2026年入院记录书写考核试卷（含答案）

2026年入院记录书写考核试卷（含答案）一、单选题（每题2分，共30分）1.下列哪项不属于入院记录的内容（）A.一般项目B.现病史C.病程记录D.家族史答案：C。入院记录包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等，病程记录是另一种医疗记录，并非入院记录内容。2.主诉的书写要求，下列哪项不正确（）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.要用诊断术语答案：D。主诉应简明扼要，用患者自己描述的症状或体征，不用诊断术语。3.现病史内容不包括（）A.起病情况与患病的时间B.主要症状的特点C.病情的发展与演变D.手术外伤史答案：D。现病史主要记录疾病从起病到就诊时的发生、发展过程等，手术外伤史属于既往史。4.下列关于既往史的描述，正确的是（）A.只记录与现病有关的疾病B.既往史不应包括传染病史C.既往史应记录患者既往的健康状况和曾经患过的疾病D.既往史对现病诊断无帮助答案：C。既往史要记录患者既往的健康状况和曾经患过的疾病，包括传染病史等，对现病诊断有重要参考价值。5.个人史不包括（）A.社会经历B.习惯与嗜好C.冶游史D.月经史答案：D。月经史属于个人史中的女性特殊内容，单独列出，个人史还包括社会经历、习惯与嗜好、冶游史等。6.家族史中不包括（）A.父母的健康状况B.兄弟姐妹的健康状况C.有无与患者类似的疾病D.有无传染病史答案：D。家族史主要关注家族中成员的健康状况以及是否有类似疾病遗传倾向等，有无传染病史不属于家族史重点内容。7.入院记录应在患者入院后多长时间内完成（）A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C。入院记录一般要求在患者入院后24小时内完成。8.下列对于入院记录中患者一般项目的填写，正确的是（）A.可以不填写患者的职业B.患者住址填写模糊不影响入院记录质量C.患者联系方式必须准确填写D.民族可不做记录答案：C。患者的一般项目应详细准确填写，职业、住址、民族等都要准确，联系方式必须准确以便后续联系。9.对现病史中主要症状特点的记录不包括（）A.症状的部位B.症状的性质C.症状的持续时间D.症状出现时的天气情况答案：D。主要症状特点记录应包括部位、性质、程度、持续时间、缓解或加重因素等，天气情况一般与症状特点无关。10.既往史中记录的手术史应包括（）A.手术时间、名称、术后恢复情况B.手术医生姓名C.手术室的环境D.手术时的麻醉方式细节答案：A。手术史应记录手术时间、名称、术后恢复情况等主要信息，手术医生姓名、手术室环境、麻醉方式细节一般不是重点记录内容。11.个人史中记录的嗜好不包括（）A.吸烟B.饮酒C.喝茶D.运动答案：D。嗜好通常指如吸烟、饮酒、喝茶等不良或特殊喜好习惯，运动不属于嗜好范畴。12.家族史中若家族成员有类似疾病，应记录（）A.疾病的名称、治疗情况B.家族成员之间的矛盾关系C.家族成员的经济状况D.家族成员的居住地答案：A。若家族成员有类似疾病，应记录疾病名称、治疗情况等与疾病相关信息，其他内容与家族史重点无关。13.入院记录中对过敏史的记录应（）A.只记录药物过敏史B.只记录食物过敏史C.详细记录过敏药物、食物及过敏表现等D.不用记录过敏史答案：C。入院记录应详细记录过敏药物、食物及过敏表现等，以便在治疗中避免使用相关物质。14.对入院记录中既往史的描述，错误的是（）A.与现病诊断无关的疾病可不记录B.记录按时间顺序书写C.已治愈的疾病也应记录D.慢性病应记录患病时间答案：A。既往史应记录患者曾经患过的所有疾病，无论与现病诊断是否有关。15.入院记录中现病史的记录应按照（）A.时间顺序B.症状严重程度顺序C.患者陈述顺序D.医生喜好顺序答案：A。现病史记录应按照疾病发生发展的时间顺序进行书写，便于了解病情全貌。二、多选题（每题3分，共30分）1.入院记录的内容包括（）A.一般项目B.主诉C.现病史D.既往史E.家族史答案：ABCDE。入院记录包含一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等内容。2.主诉的书写应遵循（）A.简明扼要B.反映疾病主要症状C.不用诊断术语D.能提示疾病大致时间E.可随意编写答案：ABCD。主诉要求简明扼要，反映主要症状，不用诊断术语，能提示疾病大致时间，不能随意编写。3.现病史的内容有（）A.起病情况与患病时间B.主要症状特点C.病情的发展与演变D.