慢性肾脏病的社区管理策略

慢性肾脏病的社区管理策略早筛查·早管理·护肾健康2026年内容导览01认识沉默杀手患病率高、知晓率低的疾病真相02社区筛查路径高危人群识别与三大基础检查03患者管理闭环分级随访与双向转诊04健康宣教要点饮食、用药与生活方式干预05政策护航保障医保新政与基层管理支持01认识沉默杀手每10人就有1人患病，却少有人知晓慢性肾脏病起病隐匿，早发现才能早干预每10人就有1人患病我国成人慢性肾脏病患病率达10.8%，患者超1.2亿人，居全球首位10.8%成人慢性肾脏病患病率每10名成人中即有1人患病，疾病负担沉重。1.2亿人患者数我国慢性肾脏病患者总规模庞大，防控形势严峻。全球首位患者规模全球排位我国慢性肾脏病患者数居全球之首，负担尤为突出。全球与中国成人慢性肾脏病患病率对比沉默杀手危害巨大肾脏代偿能力极强，肾功能损失50%仍可能无明显症状早期知晓率早期1-2期患者知晓率不足10%多数初诊时已进入中晚期隐匿风险2项心血管死亡风险高8-10倍慢性肾病患者较非肾病人群全国透析终末期患者超100万截至2022年底，较2011年增长近4倍02社区筛查路径高危人群主动查，三项检查社区做识别高危人群，用好社区基础检查高危人群与筛查方法六类高危人群应定期筛查早发现、早干预，六类人群应把肾脏筛查纳入年度体检六类高危人群糖尿病患者，病程超5年或血糖控制不佳者长期高血压患者有肾脏病家族史者60岁以上老年人肥胖或代谢综合征患者长期服用止痛药、抗生素或不明成分中草药者社区即可完成的三项基础检查尿常规查蛋白尿与血尿肾功能血肌酐与估算肾小球滤过率（eGFR）肾脏B超观察肾脏大小、形态与结构社区筛查仍存缺口17.2%社区高危人群筛查率38.1%社区肾病总体漏诊率社区肾病防线亟待补强高漏诊叠加低筛查，早期干预窗口正在缩小社区筛查缺口数据4项北京西城区37.4万社区患者70.6%

属于慢性肾脏病高危人群高危人群筛查率仅17.2%

接受过肾脏病筛查社区医疗漏诊率慢性肾脏病总体漏诊率高达

38.1%尿白蛋白/肌酐比值（uACR）最敏感的早期指标之一，临床检测率

不足10%03患者管理闭环分级随访，双向转诊，管理不断线社区管稳定，专科管疑难，上下联动分级随访管理规范病情分层，随访频率因人而异确诊或出院后

7天内

完成首次随访，建立健康档案风险分层随访频率4档低危/病情稳定每6个月1次中危/G3-G4期每3个月1次高危/G5期每1个月1次急性加重出院后1-2周内首次随访随访内容：肾功能血压尿蛋白转诊与用药双保障出现以下情况应及时转诊专科转诊关键指标3项7天内血肌酐上升超过

50%3个月内eGFR下降达到或超过

35%突发大量蛋白尿，24小时尿蛋白超过3.5克核心治疗方向3项ACEI/ARB类药物可降低肾小球内压、减少蛋白尿新型药物在护肾同时兼顾心血管保护肌酐轻度升高属正常起效现象，勿擅自停药04健康宣教要点管住嘴，迈开腿，护肾从日常做起饮食、用药、运动，三管齐下护肾脏科学饮食与安全用药饮食记住四低一优4项优质低蛋白每日

0.6-0.8克/公斤体重，优选鸡蛋、牛奶、鱼肉低盐每日食盐控制在

5克

以内低钾少食香蕉、橙子、土豆等高钾食物低磷避免动物内脏、浓汤、碳酸饮料这些药物要当心3项止痛药非甾体止痛药如布洛芬、双氯芬酸抗生素氨基糖苷类抗生素中草药含马兜铃酸的中草药与不明成分保健品运动饮水护肾习惯科学运动3项训练结合有氧、抗阻、柔韧训练相结合，循序渐进强度适宜以轻微疲劳、休息后能快速恢复为宜及时停止出现胸闷、心悸、明显乏力时应立即停止合理饮水2项尿量监测无明显水肿者，每日尿量保持在1500-2000毫升饮水量成人每日饮水量建议1500-1700毫升，过多过少均不利肾脏生活细节3项戒除不良习惯戒烟限酒，控制血压、血糖与体重规律作息规律作息，避免熬夜预防感染注意保暖，预防呼吸道、泌尿道感染05政策护航保障政策下沉社区，慢病管理更可及医保扩容、认定下放，家门口就能管好肾病医保新政惠及社区2026年起，慢病保障迎来三大变化项目新政变化病种范围全国统一

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种，慢性肾病新增纳入认定门槛取消住院病历，门诊诊断即可办理报销待遇取消起付线，社区最低报销比例大幅提升落地服务慢特病资格认定权限下放至社区卫生服务中心，家门口即可办理。慢性肾病轻症患者年度报销额度明显提升，长期用药负担显著减轻。基层管理织密网络四类机构协同发力社区卫生服务中心与乡镇卫生院慢病管理枢纽村卫生室与社区卫生服务站健康评估与随访基础紧密型医联体牵头医院疑难重症支持疾控中心等专业机构技术指导与质控1环节01防筛诊治整合

防、筛、诊、治、管、康

六大环节2融合0