急性胰腺炎的中西医结合治疗6

急性胰腺炎

的中西医结合治疗

术语

定义急性胰腺炎胰腺的急性炎症轻症急性胰腺炎无明显的器官功能障碍，对液体的治疗反应良好重症急性胰腺炎具下列之一者：局部并发症/器官衰竭/Ranson

评分≥3/APACHEⅡ评分≥8急性液体积聚胰腺内或胰周液体积聚发生于病程早期缺乏完整包膜胰腺坏死增强CT检查发现失活的胰腺组织急性假性囊肿有完整包膜的液体积聚，包含胰体分泌物胰腺脓肿胰腺内或胰周的脓液积聚

一、急性胰腺炎的术语和定义二、病因

常见病因

少见病因胆石症（包括微结石）胰腺分裂酒精壶腹周围癌特发性胰腺癌高脂血症壶腹周围息室Oddi括约肌功能紊乱罕见病因药物和毒物感染性（病毒、HIV、蛔虫症）ERCP术后自身免疫性（系统性红斑狼疮、干燥综合症）手术后外伤性ɑ1-抗胰蛋白酶缺乏症三、急性胰腺炎的发病机制

常见的发病原因腺泡内事件胆石、微小结石嵌顿→胆汁反流入胰管胰管梗阻高脂、高蛋白食糜→CCK分泌酒精刺激胰腺分泌

Oddi括约肌痉挛胰腺分泌阻断胰酶激活释放溶酶体酶释入胞浆胰腺腺泡损伤缺血→低灌注重症胰腺炎的发病过程腺泡细胞损伤胰酶受激活释出巨噬细胞中性粒细胞激活、迁移入组织释放细胞因子IL－1、IL－6、IL－8、PAFTNF－α内皮细胞损伤激活补体凝血－纤溶系统降解细胞外基质微循环障碍缺血血管通透性增加重症胰腺炎的发病过程激活补体凝血-纤溶系统微循环障碍缺血血管通透性增加中性粒细胞弹性酶溶酶体水解酶氧化代谢产物降解细胞外基质肠管屏障功能失调胰腺坏死炎症重症胰腺炎多器官功能失常和衰竭的发生机制肠管屏障功能失调肠菌移位感染内毒素释出再激活巨噬细胞及中性粒细胞高细胞因子血症全身性炎症反应中性粒细胞在主要器官内堆积多器官功能失常器官衰竭第二次打击

四、临床表现（一）、腹痛（二）、恶心呕吐（三）、发热（四）、黄疸（五）、低血压及休克（六）、急性呼吸衰竭（ARDS）（七）、急性肾功能衰竭（八）、代谢性脑病（九）、脐周及腰部皮肤体征（一）腹痛多呈突然发作轻者：上腹钝痛，能耐受重者：呈绞痛/钻痛/刀割痛常呈持续性体位性加剧常在中上腹重症急性胰腺炎，有时出现腹膜炎体征，多数因肠麻痹而有明显腹胀，肠鸣音减弱或消失，也可出现腹水征。极少数患者可无腹痛或轻微腹痛疼痛部位：疼痛在弯腰或起坐前倾时可减轻呕吐物常为胃内容物重者呕吐胆汁甚至血性物呕吐后腹痛并不减轻（二）恶心呕吐（三）发热多数为中等以上发热少数为高热一周内的发热源于急性炎症；第二至第三周的发热则常见于坏死胰腺组织继发感染胆源性胰腺炎时发热也可能源于急性胆管炎（四）黄疸发病后1-2天出现常为暂时性；多在几天内消退（五）低血压及休克烦燥不安皮肤苍白湿冷呈花斑状脉血细压弱下降少数严重者可在发病后短期内死亡（六）急性呼吸衰竭（ARDS）紫绀焦急出汗等突然发生进行性呼吸窘迫，过度换气血气分析

PaO2＜8.0kpa常规氧疗法不能使之缓解（七）急性肾功能衰竭肌酐清除率减少＞50%血清肌酐升高＞44umol/l或高于基础的50%需要透析治疗急性少尿（八）代谢性脑病意识障碍定向力缺失精神混乱伴有幻想、幻觉、躁狂状态等

(九）脐周及腰部体征Cullen征：脐周皮肤出现兰色改变，同时有血性腹水。GreyTurner征：左腰部皮肤出现兰→绿→棕色斑。

五、诊断（一）血清酶学检查：血清淀粉酶、脂肪酶、弹力蛋白酶和胰蛋白酶同时释放入血，但各自清除率不同，敏感性因采血时间不同而异。正常人血中以唾液淀粉酶为主，而胰腺炎时以胰型淀粉酶升高为主此外，尿胰蛋白酶原活性肽（TAP）与胰腺炎的严重程度相关性较好敏感性特异性血清总淀粉酶83%88%脂肪酶92%96%临床检测淀粉酶作诊断时需考虑以下几个问题（1）淀粉酶增高幅度与病情常不成正比，反之，原已增高的淀粉酶发生与症状不相应的突然降低时，常为预后凶险的重症胰腺炎的重要依据，致命的患者在临床死前也常先有淀粉酶的下降（2）血清淀粉酶正常决不能排除急性胰腺炎，10%致死性胰腺炎病人的血清淀粉酶可始终在正常范围内（3）胸腹水中淀粉酶显著增高可作为急性胰腺炎的诊断依据，但消化道穿孔等也可有胸腹水中淀粉酶增高，需作鉴别（4）血清淀粉酶也可以急性胰腺炎以外的许多情况中升高，如胃和小肠穿孔、胰腺肿瘤等

