护理安全与质量控制手册模板

PAGEXxx医院护理质量与安全控制手册科室20xx年1月1日～20xx年12月31日

目录护理质量与安全管理体系………………120xx年护理质量与安全控制方案……………………120xx年护理风险管理方案………………4护理安全管理制度………………………7护士长夜查房制度………………………820xx年护理质量与安全检查时间表…………………9护士长夜查房值班表……………………10科室护理安全与质控方案……………13科室护理质控职责………………………14科室质控小组质量检查及反馈记录…………………15院护理质控小组质量检查记录………17护理部督导检查反馈记录……………18护理夜查房检查记录……………………19月护理质量检查分析记录……………20护理部（护理质量委员会）专题质量安全会议记录……………22科室专题护理质量与安全会议记录…………………25护理质量与安全管理组织架构图护理质量与安全管理委员会护理质量与安全管理委员会质量管理办公室：xx质量管理办公室：xx主任委员：xx副主任委员：副主任委员：xx、xx委员委员委员委员委员委员委员委员委员委员委员委员委员委员委员委员委员委员委员委员委员委员委员委员委员委员委员委员委员委员委员委员委员委员委员委员委员委员委员委员委员委员康复科xx急诊科输液徐群社区科季蕾供应室xx静配科xx耳鼻喉整形xx医院感染管理科xx手术室李萍康复科xx急诊科输液徐群社区科季蕾供应室xx静配科xx耳鼻喉整形xx医院感染管理科xx手术室李萍重症医学科xx血液肿瘤科葛健新生儿科xx耳鼻喉整形xx心血管科xx泌尿骨创外xx芹普外新生儿马燕神经内分泌科xx感染性疾病科xx消化科张丽肾脏风湿免疫科xx呼吸科xx呼吸介入科xx医院各科室护理质量与安全管理小组小组医院各科室护理质量与安全管理小组小组PAGEPAGE7920xx年护理质量与安全控制方案护理质量与安全管理是护理管理的核心，护理质量的优劣直接影响疾病的治疗效果，甚至关系到患儿的生命安危，并影响医院的总体医疗质量。为加强护理质量与安全管理，规范护理服务行为，保障患儿安全，持续改进和提高护理质量，为患儿提供优质护理服务，特制订本方案。一、质量管理方针1、“以患儿为中心”，为患儿提供优质的护理服务，提高患儿及家长满意度。2、在临床护理实践中，运用科学管理方法，对护理服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现护理质量持续改进，保证护理安全。二、质量管理目标1、基础护理合格率100%（合格分90分）。2、3、危重患儿护理合格率≥95%（合格分90分）。4、急救药械完好率100%（合格分90分）。5、常规器械消毒灭菌合格率100%（消毒隔离90分）。6、护理文件书写合格率≥96%（合格分90分）。7、年压疮发生次数0（难免性压疮除外）。8、护理不良事件-警告事件发生率0。9、护理人员三基培训合格率100%（理论80分，操作90分）。10、住院患儿风险评估率100%（压疮、坠床、跌倒、烫伤、误吸、非计划性拔管等）。11、爱婴医院相关指标：0-6个月婴儿母亲接受过母乳喂养宣教的达100%；0-6个月婴儿母亲能够回答母乳喂养宣教知识要点≥80%；0-6个月婴儿母亲掌握正确的哺乳和泌乳方法≥80%；护理人员回答母乳喂养问题准确率≥80%；能够正确回答母乳喂养问题的护理人员≥80%；母乳喂养维持率逐步提高。三、护理质量控制组织结构医院护理质量管理组织实行二级质控管理模式，即医院护理质量与安全管理委员会和科室护理质量管理小组。（一）护理质量与安全管理委员会。主任：xx副主任：xx、xx、xx委员：xx、xx、xx、xx、xx、xx、xx、xx、xx、xx、xx、xx芹、xx、xx、xx、xx、xx、xx、xx。下设办公室在护理部，xx兼办公室主任。