作无关的行为，每次扣30分；出诊当日未完成全部挂号患者诊疗工作擅自离岗的，每次扣80分。2.病历书写质量（90分）：门诊电子病历书写合格率要求100%，严格按照《医疗机构门诊病历书写质量评估标准（试行）》执行。抽查的病历中，主诉不符合规范（不能清晰反映主要症状、持续时间）每份扣10分；现病史缺项（缺发病诱因、主要症状特点、伴随症状、诊治经过、一般情况等任意一项）每份扣10分；既往史遗漏重要疾病史、过敏史、手术史等内容每份扣10分；体格检查记录与患者实际情况不符、缺阳性体征及必要的阴性体征记录每份扣10分；初步诊断不明确、未按ICD编码规范书写诊断每份扣10分；处置意见表述模糊、缺用药指导、注意事项、随访要求等内容每份扣10分；门诊病历需在患者就诊结束后30分钟内完成书写并提交，超时未完成的每份扣20分；接诊患者未书写门诊病历的每份扣50分；存在病历复制粘贴错误（患者性别、年龄、病史、诊断等核心信息与患者实际情况不符）的每份扣40分；涉及传染病上报、药品不良反应上报、医疗不良事件等特殊情况未在病历中如实记录的每份扣60分。3.处方与检查管理（100分）：处方合格率要求≥98%，严格按照《处方管理办法》《抗菌药物临床应用管理办法》执行。抽查处方中，处方前记、正文、后记缺项（缺患者年龄、诊断、药品通用名、剂型、规格、数量、用法用量、医师签名、签章等任意一项）每张扣15分；无适应证用药、药品遴选不适宜、联合用药不适宜、重复给药、存在配伍禁忌或不良相互作用的不合格处方，每张扣20分；超常处方（无正当理由开具高价药、超说明书用药、开具与本人执业范围无关的药品、无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同的药物）每张扣100分；处方开具用量超过规定时限未注明理由的每张扣15分；抗菌药物使用不符合分级管理规定（初级职称医师开具限制使用级抗菌药物、无特殊使用级抗菌药物会诊记录开具特殊使用级抗菌药物）每张扣50分；门诊静脉输注无明确诊疗指征的每张扣30分；落实检验检查结果互认规定，对属于全国、全省、全市检验检查结果互认目录范围内的项目，无正当理由要求患者重复检查的每例扣30分；符合慢性病长处方开具条件的患者，无正当理由拒绝为其开具最长12周用量的慢性病用药处方的每例扣20分。4.诊疗规范落实（80分）：严格落实首诊负责制，首诊医师对所接诊患者的诊疗工作负责，不得推诿患者，对不属于本专业诊疗范围的患者，要完成首诊病历书写、初步排查，按照规范流程引导患者转至相应科室就诊，未落实首诊责任推诿患者的每例扣100分，因推诿造成患者病情延误、患者投诉的加扣200分；诊疗过程严格遵循本专业临床路径、诊疗指南、技术操作规范，违反诊疗规范造成诊疗错误，未产生不良后果的每例扣80分，造成轻度不良后果的扣150分，造成中度及以上不良后果的按照医院医疗不良事件管理办法加倍扣分，同时追究相关人员责任；符合多学科会诊（MDT）指征的疑难复杂患者，首诊医师未及时提请MDT会诊的每例扣40分；需转诊转院的患者，首诊医师要书写转诊记录，明确告知患者转诊原因、转诊机构、转诊注意事项，未按要求落实的每例扣40分。（二）医疗安全与院感管理（250分）1.不良事件上报管理（50分）：门诊发生医疗不良事件、医疗纠纷隐患、药品不良反应、医疗器械不良事件等情况，责任人需在24小时内通过医院不良事件上报系统上报至门诊办与医务科，主动上报未造成不良后果的不扣分，还可给予20分的加分；隐瞒不报的每例扣100分，上报不及时的每例扣50分；因上报不及时导致不良事件扩大的加倍扣分。2.知情告知落实（60分）：对患者开展特殊检查、特殊治疗、有创操作、高风险处置、使用医保目录外药品/检查/治疗项目前，要向患者或其法定监护人、授权委托人充分告知诊疗目的、诊疗风险、替代方案、费用情况等内容，征得患者同意并签署知情同意书后方可开展，未落实知情告知义务的每例扣60分，知情同意书内容缺项、签署不规范（缺告知内容、医师签名、患者或家属签名、签署日期等）每例扣30分。