35项医疗「核心制度」监测指标（2025版）

一、首诊负责制度,,,,,

监测指标,指标定义,达标要求,数据来源,实操步骤,注意事项

患者入院48小时内转科的比例,统计周期内，入院后48小时内完成转科的患者数占同期入院患者总数的比例,持续提升（↑）,"电子病历系统

HIS系统转科记录","1.每月由医务科提取转科患者数据，筛选48小时内转科案例；

2.计算比例并与上月对比，分析波动原因；

3.针对转科延迟案例，核查首诊医师转诊评估及时性",需排除因病情突发变化导致的紧急转科，同步跟踪急诊急救患者及时接诊率、转诊规范执行率辅助判断

二、三级查房制度,,,,,

监测指标,指标定义,达标要求,数据来源,实操步骤,注意事项

患者入院8小时内查房率,统计周期内，入院后8小时内完成首次查房的患者数占同期入院患者总数的比例,全面达标（全）,"电子病历查房记录

医师工作站操作日志","1.信息化系统设置8小时查房提醒；

2.每日由科室质控员核查未按时查房案例，限期补查并说明原因；

3.每月汇总数据，目标保持100%达标",同步监测48小时上级医师查房率、术前术后24小时术者查房率，形成查房质量闭环

上级医师查房记录规范率,统计周期内，上级医师查房记录符合《病历书写基本规范》的比例,持续提升（↑）,"电子病历查房记录

病历质控系统","1.制定查房记录规范模板（含病情分析、诊疗意见等核心要素）；

2.病历质控员逐份审核记录，标记不规范项并反馈整改；

3.每季度开展规范书写培训，结合典型案例讲解",规范率需≥95%，重点核查是否有明确的诊疗指导意见

住院患者非计划手术率,统计周期内，非计划再次手术的患者数占同期手术患者总数的比例,持续降低（↓）,"手术管理系统

电子病历手术记录","1.建立非计划手术上报机制，术后24小时内科室需上报原因；

2.医务科每月分析案例，重点核查术前评估、手术操作是否存在不足；

3.针对高发科室开展专项整改",需区分医疗因素与患者自身因素导致的非计划手术，避免数据误判

三、会诊制度,,,,,

监测指标,指标定义,达标要求,数据来源,实操步骤,注意事项

急会诊及时到位率,统计周期内，发出急会诊申请后10分钟内到位的比例,全面达标（全）,"会诊管理系统

医师工作站申请/响应记录","1.系统设置急会诊10分钟倒计时提醒，超时自动预警；

2.接诊科室需在系统内实时反馈到位时间；

3.每月通报超时案例，约谈科室负责人",急会诊范围需明确界定（如危及生命的急危重症），避免滥用导致资源紧张

急会诊有效率,统计周期内，急会诊后为患者诊疗方案提供明确指导并改善病情的比例,持续提升（↑）,"会诊记录

患者病情变化记录",1.会诊记录需明确填写“诊疗建议”及“病情改善情况”；2.科室追踪会诊后72小时患者病情，评估会诊效果；3.每季度汇总有效率，目标≥90%,同步核查会诊医师资质符合率，确保会诊质量