（二）医院护理质量监控小组：下设6个小组1、消毒隔离及特殊科室护理质量质控小组组长：xx副组长：xx成员：xx、xx、xx分管项目：消毒隔离、治疗室管理、换药室管理、监护室配奶间、洗澡间管理，内镜、消毒供应室、手术室管理，无菌操作执行。2、急救管理及安全用药质控小组组长：xx副组长：xx成员：xx、xx分管项目：抢救室/专科监护室、抢救车、留置管道（引流袋/瓶）。3、急危重症管理、风险管理、输血管理质控小组组长：xx副组长：xx成员：xx、xx分管项目：急诊、PICU、NICU、介入室、复苏室、注射室护理质量，输血、风险评估等项目质量管理。4、病房管理、基础护理质控小组组长：xx副组长：xx成员：xx、xx分管项目：各科室护理质控落实、持续质量改进、基础护理、八字要求等管理。5、优质护理服务（层级管理、分级护理）、围手术期管理质控小组组长：xx副组长：xx成员：xx、xx分管项目：各科室优质护理服务落实、围手术期管理、分级护理、层级管理落实。6、护理文书、临床路径、核心制度落实管理质控小组组长：xx副组长：xx成员：xx芹、xx分管项目：各科室护理文书、操作过程核心制度落实、临床路径管理落实。（三）科室护理质控小组由护士长、主管护师或业务骨干等组成。科室质量质控小组职责：1、按照全院《护理质量控制与持续改进方案》结合科室实际，制订相应的操作性强的科内质控方案。2、定期组织科室护士学习护理核心制度、常规、操作规程等，强化质量意识和安全意识。3、严格执行各项护理工作程序。4、按护理质量标准及考核评分办法，每位成员每周至少两次按监控范围对本科室护理质量进行考评并做好记录，把存在问题通知责任人及时进行整改，结合医院、科室绩效考核内容，认真总结并量化检查结果，同时向护士长汇报，督导落实改进情况。5、每月召开小组会议，总结一个月质控检查中发现的护理问题及发生不良事件的原因和整改措施是否有效，对改进情况进行评价，并制定下月重点质量控制方案（重点质控内容）。6、每月向护理部报告本科室护理质量监控结果。四、护理质量控制与持续改进计划及实施1、护理部将日常督查与月检查相结合，坚持每周1-2次深入病房督查各病区的护理工作落实情况，特别是重危患儿的护理工作及核心制度落实情况，对发现的各类隐患及时纠正，现场处理，并有针对性地提出有效、可行的防范措施。每月进行单项重点质量检查与每月组织质控小组一次全面质量检查相结合，对存在的问题进行登记，提出整改措施，限期整改，并随时下科室督查落实整改情况。2、各科室质控成员根据护理质量标准，每周1-2次对分管护理项目进行自查、发现问题及时纠正，并与护士长联系，分析原因，提出改进意见。3、各科护士长根据《护士长手册》上的工作要求，每日有重点地检查，有目的地跟班检查，把好医嘱关、查对关、交接关、特殊检查诊疗关、基础护理关、危重患儿护理关、护理记录关、健康教育实施关，对发现的问题进行登记，及时反馈当事人立即整改。4、护理部每月在护士长会上汇报、讲评当月质控结果，指出在检查中发现的问题，提出整改建议和要求，持续改进护理质量。5、护理部每月将日常督查以及月检查结果进行分析汇总，量化评分，报送医院质控科与绩效挂钩。6、护理质量与安全检查依据我院护理质量各项检查与考核标准进行。20xx年护理风险管理方案为提高患儿安全管理的有效性，依据三甲儿童医院标准化建设要求，完善各项应急预案，鼓励护理不良事件的上报，全面加强护理质量及安全隐患管理工作，达到护理质量持续改进，确保患儿安全。一、护理管理组织分管院长：xx护理部主任：xx成员：xx、xx、xx、xx、xx、xx、xx、xx、xx、xx、xx、xx、xx芹、xx、xx、xx、xx、xx、xx、xx、xx、xx、xx、xx、xx、xx、xx、xx。xx、xx、xx、xx、xx、xx、xx、xx、xx君、xx、xx、xx。