3.院感防控管理（100分）：手卫生依从率要求≥95%，正确率≥90%，抽查手卫生执行不到位的每人次扣10分，手卫生知识考核不合格的每人次扣20分；门诊诊疗区域、公共区域消毒记录齐全，消毒频次、消毒浓度符合《医疗机构消毒技术规范》要求，消毒记录不全、消毒频次不足、消毒浓度不达标的每发现一次扣20分；医疗废物分类处置规范，做到分类收集、标识清晰、交接记录完整，医疗废物混放、标识不清、交接记录不全的每发现一次扣30分；重点科室感控措施落实：发热门诊、肠道门诊、口腔科、眼科、耳鼻喉科、门诊手术室等重点科室严格落实相应感控管理要求，防护用品穿戴不符合要求的每人次扣20分，环境物表采样不合格的每次扣50分；采血室严格落实一人一针一管一巾一带要求，落实不到位的每发现一次扣50分；口腔科诊疗器械严格落实一人一用一灭菌要求，落实不到位的每例扣100分；发热门诊严格落实患者闭环管理要求，落实不到位的每例扣200分。4.传染病上报管理（40分）：发现法定传染病、食源性疾病、不明原因肺炎等情况，要按照《传染病防治法》规定的时限上报，漏报、迟报、错报的每例扣100分，造成疫情传播风险的加倍处罚，情节严重的依法追究相关责任。（三）门诊服务质量（200分）1.服务行为规范（70分）：工作人员在岗期间需统一着装、佩戴工牌，着装不规范、未佩戴工牌的每次扣10分；与患者沟通使用文明用语，耐心解答患者疑问，不得出现生、冷、硬、顶、推等行为，被患者投诉核实属实的每次扣80分，与患者发生争吵的每次扣150分；严格按照叫号顺序接诊，无正当理由优先接诊未叫号患者的每次扣20分，被患者投诉核实的加扣30分；落实特殊群体优先就诊措施，对老年患者、孕产妇、儿童、残障患者、急重症患者开通优先就诊通道，未落实的每例扣20分。2.导诊与便民服务（60分）：导诊人员需熟悉门诊布局、科室出诊情况、就医流程，能够准确解答患者咨询，对患者咨询无法准确解答的每例扣20分；主动引导、帮扶特殊群体患者就医，未主动帮扶的每例扣15分；安排专人指导患者使用自助挂号、缴费、打印报告设备，无专人指导导致患者多次往返窗口的每例扣15分；门诊便民设施（轮椅、平车、饮用水、应急药品、老花镜、充电宝等）配备齐全、运行正常，设施缺失、故障未及时维修更换的每发现一次扣20分。3.预约诊疗服务（40分）：门诊预约号源放号率要求≥80%，未按要求放号的每次扣30分；预约患者就诊等待时间不超过30分钟，预约患者等待超时未妥善处置的每例扣20分；爽约患者管理规范，对连续3次爽约的患者纳入预约黑名单，限制其3个月内的预约挂号权限，管理不到位的每次扣10分。4.就医环境管理（30分）：门诊区域卫生整洁、标识清晰，座椅、叫号设备、显示屏等公共设施运行正常，卫生脏乱、标识模糊、设施故障未及时报修的每处扣10分。（四）医保与费用管理（150分）1.医保政策执行（80分）：严格落实医保付费相关规定，不得出现串换诊疗项目、分解收费、超标准收费、重复收费等违规行为，每发现一例违规收费扣50分，造成医保基金损失的加倍扣分；不得推诿异地医保参保患者，推诿患者的每例扣50分；医保目录外的药品、检查、治疗项目需提前告知患者，征得患者同意后方可使用，未告知的每例扣30分。2.费用管理（40分）：费用清单发放及时，患者对费用提出疑问的要及时予以解答，未按要求发放费用清单的每次扣10分，解答不及时导致患者投诉的每次扣30分。3.检查合理性管控（30分）：大型设备检查阳性率要求CT≥60%，磁共振≥70%，每低于标准1个百分点扣10分；无明确诊疗指征开具大型设备检查的每例扣40分。（五）持续改进加分项（50分）考核周期内收到患者书面表扬信、锦旗的每一次加20分；收到各级媒体公开表扬的每一次加30分；主动提出门诊质量管理合理化建议被采纳的每条加20分；月度门诊患者满意度调查得分≥95分的加30分；参与门诊质量改进项目并取得显著成效的每项加30分；在省级及以上学术会议上交流门诊质量管理经验的加50分；主动上报医疗不良事件并有效避免不良后果发生的每次加20分。