普通会诊及时完成率,统计周期内，发出普通会诊申请后24小时内完成的比例,全面达标（全）,"会诊管理系统

电子病历会诊记录","1.系统自动筛选超24小时未完成会诊，向接诊医师及科室主任发送提醒；

2.科室质控员每日跟进待完成会诊，协调解决阻碍因素；

3.目标保持98%以上及时率",普通会诊需明确会诊时限，特殊情况可申请延期但需说明理由

普通会诊有效率,统计周期内，普通会诊后为患者诊疗提供有效指导的比例,持续提升（↑）,"会诊记录

诊疗方案调整记录","1.建立会诊效果评价表，由申请科室对会诊意见的实用性评分；

2.医务科每季度分析低效会诊案例，优化会诊专家匹配机制；

3.目标持续提升至90%以上",避免“形式化会诊”，无实质指导意见的会诊需纳入质控扣分

四、分级护理制度,,,,,

监测指标,指标定义,达标要求,数据来源,实操步骤,注意事项

手术患者特级护理/一级护理出院率,统计周期内，手术患者出院时仍处于特级或一级护理状态的比例,持续降低（↓）,"护理电子病历

HIS系统护理级别记录","1.制定护理级别动态调整流程，术后每日评估患者病情，符合条件及时降级；

2.护理部每周抽查手术患者护理级别合理性，避免过度护理；

3.每月分析降级延迟案例，优化评估标准",同步监测告病重/病危患者特级护理/一级护理医嘱率，确保护理级别与病情匹配

五、值班和交接班制度,,,,,

监测指标,指标定义,达标要求,数据来源,实操步骤,注意事项

四级手术患者手术当日床旁交接班占比,统计周期内，四级手术患者手术当日完成床旁交接班的比例,全面达标（全）,"交接班记录

手术护理记录","1.制定四级手术床旁交接班清单（含患者病情、手术情况、注意事项等）；

2.科室主任每日核查交接班记录完整性；

3.目标保持100%床旁交接班",同步监测危重症患者床旁交接班占比、危急值处置交班记录率，全面落实交接班制度

六、疑难病例讨论制度,,,,,

监测指标,指标定义,达标要求,数据来源,实操步骤,注意事项

非计划再次住院/手术患者疑难病例讨论完成率,统计周期内，非计划再次住院/手术患者按要求完成疑难病例讨论的比例,全面达标（全）,"病例讨论记录

电子病历","1.系统自动标记非计划再次住院/手术患者，触发讨论提醒；

2.科室需在患者再次入院/术后72小时内组织讨论；

3.医务科每月核查讨论完成情况，未完成的限期补讨",同步覆盖入院7日未确诊患者、术后严重并发症患者的讨论要求

非计划再次住院/手术患者疑难病例讨论记录完整率,统计周期内，上述讨论记录符合规范（含讨论意见、诊疗方案调整等）的比例,全面达标（全）,"病例讨论记录

质控系统","1.制定讨论记录规范模板，明确核心要素；

2.质控员逐份审核记录，缺失关键信息的退回补充；

3.目标保持记录完整率100%",讨论记录需体现多学科意见，避免单一科室片面分析

高额异常费用患者进行疑难病例讨论的占比,统计周期内，高额异常费用患者完成疑难病例讨论的比例,持续提升（↑）,"HIS系统费用数据

病例讨论记录","1.设定高额异常费用阈值（按医院病种成本核算）；

2.财务科每月推送费用超阈值患者名单至医务科；

3.医务科督促科室组织讨论，分析费用异常原因",讨论需聚焦诊疗合理性与费用控制，避免过度医疗

七、急危重患者抢救制度,,,,,

监测指标,指标定义,达标要求,数据来源,实操步骤,注意事项

急危重症患者抢救成功率,统计周期内，经抢救后病情稳定或好转出院的急危重症患者比例,持续提升（↑）,"抢救记录

出院小结","1.建立抢救流程标准化手册，明确分工与操作规范；

2.每月由医务科组织抢救案例复盘，分析失败原因并优化流程；

3.每季度开展抢救技能培训及演练",同步监测急危重症患者抢救及时率，确保抢救启动不延迟

八、术前讨论制度,,,,,

监测指标,指标定义,达标要求,数据来源,实操步骤,注意事项

术前讨论完成率,统计周期内，三级及以上手术、疑难手术按要求完成术前讨论的比例,全面达标（全）,"术前讨论记录

手术管理系统","1.手术申请时需关联术前讨论记录，无记录则无法提交手术安排；

2.科室质控员每日核查手术患者讨论完成情况；

3.目标保持100%完成率",术前讨论需在手术前24小时完成，紧急手术可简化流程但需记录

术者参加术前讨论率,统计周期内，手术术者亲自参加术前讨论的比例,全面达标（全）,"术前讨论记录