二、职责：1、负责制定审核全院护理风险管理方案。2、依据三甲儿童医院标准化建设要求，修订护理工作及安全管理制度。3、加强法律法规全员培训，对《护士条例》、《中华人民共和国侵权责任法》、安全隐患分析与警示教育要定期组织培训考核。4、定期排查安全隐患，加强护理风险监控，督导不良事件的上报，及时分析汇总不良事件的原因，做好整改，完善流程。5、定时召开护理安全管理会，分析护理安全现状及问题，根据我院护理工作的实际情况，明确护理风险防范措施等，进行全院护理风险管理工作。6、完善应急预案，定期组织应急演练，在突发事件中强调工作人员的应急反应和措施的落实，提升实际操作能力和应急急救能力。三、安全责任目标：①危重患儿护理合格率≥95%；②急救药械合格率100%；③消毒隔离及常规器械消毒灭菌合格率100%；④基础护理合格率100%；⑤年压疮发生次数0（难免性压疮除外）。⑥护理不良事件-警告事件发生率0。⑦住院患儿风险评估率100%（压疮、坠床、跌倒、烫伤、误吸、非计划性拔管等）⑧护理文件书写合格率≥96%。四、考核办法：1、综合检查包括护理核心制度、护理流程、岗位职责的贯彻执行，检查责任护士对危重患儿的护理措施落实和健康教育、沟通、仪表行为及优质护理服务执行情况等。2、专项检查：包括抢救技术、消毒隔离、专科知识培训及掌握情况、护理专科查房、优质护理服务专项检查等，包括存在问题整改情况、核心制度落实,提问相关护理专业知识，随时进行应急内容的检查，如：对全院护士进行急救操作(CPR)的抽查考核，随时抽查消毒隔离工作等。3、重点时间段、重点人群管理：新上岗人员、夜班、节假日、交接班、高危患儿，重点内容检查夜间患儿安全管理、抢救药品药械、应急突发事件以及进行人力调配等，排班、核心制度落实。4、护理部随机抽查与护理质量委员会季度检查相结合，科室检查与医护评价结合，专项检查与随机抽查相结合，查阅记录与现场查看相结合。5、查看应急预案，组织实地演练，考核应变能力，评价急救药械的应急状态，点评演练效果，追踪持续改进效果。五、落实各科室安全目标管理责任制，确保护理安全。1、高危患儿风险评估率符合要求，及时上报护理安全隐患目录，协调制定预防措施，各科室上报隐患信息。2、各科室建立护理不良事件登记本，及时登记发生护理事件的经过、原因、后果。及时组织召开会议讨论分析不良事件的原因，做好警示教育。3、各临床科室每月一次，护理质量委员会每季度一次召开安全工作会议，通报安全问题及检查情况，制定有针对性的防范措施，达到风险预控，避免同类安全事件的发生。4、对科室水、电、暖加强管理，保证不漏水、漏电、漏气，如有损坏及时上报非医疗不良事件，协调相关部门维修。六、持续改进措施：1、科室做到日有抽查，周有检查，月有分析和总结，及时纠正护理疏漏，体现持续改进。2、护理部及时完善、修订各项质量考核标准，不定期考核护理核心制度落实与整改情况。3、护理质量委员会每季度实行护理工作大检查，在检查中注重存在问题的整改情况，达到持续改进。4、定期检查指导优质护理服务开展及责任制护理落实情况，了解患儿满意度，不断完善科室优质护理服务举措。5、对ICU、CCU、NICU、手术室、供应室、急诊科、内镜室等重点科室进行定期和不定期巡视，加强过程跟踪和核心制度的落实，确保护理安全。6、护理部加强对不良事件的跟踪观察，查找发生事件的原因，制定整改措施，每季度召开护理不良事件讨论会议，每半年进行护理不良事件警示教育，促进护理质量持续改进，确保患儿安全，减少不良事件发生。7、定期做好与临床科室和职能部门的良好的沟通，征求科室及医生意见，改进优质护理服务，满足临床工作和住院患儿的需求。护理安全管理制度一、严格执行各项规章制度、医疗护理常规及诊疗操作规程，确保护理工作正常进行。二、认真落实岗位责任制，明确分工，团结协作，各科制定切实可行的防范措施；安全管理有专人负责，定期检查，发现事故隐患及时上报、处理。