危重患者识别与护理

危重患者识别与护理早期识别·护理干预·应急流程2026年课程导览01危重识别与预警评估从恶化信号到量化评分02护理干预核心技术气道循环监测与并发症预防03应急响应与团队协作分级响应与抢救流程落地04循证更新与实训收束指南共识与实战能力转化01危重识别与预警评估病情恶化从不是毫无征兆危重患者的核心判据危重与否，不看单一指标，而看代偿机制是否已失代偿。三条标准，任一成立即提示风险。生命体征不稳定VITALSIGNS呼吸

<8或>35次/分、收缩压

<90mmHg

或严重心律失常、体温

<35℃或>39℃、血氧

持续<90%，多项同时异常更危险。多器官功能障碍MODS≥2个器官系统急性功能减退或衰竭，如

ARDS合并急性肾损伤，肌酐、转氨酶、INR显著异常。意识状态改变GCS格拉斯哥昏迷评分

≤8分，伴瞳孔对光反射迟钝或消失，提示中枢神经严重受损。三条标准共同指向同一结论：立即升级监护级别。五大关键指标看什么指标危险阈值体温高于39℃或低于等于35℃呼吸频率高于24次/分或低于10次/分脉搏高于120次/分或低于50次/分收缩压低于90mmHg意识状态嗜睡、烦躁、意识模糊或昏迷两类易漏信号：尿量低于0.5ml/kg/h或24小时尿量低于400ml，排除饮水不足后多提示急性肾损伤；皮肤湿冷伴花斑纹，提示微循环障碍与休克风险。单项偏移未必危险，多项同步紊乱才是恶化前兆。黄金时机的代价清单01识别延误超10分钟→心肺复苏成功率下降

50%02急性冠脉综合征再灌注每延迟1小时→死亡率增加

7.5%03急诊科70%严重投诉与识别延误相关→无痛性心梗等不典型症状更易漏诊每一次对异常信号的重视，都是在争取可量化的生存机会。6小时黄金窗：症状初现

6小时内干预，死亡率可降

40%以上。意识与循环的床旁判断意识分级逐级加重，末梢与节律变化提示微循环障碍或呼吸衰竭。意识是警报器，末梢是信号灯。意识分级4级嗜睡持续困倦、唤醒后无主动交流，很快再入睡——脑供血不足早期信号意识模糊时间/地点/人物认知混乱，应答迟钝、言语不连贯昏睡仅强烈刺激可唤醒，醒后无有效应答昏迷任何刺激均无反应，提示脑功能严重受损循环看末梢脉搏极快/极慢/节律不齐，提示微循环障碍收缩压持续

<90mmHg

或

>180mmHg四肢湿冷、皮肤花斑纹呼吸看节律深浅不一、长时间停顿鼻翼扇动、三凹征口唇与甲床发绀，提示呼吸道阻塞或呼吸衰竭MEWS评分五项与分级评分不看单项高低，而看总分累计。0–14MEWS总分五项各赋0–3分，累计定级心率0–3分收缩压0–3分呼吸频率0–3分体温0–3分意识状态0–3分分级处置低中高风险层层升级，MEWS把床旁观察变成可交接的数字。分级处置·层层升级01低风险→0–4分02中风险→5–6分03高风险→≥7分常规监测，接近4分需重点关注通知主管医生或护理组长监测频率提至每小时一次完善血气分析、血常规立即启动急救流程呼叫重症团队或转入ICU持续监测并备好抢救设备与药物临床启示适用MEWS简便省时，适合资源有限场景，但不能替代专科评估特殊孕妇、儿童等特殊人群需调整标准，须结合病史动态复评NEWS评分六项与附加分六参数加附加分，量化的是同一件事——恶化有多快。工具定位出处英国皇家医师学院2012年推出，2020年修订为NEWS2地位应用最广泛的成年急危重症早期恶化识别工具构成6项核心生理参数+1项吸氧状态附加分，总分0–20分评分构成六项参数呼吸频率、血氧饱和度、收缩压、脉搏、意识水平、体温意识评估AVPU快速法：清醒记0分；仅对语言/疼痛刺激有反应或完全无反应，均记3分吸氧附加分鼻导管、面罩、高流量氧疗或无创/有创通气，均额外加2分采集时限所有参数10分钟内完成；呼吸与脉搏数满60秒，节律不齐者延长至90秒NEWS2量化恶化速度，是急危重症早期识别应用最广泛的工具。NEWS2修订与效能对比新增血氧饱和度B组，针对慢性Ⅱ型呼吸衰竭患者，避免高氧诱导二氧化碳潴留。修订核心血氧饱和度分级B组情境：慢性Ⅱ型呼吸衰竭避免高氧诱导CO₂潴留≥88%0分86%–87%记1分84%–85%2分≤83%记3分效能对比NEWS预测24h心跳骤停/全因死亡/非计划入ICU曲线下面积

0.87–0.91优于MEWS0.78–0.82灵敏度

85%·特异度

79%提前6–12小时识别危重患者·全球80余国纳入局限警示清华长庚215例感染患者NEWS0.881/MEWS0.757/MEDS0.935311例非创伤急诊患者MEWS仅