参会签到表","1.讨论记录需由术者签字确认参会；

2.特殊情况术者无法参会的，需授权同级医师代参会并书面反馈意见；

3.目标保持100%参会率",术者未参会的手术需暂停，待讨论完成后再安排

术前讨论计划手术一致率,统计周期内，实际手术方案与术前讨论计划一致的比例,持续提升（↑）,"术前讨论记录

手术记录","1.手术记录需明确标注与术前计划的差异；

2.若需变更手术方案，需术中及时请示上级医师并术后补充说明；

3.目标保持一致率≥95%",差异需说明合理理由，避免因术前评估不足导致方案变更

实际手术术者与计划手术术者一致率,统计周期内，实际实施手术的术者与术前讨论确定的术者一致的比例,持续提升（↑）,"手术管理系统

手术记录","1.手术安排后原则上不得变更术者，确需变更的需医务科审批；

2.每月核查不一致案例，分析变更原因；

3.目标保持一致率≥98%",变更术者需确保资质不低于原计划术者，避免医疗风险

九、死亡病例讨论制度,,,,,

监测指标,指标定义,达标要求,数据来源,实操步骤,注意事项

死亡病例讨论5日完成率,统计周期内，患者死亡后5个工作日内完成讨论的比例,全面达标（全）,"死亡病例讨论记录

病案系统","1.患者死亡后，科室需在24小时内提交讨论申请；

2.医务科统筹安排讨论时间，确保5日内完成；

3.超时未完成的，科室需书面说明原因",特殊病例（如涉及纠纷）可提前组织讨论，避免延误

医务部门组织讨论的死亡病例与发生纠纷的死亡病例比值,统计周期内，医务科组织讨论的死亡病例数与发生纠纷的死亡病例数的比值,持续提升（↑）,"医务科讨论记录

纠纷登记台账","1.建立死亡病例分类机制，高风险病例（如手术死亡、突发死亡）由医务科直接组织讨论；

2.每月统计比值，目标持续提升",通过主动讨论提前排查纠纷隐患，降低纠纷发生率

科主任主持死亡病例讨论率,统计周期内，由科主任主持的死亡病例讨论比例,持续提升（↑）,"死亡病例讨论记录

参会签到表","1.明确科主任为死亡病例讨论第一责任人，原则上必须主持；

2.科主任无法主持的，需授权副主任主持并报备医务科；

3.目标保持主持率≥95%",讨论需深度分析死亡原因，提出改进措施并跟踪落实

死亡患者病案上传率,统计周期内，死亡患者病案按要求上传至指定平台的比例,全面达标（全）,"病案管理系统

上传记录","1.患者死亡后，病案需在7日内完成整理并上传；

2.病案科专人负责核查上传情况，未上传的限期整改；

3.目标保持上传率100%",上传病案需完整、规范，避免遗漏关键记录

十、查对制度,,,,,

监测指标,指标定义,达标要求,数据来源,实操步骤,注意事项

长期医嘱当日终止率,统计周期内，已无需执行的长期医嘱在当日完成终止的比例,全面达标（全）,"医嘱系统

护理记录","1.护士每日核对长期医嘱，发现无需执行的及时提醒医师终止；

2.医嘱系统设置长期医嘱执行时限提醒，超期自动预警；

3.每月核查未当日终止案例，分析延迟原因",同步监测查对相关不良事件占比，避免因医嘱终止不及时导致医疗差错

十一、手术安全核查制度,,,,,

监测指标,指标定义,达标要求,数据来源,实操步骤,注意事项

手术医师手术时间重合率,统计周期内，同一手术医师在同一时间段内安排两台及以上手术的比例,持续降低（↓）,"手术管理系统

手术排班表","1.手术排班系统设置冲突预警，避免同一医师同时安排多台手术；

2.医务科每周审核手术排班，发现冲突及时调整；

3.目标将重合率控制在5%以下",紧急手术可特殊处理，但需事后补报审批

麻醉医师手术时间重合率,统计周期内，同一麻醉医师在同一时间段内负责两台及以上手术麻醉的比例,持续降低（↓）,"手术管理系统

麻醉排班表","1.参照手术医师排班规范，麻醉排班避免时间冲突；

2.麻醉科主任每日核查排班合理性，确保麻醉质量；

3.目标重合率≤3%",需保障麻醉医师有足够时间完成术前评估、术中监护及术后复苏

十二、手术分级管理制度,,,,,

监测指标,指标定义,达标要求,数据来源,实操步骤,注意事项

四级手术与三级手术并发症发生率比,统计周期内，四级手术并发症发生率与三级手术并发症发生率的比值,持续提升（↑）,"手术记录

并发症上报系统","1.建立并发症分级上报机制，术后30日内及时上报；

2.每月统计各级手术并发症发生率，计算比值；