护士长为科室护理安全管理的责任人。三、严格执行查对制度、交接班制度、护理不良事件报告制度及分级护理等核心制度，确保患儿安全。按时巡视病房，认真观察病情变化，防止意外事故的发生。四、严格执行消毒隔离制度，落实无菌技术操作规程，预防院内交叉感染。五、严格执行抢救药械管理制度。抢救器材做到四定(定物品种类、定位放置、定量保存、定人管理)，三及时(及时检查、及时维修、及时补充)，抢救器材及用物保持性能良好，按时清点交接，一般不准外借，严防损坏和遗失。六、麻精、贵重药品应加锁，专人保管，账物相符。内服药和外用药标签清楚，分别放置，以免误用。七、对危重、昏迷、瘫痪患儿及小儿应加强护理，必要时加床档、约束带，长期卧床患儿定时翻身，必要时设翻身卡，严格交接皮肤情况，以免发生压疮，对高危患儿及时进行风险评估，悬挂风险标识。八、做好安全防盗及消防工作，定期检查消防器材，保持备用状态。对科室水、电、暖加强管理，保证不漏水、漏电、漏气，如有损坏及时维修。九、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患儿抢救护理预案。病房通道要通畅，禁止堆放各种物品、仪器设备，地面清洁干燥，必要时放置“防滑警示”标志，以防患儿摔伤。十、加强住院患儿及家长安全宣教，依据住院患儿安全告知书和诊疗过程中相关内容详细告知患儿及家长注意事项，提高风险防范意识。十一、严格执行职业安全与防护管理制度。护士长夜查房制度一、护理部主任及工作人员、护士长均参与夜查房。二、每周两次由两名护士长对全院夜间护理工作情况进行检查，重点时段由护理部主任带领夜查房。三、查房内容：1、值班护士在岗情况、按病情要求巡视科室、护士仪表、服务态度等情况。2、检查交接班制度、查对制度、医嘱执行制度等核心制度执行情况。3、检查护士科室管理是否达到整洁、安静、舒适、安全的要求。4、检查值班护士对危重、大手术患儿的病情与护理情况、护理记录，帮助解决疑难问题并给予指导。四、如遇危重患儿抢救，协助护士完成急、危重患儿的抢救工作，遇重大问题及时向医院行政值班汇报。五、夜查房人员为人师表，按要求检查，保证通讯通畅。20xx年护理质量与安全检查时间表检查时间检查小组检查成员大组组长1月一组xx副组长：xx2月二组组长：xx副组长：3月三组4月xx副组长：xx5月二组组长：xx副组长：6月三组7月一组xx副组长：xx8月二组组长：xx副组长：9月三组10月一组xx副组长：xx11月二组组长：xx副组长：12月三组20xx年护士长夜查房值班表一组：马燕、张玲：1月4日—10日（值）(二)（五）；二组：xx芹、肖俊：1月11日17日（值）（一）（四）；三组：张丽、xx：1月18日24日（值）（一）（四）；四组：xx、xx：1月25日31日（值）（三）（五）；五组：郭中凤、xx：2月1日7日（值）(二)（四）；六组：xx、邱英：2月8日14日（值）（二）（日）；七组：xx、xx：2月15日21日(值)（三）（六）；八组：xx、xx：2月22日28日（值）(二)（四）；九组：xx、xx：2月29日6日（值）（一）（四）；十组：xx、xx：3月7日13日（值）(一)（三）；十一组：葛健、高慧：3月14日20日（值）(一)（六）；十二组：xx、xx：3月21日--27日（值）（二）（五）；十三组：xx、xx：3月28日4月3日（值）（二）（五）；十四组：徐群、王凤：4月4日10日（值）(二)（四）；十五组：李萍、xx：4月11日17日（值）（三）（五）；十六组：xx、xx君：4月18日24日（值）（一）（四）；十七组：xx、刘婷：4月25日—5月1日（值）（二）（五）；十八组：xx、xx5月2日—8日（值）（三）（五）；十九组：xx、季蕾：5月9日15日（值）（一）（四）；二十组：：马燕、张玲：5月xx