0.681评分是辅助须结合临床判断02护理干预核心技术把评估结论变成床旁动作ABCDE评估流程顺序固定，任何班次、任何层级的护士都能按同一路径完成评估并交接。1A气道确认通畅性，观察言语应答与喉鸣音；昏迷患者用仰头提颏法开放气道。2B呼吸检查胸廓运动对称性、呼吸频率与血氧饱和度；听诊识别气胸、肺水肿等病理呼吸音。3C循环触诊颈动脉与股动脉评估脉搏，监测血压；观察皮肤黏膜颜色、温度及毛细血管再充盈时间——超过2秒提示灌注不足，同时建立静脉通路。4D意识用

AVPU

或格拉斯哥昏迷评分快速分级。5E暴露保暖前提下全身检查，排查隐蔽出血与损伤。气道管理的关键参数人工气道建立后，护理核心是把每项操作控制到具体数值，实施集束化管理方案。气囊管理3项监测方法最小闭合容量技术或压力表监测目标压力压力

25–30cmH₂O，每

4–6小时测一次压力失衡危害过高致黏膜缺血坏死，过低致漏气与误吸湿化策略3项标准方案主动湿化为标准方案目标参数温度

37℃（±2℃）、相对湿度

100%，维持黏液纤毛清除功能换用指征热湿交换器遇痰液黏稠或气道出血，及时换为主动湿化声门下引流3项适用人群预期机械通气超48小时或高误吸风险者，用带声门下吸引导管引流方式持续或间歇负压

10–20mmHg临床获益降低呼吸机相关性肺炎风险肺保护与氧合目标潮气量与平台压VT&PplatARDS：潮气量

4–8ml/kg（预测体重），平台压

<30cmH₂O非ARDS：6–8ml/kg，避免过度膨胀；驱动压

>15cmH₂O

提示肺损伤风险PEEP设定PEEP基于氧合与血流动力学平衡中重度ARDS可用

PEEP滴定表

或

食道压监测俯卧位通气PronePosition中重度ARDS预后改善明确每日

≥12小时，确诊后

24–36小时内

早期实施护理重点：管道安全、压力性损伤预防与血流动力学监测氧合目标SpO₂Target一般患者SpO₂≥94%慢性肺病患者

88%–92%循环支持与液体复苏“先通通路，再稳灌注”“通路先于药物，灌注决定预后”快速建立静脉通路快速建立至少两条静脉通路：休克患者可快速补液生理盐水

500ml在15分钟内输注输液全程持续监测心率、血压、中心静脉压及尿量识别心律失常或低心排血量状态血管活性药必要时遵医嘱使用去甲肾上腺素心源性休克需谨慎补液，避免加重心脏负荷氧合目标血氧饱和度

≥94%，慢性肺病者

88%–92%心律失常室颤立即除颤；心动过缓遵医嘱用阿托品或临时起搏休克类型处置重点失血性紧急止血并输血感染性早期使用广谱抗生素心源性考虑溶栓或介入治疗病因不同，处置侧重不同通过控制输液速度、利尿剂或肾脏替代疗法预防急性肾损伤保护脑、肝等重要器官灌注入院即刻七项措施七项动作评估与备物了解病情，查看神志、瞳孔、皮肤黏膜、口腔、肢体，备好抢救仪器和物品安全安置躁动、意识不清者正确使用约束带和床档人力调配护士长合理调配人力资源，配合抢救静脉通路开放

2至3条静脉通路，保持通畅气道支持持续氧气吸入，保持气道通畅心电监护遵医嘱设置报警与监护参数值动态监测观察面色、皮肤、末梢有无紫绀，早期发现病情变化两个权衡点约束带兼顾安全与尊严监护报警阈值须个体化——过宽漏报、过窄报警疲劳，均削弱预警价值两类并发症的预防危重护理不止于抢救，更要主动拦截并发症。压力性损伤3项

定时翻身减压每

2小时

翻身一次，配合气垫床分散体重、骨突处垫软枕

皮肤清洁保湿皮肤清洁后涂抹

保湿防护品

每日皮肤检查若发红且

按压后颜色不消退，即为褥疮早期信号，立即减压深静脉血栓3项

早期肢体活动尽早做肢体被动/主动活动与舒缓按摩（避开静脉血管）

警惕单侧症状单侧腿突然肿胀、疼痛、皮温升高

禁按患肢并上报禁止用力按摩患肢，立即报告医生并检查早发现、早干预，拦截并发症于未发。03应急响应与团队协作分秒之间，流程决定结局四级响应体系“预警评分只有接上响应机制才真正生效。”“每一分预警分值，都要对应明确的动作、人员和时限。”一级响应紧急抢救心脏骤停/严重气道梗阻/大出血立即心肺复苏或气管插管，启动全院急救团队并开放绿色通道。二级响应快速处置急性呼吸窘迫/严重心律失常/高血压危象专科医师