3.针对比值异常（如过低提示四级手术管控不足）开展专项核查",并发症需明确与手术的关联性，避免误判

四级手术与三级手术患者死亡率比,统计周期内，四级手术患者死亡率与三级手术患者死亡率的比值,持续提升（↑）,"手术记录

死亡病例登记","1.每月统计各级手术死亡率，计算比值；

2.比值异常时，分析是否存在越级手术、术者资质不足等问题；

3.强化四级手术术前评估与风险管控",需排除患者自身基础疾病导致的死亡，确保数据客观性

四级手术术前多学科讨论完成率,统计周期内，四级手术患者术前完成多学科讨论的比例,全面达标（全）,"多学科讨论记录

手术管理系统","1.四级手术申请需附加多学科讨论记录，无记录不予审批；

2.科室根据手术难度确定参与讨论的学科；

3.目标保持完成率100%",讨论需形成明确的诊疗方案，避免形式化

三、四级手术实际开展率,统计周期内，医疗机构实际开展的三、四级手术台数占同期手术总台数的比例,持续提升（↑）,"手术管理系统

手术记录","1.定期更新三、四级手术目录并公示备案；

2.强化医师四级手术资质授权管理，动态调整授权范围；

3.每月统计开展率，逐步提升高难度手术占比",开展率提升需以保障医疗质量为前提，避免盲目追求数量

十三、新技术和新项目准入制度,,,,,

监测指标,指标定义,达标要求,数据来源,实操步骤,注意事项

新技术新项目留存转化率,统计周期内，通过准入评估后持续开展（留存）并转化为常规诊疗项目的比例,持续提升（↑）,"新技术新项目管理台账

诊疗项目目录","1.建立新技术新项目跟踪机制，每6个月评估一次开展效果；

2.对效果显著的项目，纳入常规诊疗目录；

3.每月分析未留存项目原因，优化准入评估标准",同步监测技术管理委员会、伦理委员会讨论通过率，确保准入质量

十四、危急值报告制度,,,,,

监测指标,指标定义,达标要求,数据来源,实操步骤,注意事项

危急值报告时间,统计周期内，从检验/检查科室发现危急值到通知临床科室的平均时间,持续降低（↓）,"危急值报告系统

通知记录","1.设定危急值报告时限（≤30分钟），系统超时自动预警；

2.检验/检查科室发现危急值后，立即通过系统+电话双重通知；

3.每月统计平均报告时间，目标控制在20分钟内",危急值项目需明确界定，避免过度报告增加临床负担

住院患者危急值当日及时处置率,统计周期内，住院患者收到危急值通知后当日完成处置的比例,全面达标（全）,"危急值处置记录

电子病历","1.临床科室收到危急值通知后，需在2小时内启动处置；

2.处置完成后及时在系统内记录处置措施及效果；

3.每日由质控员核查未及时处置案例，限期整改",同步监测门急诊患者危急值及时处置率、处置记录规范率

十五、病历管理制度（无直接监测指标，补充核心相关指标）,,,,,

相关指标,指标定义,达标要求,数据来源,实操步骤,注意事项

病案3日归档率,统计周期内，患者出院后3个工作日内完成病案归档的比例,全面达标（全）,"病案管理系统

出院记录","1.护士出院当日整理病历，提交医师完善记录；

2.病案科每日接收病历并核查完整性，3日内完成归档；

3.目标保持归档率≥98%",归档前需完成病历质控，避免不合格病历流入档案

甲级病案率,统计周期内，经质控评定为甲级的病案占同期归档病案的比例,持续提升（↑）,"病案质控系统

质控评定记录","1.制定甲级病案评分标准，明确扣分项目；

2.质控员逐份评定，乙级及以下病案需退回整改；

3.目标保持甲级病案率≥95%",定期开展病历书写培训，结合质控案例讲解规范

入院记录24小时内完成率,统计周期内，患者入院后24小时内完成入院记录的比例,全面达标（全）,"电子病历

入院记录","1.系统设置24小时完成提醒，超时自动锁定需审批解锁；

2.科室质控员每日核查未完成记录，督促医师限期完成；

3.目标保持100%达标",入院记录需真实、完整，避免遗漏关键病史

十六、抗菌药物分级管理制度,,,,,

监测指标,指标定义,达标要求,数据来源,实操步骤,注意事项

特殊使用级抗菌药物使用会诊率,统计周期内，使用特殊使用级抗菌药物前完成会诊的比例,全面达标（全）,"抗菌药物处方系统

会诊记录","1.特殊使用级抗菌药物处方需关联会诊记录，无记录则无法开具；

2.由感染科、药学部组成会诊专家组，48小时内完成会诊；

3.目标保持会诊率100%",同步监测抗菌药物使