日22日（值）（二）（五）；二十一组：xx芹、肖俊：5月23日—29日（值）(二)（五）；二十二组：张丽、xx：5月30日6月5日（值）（一）（四）；二十三组：xx、xx：6月6日12日（值）（一）（四）；二十四组：郭中凤、xx：6月13日19日（值）（三）（五）；二十五：xx、邱英：6月20日26日（值）(二)（四）；二十六组：xx、xx：6月27日7月3日（值）（二）（日）；二十七组：xx、xx：7月4日10日(值)（三）（六）；二十八组：xx、xx：7月11日17日（值）(二)（四）；二十九组：xx、xx：7月18日24日（值）（一）（四）；三十组：葛健、高慧：7月25日31日（值）(一)（三）；三十一组：xx、xx：8月1日7日（值）(一)（六）；三十二组：xx、xx：8月8日14日（值）（二）（五）；三十三组：徐群、王凤：8月15日21日（值）（二）（五）；三十四组：李萍、xx：8月22日28日（值）(二)（四）；三十五组：xx、xx君：8月29日9月4日（值）（三）（五）；三十六组：xx、刘婷：9月5日11日（值）（一）（四）；三十七组：xx、xx9月12日—18日（值）（二）（五）；三十八组：xx、季蕾：9月19日—25日（值）（三）（五）；三十九组：xx、张玲：9月26日10月2日（值）（一）（四）；四十组：xx芹、肖俊：10月3日9日（值）（二）（五）；四十一组：张丽、xx：10月10日—xx日（值）(二)（五）；四十二组：xx、xx：10月17日23日（值）（一）（四）；四十三组：郭中凤、xx：10月24日10月30日（值）（一）（四）；四十四组：xx、邱英：10月31日11月6日（值）（三）（五）；四十五组：xx、xx：11月7日13日（值）(二)（四）；四十六组：xx、xx11月14日20日（值）（二）（日）；四十七组：xx、xx：11月21日27日(值)（三）（六）；四十八组：xx、xx：11月28日12月4日（值）(二)（四）；四十九组：葛健、高慧：12月5日11日（值）（一）（四）；五十组：xx、xx：12月12日18日（值）(一)（三）；五十一组：xx、xx：12月19日25日（值）(一)（六）；五十二组：徐群、王凤：12月26日1月1日（值）（二）（五）；备注：1、每周两次，每次由两名护士长或护理部主任对全院夜间护理工作情况进行检查。2、查房内容：（1）值班护士是否衣帽整齐、坚守工作岗位，是否按病情要求巡视病房，服务态度如何。（2）检查护士病房管理水平，是否达到清洁、整齐、安静、舒适、安全的要求。（3）询问值班护士对危重、大手术患儿的病情与护理情况，护理记录是否完整，帮助解决疑难问题并给予指导。3、如遇危重患儿抢救，协助护士完成急、危重患儿的抢救工作，遇重大问题及时向医院行政值班汇报。4、夜查房人员应保证通讯通畅，全面负责本周夜间护理工作。5、次日到护理部书写夜查房记录并做好存在问题汇报。科室护理安全与质控方案1、在护理部的领导下，根据护理质量标准和护理质量要求，对科内护理质量定期进行检查和督导。2、质控小组每周对科室内护理质量检查至少两次，检查内容包括：对存在问题的整改落实、病房管理、责任制护理的效果评价、护理过程质量、护理教学、护理安全防范等。3、护士长加强质控力度，做好重点人群、重点患儿、重点时间段、交接班的管理。4、对每月检查的结果，做到有记录、分析、评价、总结、反馈，并将检查结果在每月护士会上通报。5、质控小组成员对自己所分管的工作，必须定时检查，发现问题随时记录，及时反馈。6、定期召开小组会议，查找工作隐患，对不良事件要及时组织讨论，并做好记录，提出改进措施，确保护理安全。7、加强护理人员的质量管理教育，提高每个人的管理意识，质控小组成员对科室护理质量负责。科室护理质控小组成员组成：组长：副组长：成员：具体分工：科室护理质控职责