10分钟内到场，调整呼吸机参数或静脉用药。三级响应密切观察持续低血压/中度缺氧/电解质紊乱责任护士

每小时

记录生命体征并上报值班医师。四级响应常规监护病情稳定但存在潜在风险每4小时

评估一次指标，重点预防深静脉血栓或压疮。预警阈值如何设定监护仪报警参数按系统逐项设定，触发即对应处置方向。“阈值过宽漏掉恶化，过窄稀释注意力”循环系统血压/心率收缩压<90或>180mmHg，心率<50或>120次/分乳酸乳酸>2mmol/L提示循环功能障碍呼吸系统频率/血氧呼吸频率<10或>30次/分，血氧饱和度<90%氧合氧合指数<300时排查肺栓塞或ARDS代谢与内环境血钾/pH血钾<3.0或>6.0mmol/L，pH<7.2或>7.6血糖血糖<3.9或>16.7mmol/L需紧急干预神经系统GCS格拉斯哥昏迷评分下降≥2分瞳孔瞳孔不等大或对光反射消失，提示紧急影像学评估及神经外科会诊设定要点：防止漏报与误报失衡，参数随病情动态调整，交接班时明确标注。猝死应急CPR流程01发现与判断立即判断意识与呼吸，呼叫求助；通知值班医生、科领导及护士长。02就地CPR就地开始徒手心肺复苏，不得为转运中断按压。C-A-B顺序：胸外按压、开放气道、人工呼吸。按压深度

5至6cm，频率

100至120次/分。03复苏后处置复苏有效→继续治疗，转入后续监护；抢救无效→家属认可后撤仪器药品，行尸体料理，全程记录。04前提保障急救药品与物品完好率

100%，人员须熟练掌握心肺复苏技术与急救仪器使用。呼吸道紧急处置判断先行：吸引、开放、建立、监测，每一步以患者即时反应为依据。护理人员在医生到达前即可完成第一、三步，为后续插管争取时间。呼吸道紧急处置四步评估气道检查口腔异物/分泌物/呕吐物，吸引器清除，必要时仰头抬颏法或推颌法开放。建立人工气道自主呼吸消失或严重不足时，气管插管或环甲膜穿刺，连接呼吸机辅助通气。氧疗支持按血氧饱和度选鼻导管、面罩或高流量氧疗，严重呼吸困难备无创通气或插管。持续监测实时监测呼吸频率、血氧饱和度与血气分析，调整氧浓度和通气参数。循环衰竭应对方案循环衰竭应对围绕四个层面同步推进，而非依次进行。护理人员的关键判断在于识别休克类型——低血容量性、分布性、心源性还是梗阻性，因为不同类型的补液策略可能完全相反，心源性休克盲目快速补液反而会加重病情。循环衰竭应对四层面快速容量复苏建立两条以上静脉通路，优先输注晶体液或胶体液，必要时使用血管活性药物维持血压心电监护与评估持续监测心率、血压、中心静脉压及尿量，识别心律失常或低心排血量状态，针对性给予抗心律失常药物或强心剂病因针对性干预失血性休克需紧急止血并输血；感染性休克需早期使用广谱抗生素及糖皮质激素；心源性休克需考虑溶栓或介入治疗器官功能保护通过控制输液速度、利尿剂或肾脏替代疗法预防急性肾损伤，同时保护脑、肝等重要器官灌注转运监护与交接交接不清，护理断档。转运前准备检查监护仪、氧气供应与急救药品，设备齐备方可出发。途中持续监测躁动或意识不清患者须固定管路防脱管、拔管；平车保持平稳，避免剧烈颠簸。到达即刻交接交接内容包括原发病与病情变化、已实施抢救措施与用药、当前意识与生命体征、静脉通路位置与数量、皮肤与管路情况。交接不清是后续护理断档的主因。转运后跟进制定个性化护理计划，密切观察病情变化，定期评估并调整措施，加强与医生沟通。04循证更新与实训收束用最新证据校准每一次判断2025版共识核心理念评分、干预与流程，纳入《危重症护理临床应用专家共识（2025版）》的循证体系。“精准评估、目标导向、人文关怀”——三大支柱贯穿八大核心领域（呼吸支持、血流动力学监测、神经重症、肾脏替代、营养支持、镇静镇痛、感控管理、早期康复）。“操作的价值不在完成动作，而在动作是否指向明确目标，并保留对患者整体状态的关注与尊重。”

呼吸护理转向从机械操作→肺保护性通气策略+呼吸机撤机精细化管理撤机是ICU护理难点：过早或延迟均增加并发症风险每日早晨评估撤机条件，作为标准流程

对实习生的启示操作的价值不在完成动作，而在动作是否指向明确目标，并保留对患者整体状态的关注与尊重。循证依据：《危重症护理临床应用专家共识（2025版）》2025AHA复苏更新“抢救技能须定期复训，不能依赖陈旧记忆。”指南更新驱动规模2025年急诊重症领域发布数百部指南共识焦点其中二十部为年度热门AHA核心更新第1部分心脏骤停后存活率与神经系统预后建议第7部分成人基本生命支持——涵盖骤停识别、应急响应启动、高质量CPR、AED使用及异物气道阻塞处理SCCM补充范畴ICU成人疼痛