血清淀粉酶在症状发作后2-12小时开始升高，持续3-5天即恢复正常

5%-10%病人高淀粉酶血症可长达10天，而没有继发性疾病或并发症发生尿淀粉酶增高稍晚，一般在发病后12-24小时，但下降也缓慢，可持续1-2周（二）血清标志物

血清标志物虽不是诊断急性胰腺炎的独立指标，但可以作为判断胰腺坏死和疾病严重程度的辅助指标。包括IL-6、IL-8、TNF和CRP。（三）严重度及预后的评估

1.Ranson

评估标准入院时资料年龄：＞55岁WBC：＞16×109/L血糖：＞11.12mmol/LLDH：＞350IU/LAST：＞250IU/L

入院48小时内资料PaO2：＜8.0KPa(60mmHg)血钙：＜2mmol/L血细胞压积下降＞10%BUN增加＞1.8mmol/L碱缺乏＞4mmol/L失液量＞6L以上所列指标具有3个以上，死亡率明显增加；具有6个以上死亡率达60%-100%。

入院后48h内年龄：＞55岁WBC：＞15×109/L血糖：＞10mmol/LBUN：＞16mmol/LLDH：＞600U/L白蛋白：＜33g/LPaO2＜8.0KPa血钙：＜2mmol/L

以上标准中所列指标具有≤2个，死亡率＜1%；有3-4个死亡率为16%；5-6个死亡率40%；有7-8个死亡率接近100%。2.Glasgow评估标准3.APACHEⅡ记分标准（急性生理学和长期健康评估）总分=A+B+C.入院时≤7项阳性可能为轻型若超过考虑为重型A生理指标记分（APS）B年龄计分（agepoint）:

≤44---045-54---255-64---365-74---5≥75---6C慢性病计分:病人曾有严重器官功能衰竭或免疫功能抑制者a---非手术或急诊术后---5分b---选择性手术---2分

4.影像学对急性胰腺炎的诊断分期：动态增强CT扫描是目前急性胰腺炎诊断、分期、严重度分级及并发症诊断最准确的影象学方法。其总的敏感性为87%，对胰腺坏死的发现率为90%,其主要作用有：

（1）诊断

（2）炎症反应分期

（3）发现并发症特别是胰腺实质和胰间坏死的定性和定量分析。利用CT严重指数（CTSI）可以从形态学上准确的划分急性胰腺炎的严重程度CT分数评分A0B1C2D3E4坏死面积评分无01/321/24＞1/26CTSI=CT分级评分+坏死评分CT影像上胰腺炎症的严重程度分级为A-E级A级影像学为正常胰腺（0分）B级胰腺实质改变（1分）包括胰腺局部或弥漫性肿大，胰腺内小范围的积液（侧枝胰管或直径＜3cm的胰腺坏死所致）。C级胰腺实质及周围的炎症改变（2分）除B级的胰腺实质变化外，胰腺周围软组织也有炎症改变。D级胰腺外的炎症改变（3分）胰腺周围改变为突出表现而不是单纯的液体积聚。E级广泛的胰腺外积液或脓肿（4分）包括胰腺内显著的积液坏死，胰腺周围的积液和脂肪坏死，胰腺脓肿

CTSI得分与临床预后密切相关

0-3分并发症发生率8%，死亡率3%；

7-10分时并发症发生率92%死亡率17%

推荐对以下患者立即进行增强CT检查(1)临床诊为SAP，72h保守治疗病情改变不明显者(2)治疗后临床改善的患者，再次出现病情加重，提示并发症发生者。推荐对以下患者应进行增强CT复查随访：

ⅰ初次CT示A-C级胰腺炎（CTSI0-2分）只有在临床怀疑并发症发生时才需复查增强

ⅱ初次CT示D-E级胰腺炎（CTSI3-10分）应在间隔7-10天时复查CT正常胰腺解剖

1．位腹膜后肾旁前间隙。凸面向前条带状结构。 胰头：位置较低，位十二指肠降部内侧，下腔V前方。胰头向下延伸为钩突部。向肠系膜上V（SMV）后方反折。胰颈部：左后方为SMA。后方为门V。胰体部：位SMA前方。胰尾：位置较高，指向脾门，后缘为脾V。

1．密度均匀

CT值为35～45Hu2．胰管内径约2～4㎜

3．大小：胰头最大径3.0㎝体2.5㎝尾2.0㎝长12～15㎝重60～100g正常胰腺CT解剖急性胰腺炎

急性胰腺炎六、急性胰腺炎的早期治疗和监护AP病初的治疗原则：补充体液维持水电解质平衡能量支持防止局部及全身并发症的出现AP病人病初期应监护的指标及必要的处起病初生命体征，SaO2、尿量/2h，电解质、钙、磷、肌酐、尿素氮/8h，血常规，胸片静脉输注晶体液、禁食、止痛、考虑需否使用H2受体拮抗剂、PPI制剂、胃肠减压。液体复苏后生命体征，SaO2、尿量/4h，每天测电解质、钙、磷、肌酐、尿素氮，血常规继续以上治疗、考虑需否使用抗生素、营养支持、肠麻痹消除、拔除胃管。转入ICU脏器功能衰竭的证据SAP的特殊治疗七、SAP非手术治疗措施（1）抗休克治疗，维持水电解质平衡。（2）胰腺休息疗法如：禁食、胃肠减压、H2受体拮抗剂、PPI制剂和生长抑素。（3）预防性抗生素应用，主要针对肠源性革兰氏阴性杆菌易位。（4）镇静、解痉、止痛处理。（5）中药生大黄15g胃管内灌注或直肠内灌注，每天2次。皮硝500g全腹外敷，每天2次。（6）霉菌预防，可用氟康唑。（7）营养支持。八、中医认识六淫之邪饮食不节邪阻气滞肝胆不利湿郁热结于中焦胆道石阻蛔虫上扰肝郁气滞或肝胆湿热或胃肠热结创伤手术