科室质控小组质量检查及反馈记录（一级质控）年月日期项目检查结果被检查者层级检查人签字

科室质控小组质量检查及反馈记录（一级质控）年月日期项目检查结果被检查者层级检查人签字

科室质控小组质量检查及反馈记录（一级质控）年月日期项目检查结果被检查者层级检查人签字

院护理质控小组质量检查记录（二级质控）年月日护理质控小组质量控制项目检查结果整改时间检查人签字科室签字核心制度过程质量急救管理安全用药急危重症分级护理病房管理耗材与绩效优质护理围手术期护理文书临床路径护理教学院护理质控小组质量检查记录（二级质控）年月日护理质控小组质量控制项目检查结果整改时间检查人签字科室签字消毒隔离手卫生层级管理三基培训风险管理母乳喂养基础护理输血管理指导意见整改情况督导人签字：护理部督导检查反馈记录年月检查人：日期检查结果整改时间科室签字指导意见整改情况督导人签字：护理夜查房检查记录年月日期检查结果检查人整改时间整改评价原因分析整改措施月护理质量检查分析记录存在问题汇总分析项目存在问题频次备注：每月对二级质控中存在的问题进行汇总，针对高频次、高风险或与目标值偏离较大的问题进行分析。二、重点问题落实整改情况重点问题：原因分析：整改措施：整改落实情况：备注：1、经过汇总分析表甄选出的重点问题，每个问题都须有原因分析、整改措施及整改落实情况。2、在此分析的重点问题，应纳入下个月护理质控计划中，体现质量持续改进。3、“整改落实情况”是对本月问题的整改落实情况，可以当月落实的当月书写。需较长时间才能落实的书写时间最晚截至下个月的月底，已落实整改注明落实整改时间；落实整改效果不好，需持续改进的应注明并继续纳入下一步的质控重点。护理部（护理质量委员会）专题质量安全会议记录会议地点：主持人：会议日期：记录人：出席者：会议内容护理部（护理质量委员会）专题质量安全会议记录会议地点：主持人：会议日期：记录人：出席者：会议内容护理部（护理质量委员会）专题质量安全会议记录会议地点：主持人：会议日期：记录人：出席者：会议内容护理部（护理质量委员会）专题质量安全会议记录会议地点：主持人：会议日期：记录人：出席者：会议内容科室专题护理质量与安全会议记录会议地点：主持人：会议日期：记录人：出席者：会议内容

科室专题护理质量与安全会议记录会议地点：主持人：会议日期：记录人：出席者：会议内容科室专题护理质量与安全会议记录会议地点：主持人：会议日期：记录人：出席者：会议内容科室专题护理质量与安全会议记录会议地点：主持人：会议日期：记录人：出席者：会议内容科室质控小组质量检查及反馈记录（一级质控）年月日期项目检查结果被检查者层级检查人签字