伴随症状E.诊疗经过答案：ABCDE。现病史包括起病情况与患病时间、主要症状特点、病情发展演变、伴随症状、诊疗经过等内容。4.既往史应包括（）A.既往的健康状况B.曾经患过的疾病C.手术外伤史D.预防接种史E.过敏史答案：ABCDE。既往史涵盖既往健康状况、曾患疾病、手术外伤史、预防接种史、过敏史等。5.个人史包括（）A.社会经历B.职业及工作条件C.习惯与嗜好D.冶游史E.月经史（女性）答案：ABCDE。个人史包含社会经历、职业及工作条件、习惯与嗜好、冶游史，女性还包括月经史。6.家族史主要记录（）A.父母的健康状况B.兄弟姐妹的健康状况C.有无与患者类似的疾病D.家族中有无遗传性疾病E.家族中有无传染病史答案：ABCDE。家族史记录家族成员（父母、兄弟姐妹等）健康状况、有无类似疾病、遗传性疾病及传染病史等。7.入院记录书写的基本要求有（）A.内容完整B.描述准确C.书写规范D.字迹清晰E.及时完成答案：ABCDE。入院记录书写要求内容完整、描述准确、书写规范、字迹清晰且及时完成。8.现病史中病情的发展与演变包括（）A.症状的变化B.治疗效果C.病情的缓解与加重情况D.新症状的出现E.并发症的发生答案：ABCDE。病情的发展与演变包括症状变化、治疗效果、病情缓解或加重、新症状出现及并发症发生等情况。9.入院记录中对患者一般项目的填写要求（）A.准确无误B.完整无缺C.可以随意缩写地址D.联系方式要有效E.年龄要精确到实际年龄答案：ABDE。患者一般项目填写要准确无误、完整无缺，地址不能随意缩写，联系方式要有效，年龄精确到实际年龄。10.下列关于入院记录中过敏史的记录，正确的有（）A.详细记录过敏物质B.记录过敏发生的时间C.记录过敏的表现D.可以只记录严重过敏史E.对可疑过敏物质也应记录答案：ABCE。过敏史应详细记录过敏物质、发生时间、表现等，对可疑过敏物质也应记录，不能只记录严重过敏史。三、简答题（每题10分，共20分）1.简述现病史的主要内容。答：现病史是指患者从起病开始到此次就诊时疾病的发生、发展及其诊治的经过，其主要内容包括：起病情况与患病的时间：包括起病缓急，患病具体时间，即在某年月日或某季节等。主要症状的特点：包括主要症状出现的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素等。病情的发展与演变：包括在患病过程中主要症状的变化或新症状的出现，病情是逐渐加重还是缓解等。伴随症状：主要症状以外的伴随出现的其他症状，这些伴随症状常是鉴别诊断的重要依据。诊疗经过：患者于本次就诊前已经接受过的诊断和治疗过程，如做过的检查、诊断结果、采取的治疗措施及治疗效果等。病程中的一般情况：如患病后的精神、体力状态、食欲及食量的改变、睡眠与大小便的情况等，这对全面评估患者病情和预后有重要意义。2.简述入院记录中家族史的记录要点。答：家族史是指患者家族中有关成员的健康及疾病情况，记录要点如下：家族成员的健康状况：详细记录父母、兄弟姐妹及子女的健康情况。类似疾病情况：了解家族中是否有与患者类似的疾病，若有，需记录疾病的名称、发病情况、治疗情况等。遗传性疾病：询问家族中有无遗传性疾病，如血友病、白化病等，并记录相关疾病的遗传方式、发病特点等。传染病史：排查家族中是否曾有传染病发生，如病毒性肝炎、肺结核等，包括患病时间、治疗结局等。死亡情况：对于已故的家族成员，要记录其死亡原因和死亡年龄。四、病例分析题（20分）患者，男性，65岁，因“反复咳嗽、咳痰20年，加重伴气促1周”入院。20年来，患者每遇秋冬季节或感冒后出现咳嗽、咳痰，痰为白色黏痰，量约1030ml/d，每年发作持续3个月以上。近5年逐渐出现活动后气促，休息后可缓解。1周前因受凉后上述症状加重，咳嗽频繁，咳痰增多，为黄色脓痰，量约5060ml/d，气促明显，平地步行100米即感气喘，伴发热，体温最高38.5℃。既往有高血压病史10年，血压最高达180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片，血压控制在140/90mmHg左右。有吸烟史40年，20支/天，已戒烟5年。家族中无类似疾病患者。请按照入院记录的要求，完成现病史和既往史的书写。答：1.现病史：患者于20年前开始，每遇秋冬季节或感冒后出现咳嗽、咳痰症状，痰为白色黏痰，每日量约1030ml，每年发作持续时间达3个月以上。近5年逐渐出现活动后气促，休息后可缓解。1周前因受凉后病情加重，咳嗽更为频繁，咳痰量增多，痰液变为黄色脓痰，每日量约5060ml，气促明显加剧，平地步行100米即感气喘，同时伴有