三、考核实施流程（一）考核周期门诊医疗质量管理考核按月度开展，每月25日-30日完成当月考核工作，每季度对月度考核结果进行汇总分析，每年12月下旬完成年度考核总评工作。（二）考核方式1.日常巡查：门诊办每日安排2名工作人员对各门诊单元、窗口岗位进行不少于4次的巡查，如实记录巡查发现的问题，作为月度考核的依据。2.专项抽查：考核小组每月组织对门诊病历、处方、感控落实情况开展专项抽查，每月抽查病历不少于200份，覆盖所有出诊科室、所有出诊医师，每个医师每月抽查病历不少于5份；每月抽查处方不少于300张，覆盖所有出诊医师、药房所有窗口；每月抽查感控落实情况覆盖所有重点门诊科室，采样不少于50份环境物表样本。3.台账核查：考核小组每月核查各门诊单元的出诊记录、消毒记录、不良事件上报记录、整改落实记录等台账资料，台账资料不全、记录不真实的相应扣分。4.患者满意度调查：每月通过现场问卷、线上问卷、电话回访等方式随机抽取不少于500名门诊就诊患者开展满意度调查，满意度调查得分占门诊服务质量模块得分的30%权重。5.不良事件与投诉汇总：考核小组每月汇总当月门诊发生的医疗不良事件、患者投诉情况，按照考核标准予以扣分。（三）问题反馈考核小组每月5日前完成上月考核结果的汇总梳理，形成《门诊医疗质量考核结果反馈单》，明确存在的问题、扣分依据、整改时限、整改要求，反馈至相关科室、个人。一般问题整改时限为7个工作日，涉及医疗安全、院感防控的重大问题整改时限为3个工作日。（四）整改复核责任科室、个人收到反馈单后要在规定时限内完成整改，提交整改报告至考核小组。考核小组在整改到期后3个工作日内完成整改情况复核，整改不到位的加倍扣除对应考核项分值，连续2次整改不到位的暂停其门诊出诊资格，安排参加为期3天的医疗质量管理专项培训，考核合格后方可恢复出诊资格。（五）结果公示与申诉月度考核结果在门诊公示栏、院内OA系统公示3个工作日，接受全体职工监督。相关科室或个人对考核结果有异议的，可在公示期内以书面形式向考核小组提出申诉，考核小组需在3个工作日内完成复核并出具复核答复意见，复核结果为最终考核结果。四、考核结果应用（一）月度考核结果应用月度考核得分≥900分的，全额发放当月门诊绩效奖金；月度考核得分800-899分的，发放当月门诊绩效奖金的90%；月度考核得分700-799分的，发放当月门诊绩效奖金的70%；月度考核得分600-699分的，发放当月门诊绩效奖金的50%，由考核小组对责任人进行约谈，要求提交书面整改承诺；月度考核得分低于600分的，扣发当月全部门诊绩效奖金，暂停门诊出诊资格1周，参加专项培训考核合格后方可恢复出诊。科室月度平均考核得分与科室主任管理绩效挂钩，科室月度平均得分低于800分的，扣发科室主任当月10%的管理绩效。（二）季度考核结果应用季度平均考核得分≥950分的个人，授予“季度门诊优质服务岗”称号，给予额外10%的季度门诊绩效奖励；季度平均考核得分≥900分的科室，授予“季度门诊质量管理先进科室”称号，给予科室季度绩效总额5%的奖励；季度平均考核得分低于700分的个人，暂停门诊出诊资格2周，参加为期5天的专项培训，考核合格后方可恢复出诊；季度平均考核得分低于750分的科室，扣发科室主任当季度20%的管理绩效，要求科室提交专项整改方案，限期完成整改。（三）年度考核结果应用年度平均考核得分≥900分的个人，优先推荐参加各级各类评优评先，职称晋升、岗位聘用时同等条件下优先考虑；年度平均考核得分≥880分的科室，优先推荐参加各级门诊质量管理先进集体评选，科室主任年度考核优先评定为优秀等次；年度平均考核得分低于600分的个人，取消当年评优评先资格，职称晋升延迟1年，下一年度调整出门诊出诊岗位，到临床科室轮转学习6个月，考核合格后方可再次申请门诊出诊资格；年度平均考核