科室质控小组质量检查及反馈记录（一级质控）年月日期项目检查结果被检查者层级检查人签字

科室质控小组质量检查及反馈记录（一级质控）年月日期项目检查结果被检查者层级检查人签字

院护理质控小组质量检查记录（二级质控）年月日护理质控小组质量控制项目检查结果整改时间检查人签字科室签字核心制度过程质量急救管理安全用药急危重症分级护理病房管理耗材与绩效优质护理围手术期护理文书临床路径护理教学院护理质控小组质量检查记录（二级质控）年月日护理质控小组质量控制项目检查结果整改时间检查人签字科室签字消毒隔离手卫生层级管理三基培训风险管理母乳喂养基础护理输血管理指导意见整改情况督导人签字：护理部督导检查反馈记录年月检查人：日期检查结果整改时间科室签字指导意见整改情况督导人签字：护理夜查房检查记录年月日期检查结果检查人整改时间整改评价原因分析整改措施月护理质量检查分析记录存在问题汇总分析项目存在问题频次备注：每月对二级质控中存在的问题进行汇总，针对高频次、高风险或与目标值偏离较大的问题进行分析。二、重点问题落实整改情况重点问题：原因分析：整改措施：整改落实情况：备注：1、经过汇总分析表甄选出的重点问题，每个问题都须有原因分析、整改措施及整改落实情况。2、在此分析的重点问题，应纳入下个月护理质控计划中，体现质量持续改进。3、“整改落实情况”是对本月问题的整改落实情况，可以当月落实的当月书写。需较长时间才能落实的书写时间最晚截至下个月的月底，已落实整改注明落实整改时间；落实整改效果不好，需持续改进的应注明并继续纳入下一步的质控重点。护理部（护理质量委员会）专题质量安全会议记录会议地点：主持人：会议日期：记录人：出席者：会议内容护理部（护理质量委员会）专题质量安全会议记录会议地点：主持人：会议日期：记录人：出席者：会议内容护理部（护理质量委员会）专题质量安全会议记录会议地点：主持人：会议日期：记录人：出席者：会议内容护理部（护理质量委员会）专题质量安全会议记录会议地点：主持人：会议日期：记录人：出席者：会议内容科室专题护理质量与安全会议记录会议地点：主持人：会议日期：记录人：出席者：会议内容

科室专题护理质量与安全会议记录会议地点：主持人：会议日期：记录人：出席者：会议内容科室专题护理质量与安全会议记录会议地点：主持人：会议日期：记录人：出席者：会议内容科室专题护理质量与安全会议记录会议地点：主持人：会议日期：记录人：出席者：会议内容科室质控小组质量检查及反馈记录（一级质控）年月日期项目检查结果被检查者层级检查人签字

科室质控小组质量检查及反馈记录（一级质控）年月日期项目检查结果被检查者层级检查人签字

科室质控小组质量检查及反馈记录（一级质控）年月日期项目检查结果被检查者层级检查人签字

院护理质控小组质量检查记录（二级质控）年月日护理质控小组质量控制项目检查结果整改时间检查人签字科室签字核心制度过程质量急救管理安全用药急危重症分级护理病房管理耗材与绩效优质护理围手术期护理文书临床路径护理教学院护理质控小组质量检查记录（二级质控）年月日护理质控小组质量控制项目检查结果整改时间检查人签字科室签字消毒隔离手卫生层级管理三基培训风险管理母乳喂养基础护理输血管理指导意见整改情况督导人签字：护理部督导检查反馈记录年月检查人：日期检查结果整改时间科室签字指导意见整改情况督导人签字：护理夜查房检查记录年月日期检查结果检查人整改时间整改评价原因分析整改措施月护理质量检查分析记录存在问题汇总分析项目存在问题频次备注：每月对二级质控中存在的问题进行汇总，针对高频次、高风险或与目标值偏离较大的问题进行分析。二、重点问题落实整改情况重点问题：原因分析：整改措施：整改落实情况：备注：1、经过汇总分析表甄选出的重点问题，每个问题都须有原因分析、整改措施及整改落实情况。2、在此分析的重点问题，应纳入下个月护理质控计划中，体现质量持续改进。3、“整改落实情况”是对本月问题的整改落实情况，可以当月落实的当月书写。需较长时间才能落实的书写时间最晚截至下个月的月底，已落实整改注明落实整改时间；落实整改效果不好，需持续改进的应注明并继续纳入下一步的质控重点。护理部（护理质量委员会）专题质量安全会议记录会议地点：主持人：会议日期：记录人：出席者：会议内容护理部（护理质量委员会）专题质量安全会议记录会议地点：主持人：会议日期：记录人：出席者：会议内容护理部（护理质量委员会）专题质量安全会议记录会议地点：主持人：会议日期：记录人：出席者：会议内容护理部（护理质量委员会）专题质量安全会议记录会议地点：主持人：会议日期：记录人：出席者：会议内容科室专题护理质量与安全会议记录会议地点：主持人：会议日期：记录人：出席者：会议内容

科室专题护理质量与安全会议记录会议地点：主持人：会议日期：记录人：出席者：会议内容科室专题护理质量与安全会议记录会议地点：主持人：会议日期：记录人：出席者：会议内容科室专题护理质量与安全会议记录会议地点：主持人：会议日期：记录人：出席者：会议内容科室质控小组质量检查及