重症烧伤患者的代谢分期及营养治疗策略

临床营养专题重症烧伤患者的代谢分期及营养治疗策略从代谢分期到营养干预的临床路径2026年9月内容导览01代谢分期烧伤后代谢紊乱的阶段性演变规律02亢进机制高代谢反应的驱动因素与临床危害03营养策略分期对应的营养治疗路径与实施要点代谢分期核心战场代谢紊乱是烧伤救治的核心战场从抑制期到高涨期，认识代谢演变的全貌01烧伤后代谢双期演变抑制期（ebb）vs高涨期（flow）核心特征对比持续时间抑制期

数小时至数日｜高涨期

伤后2-3日至1个月以上代谢水平抑制期

基础代谢率低、产热低｜高涨期

代谢活动显著增强核心表现抑制期

血容量低、生理功能全面抑制｜高涨期

糖异生、脂肪动员、蛋白分解均增多氮代谢抑制期24h尿尿素氮排出少于5g｜高涨期

尿尿素氮排出明显增多持续时间代谢水平核心表现氮代谢双期对比结论代谢紊乱期判定持续时间抑制期

数小时至数日｜高涨期

伤后2-3日至1个月以上代谢水平抑制期

基础代谢率低、产热低｜高涨期

代谢活动显著增强核心表现抑制期

血容量低、生理功能全面抑制｜高涨期

糖异生、脂肪动员、蛋白分解均增多氮代谢抑制期24h尿尿素氮排出少于5g｜高涨期

尿尿素氮排出明显增多持续时间代谢水平核心表现氮代谢烧伤后代谢活动呈现典型的双期演变，Cuthbertson将其概括为低潮期与高潮期，对应临床的抑制期与高涨期。代谢率随烧伤面积递增50%~100%烧伤后能量消耗可较正常增高，代谢率的高低直接由烧伤总面积决定线性关系相同总面积下，深度烧伤面积大者代谢率升高更显著临床提示烧伤面积评估是预测代谢负荷、预估营养需求的首要依据—数据来源：下表代谢率的时间轨迹时间动态决定营养支持不能一劳永逸，必须跟随病程反复评估、动态调整供给强度。动态调整反复评估伤后早期相对抑制代谢率相对抑制随后快速攀升伤后6-10天代谢高峰代谢率达到高峰代谢率快速攀升至峰值创面愈合期逐步回落代谢率逐步回落至基础水平创面愈合·感染消退期严重烧伤高代谢持续数月高代谢状态可持续数月高代谢状态持续时间更长亢进机制代谢风暴高代谢是持续燃烧的代谢风暴应激激素与炎症因子共同驱动分解代谢02应激激素驱动高代谢高代谢反应的核心驱动力来自神经内分泌系统的持续激活。激驱动高代谢的关键激素主要推手儿茶酚胺：代谢率与其分泌量呈直线关系，是超高代谢最主要的推手促分解糖皮质激素、胰高血糖素：促糖原分解与糖异生，加重胰岛素抵抗促合成生长激素：伤后分泌增加，康复期有助于氮与钾潴留炎症因子放大反应激素与炎症因子协同，使烧伤高代谢反应在严重程度和持续时间上均远超一般创伤，并增加全身炎症反应综合征与多器官功能障碍的风险。激素与炎症因子协同，使烧伤高代谢反应在严重程度和持续时间上均远超一般创伤，并增加全身炎症反应综合征与多器官功能障碍的风险。除激素外，炎症与固有免疫应答紊乱是维持高代谢状态的另一关键环节。细胞因子释放关键环节炎症级联启动IL-1、IL-6、TNF、血小板活化因子等细胞因子参与调节烧伤反应固有免疫应答紊乱免疫抑制免疫抑制启动损伤相关分子模式（DAMPs）结合toll样受体，启动免疫抑制状态代谢率持续增高核心表现代谢需求上升炎症介质的副产物可维持持续增高的代谢率三大营养素重编程“高代谢状态下，机体对三大营养素的处理发生系统性重编程，总体特征是分解增加、合成减少。”—三大营养素重编程·总特征这一重编程解释了为何烧伤患者即便摄食充足仍难阻止体重下降与肌肉消耗，也决定了营养方案必须超越常规供给水平。糖代谢应激性高血糖与糖尿常见组织对葡萄糖利用减少脑组织不受影响脂肪代谢脂解激素增多使脂肪动员加强所耗能量有

75%-95%

来自脂肪氧化蛋白质代谢分解显著加速出现持续负氮平衡恢复期才逐渐回正高代谢的临床代价高代谢不是摄入不足所致，而是分解代谢失控的结果持续高分解代谢若不加干预，将带来明确的不良后果：理解这一后果链条，才能明确营养治疗的目标并非简单供给热量，而是主动对抗分解代谢、保存瘦体重。体重下降瘦体重减少，儿童生长曲线停滞负氮平衡引发贫血、创面愈合迟缓、抵抗力降低低蛋白血症血浆蛋白持续下降，可达水肿程度营养策略底层保障分期施策，精准供给让营养支持成为创面愈合的底层保障03先评估再供给“至少已有

30个

公式被提出用于估算烧伤热量需求，但均不完善——任何公式都需结合临床动态校正。”1评估第一步入院即评估热量与蛋白质需求开展营养状态评估重点关注热量与蛋白质需求2评估第二步间接测热法首选测量方式间接能量测定仪测量较公式估算更可靠3评估第三步动态上调上调20%-30%考虑物理治疗与换药应激测得值上调

20%-30%能量需求测算Curreri公式烧伤能量需求基础（体重）+面积（烧伤%）5000kcal/天大面积烧伤能量需求2.5倍相当于正常人200%-300%基础代谢率升至正常持续

4周以上能量需求测算要点公式能量=25×体重(kg)+40×烧伤面积(%)需求大面积烧伤能量需求

5000kcal/天，相当于正常人

2.5倍代谢基础代谢率升至正常

200%-300%，持续

4周以上供给循序渐进、逐步达标，避免

过度喂养引发代谢负担蛋白质：扭负氮平衡蛋白质是烧伤营养支持的首要任务，充足氮量可改善免疫、提高存活率。营养素策略成人每日蛋白质需求1.5-2.0g/kg严重烧伤2-3g/kg优选乳清蛋白高生物利用度优质蛋白临床获益缩短菌血症天数、减少全身抗生素使用时间供给目标尽快扭转负氮平衡，为创面修复提供原料供给理念目标不限于满足量，重在扭转负氮平衡早期肠内营养启动只要胃肠道有功能且安全，肠内营养即是黄金标准。黄金窗口期：伤后24小时内启动早期肠内营养启动时机2项伤后24小时内启动或血流动力学稳定后24-48小时内开始保护黏膜屏障早期肠内营养降低细菌移位与感染风险实施途径2项经口首选高能高蛋白饮食管饲替代经鼻胃管或鼻肠管管饲胃瘫、手术或感染影响经胃喂养时，应及时置入鼻肠管行空肠喂养，保证营养通路不断胃瘫感染鼻肠管空肠喂养EN配方与微量营养素三大供能营养素占比遵循高碳水、控脂肪的供能原则营养配方要点3项供能结构碳水≥50%、脂肪≤15%蛋白质占比35%，对抗创面渗出性丢失免疫营养素谷氨酰胺、精氨酸、ω-3脂肪酸、维生素A/C/D、铜/锌/硒抗氧化免疫支持肠外营养与代谢调理肠外营养是补充手段而非首选，须严格掌握指征。肠外营养适应证3项肠内禁忌或不足仅用于存在肠内禁忌，或肠内营养

4-5天

内仍不能满足目标需求者死亡率风险前瞻性研究证实肠外营养可增加重度烧伤死亡率，须谨慎使用代谢调理联用环氧化酶抑制剂抗炎、重组人生长激素促蛋白合成、增加体重研究发现重组人生长激素可显著降低大面积烧伤的静息能量消耗，提示药物调理与营养供给应协同推进。分期对应营养路径分期核心任务营养策略要点休克/抑制期稳定循环以液体复苏为主，肠内营养仅补充维生素与矿物质，不强调能量蛋白高代谢期对抗分解