重型颅脑损伤的护理

临床护理专题重型颅脑损伤的护理急救·监测·气道·防并发症2026年课程导览01疾病认知与评估定义、GCS评分、临床表现与病情观察02急救护理先行院前急救、气道管理、转运规范03核心护理措施呼吸道、体位、营养、生命体征监测04并发症防控颅内压增高、肺部感染、压疮、血栓05康复与展望肢体康复、家属支持、护理总结01疾病认知与评估认清危重，方能精准护理掌握定义基准与病情观察，是护理的起点定义与GCS评分基准重型颅脑损伤指格拉斯哥昏迷评分GCS3~8分，伤后昏迷6小时以上，或伤后24小时内意识恶化、再次昏迷6小时以上者定义基准病情特点为急、危、重，变化快，护理复杂、病程长、死亡率高GCS分值伤情分级昏迷时间临床意义13~15分轻型<20分钟轻型程度9~12分中型20分钟~6小时中型程度3~8分重型>6小时重型程度评分越低，脑损伤越重，3~5分对不良预后阳性预测值可达70%以上临床表现与病情观察“临床表现是护理观察的起点，从症状识别到动态监测是救治的第一步”“伤后1小时内是黄金救治时间，早期识别病情恶化是抢救关键”核心临床表现3项意识障碍为核心伴随头痛、呕吐、肢体瘫痪、癫痫发作颅底骨折可出现脑脊液耳漏、鼻漏脑干损伤可出现去大脑强直，严重时发生脑疝重点观察项目3项意识与瞳孔观察意识状态程度及变化，瞳孔大小、形状、对光反应及两侧是否对称生命体征定时记录体温、脉搏、呼吸、血压，血压过高加重脑水肿、过低影响脑灌注肢体活动注意有无偏瘫、感觉障碍，瞳孔进行性散大伴意识恶化提示脑疝可能02急救护理先行黄金一小时，分秒必争急救处置与安全转运，为生命争取时间院前急救与气道处理气道梗阻致继发性脑缺氧是院前不良预后的首要可预防因素牢记

ABCDE评估顺序，优先处理致命问题，每一步处置都服务于阻断继发性脑缺氧这一核心目标A气道3项清理口腔清除呕吐物等异物口咽通气管舌后坠时放置，开放气道保持通畅维持呼吸道通畅，预防窒息B呼吸3项判断呼吸衰竭频率

<10次/分

或

>30次/分

为警示球囊面罩通气予以球囊面罩辅助通气维持血氧持续通气，维持血氧稳定C循环3项建立静脉通路收缩压

<90mmHg

时建立2条以上通路首选等渗盐水首选等渗生理盐水补液禁用低渗液体禁用低渗液体，防脑水肿加重安全转运与监测规范转运指征GCS3~8分颅内血肿量>30ml中线移位>5mm开放性颅脑损伤凹陷性骨折深度>1cm途中监测要点每15分钟

记录一次GCS评分、瞳孔变化、血氧饱和度、血压维持

收缩压≥90mmHg、血氧≥95%保持生命体征稳定，预防继发损伤意识加重/一侧瞳孔散大立即追加甘露醇，调整头高

30度

卧位转运时间建议控制在伤后

4小时

内，到院后

30分钟

内完成术前评估03核心护理措施气道为先，细节致胜系统落实核心护理，守住生命防线呼吸道与气道管理及早建立人工气道是重型颅脑损伤早期救治的关键呼吸道与气道管理，核心在体位、吸痰与湿化三个环节的规范执行体位与气道通畅2项抬高床头15°~30°头偏向一侧，保持头、胸、气管套管在一条直线，避免颈部屈曲昏迷者取平卧位头偏一侧防止呕吐物误吸引起窒息，舌后坠时放置口咽通气道吸痰规范2项成人吸痰负压

0.04~0.053MPa每次吸痰时间不超过

15秒，动作轻柔，防损伤气道黏膜吸痰前后提高氧浓度预防缺氧和低氧血症，观察痰液性质、颜色、黏稠度及量气道湿化1项持续气道湿化法较间断湿化更能降低呼吸道感染率，保持纤毛运动活跃体位、监测与翻身拍背体位管理与翻身拍背是颅脑损伤患者基础护理的核心操作体位管理2项头部保持正中位抬高床头利于颅内静脉回流、减轻脑水肿、降低颅内压避免过度搬动和剧烈翻身颅内压增高风险患者尤需轻柔操作翻身拍背3项每2小时翻身拍背1次严格执行翻身制度，左右侧卧与平卧交替空心拳扣拍背部由下向上、由外向内、有节奏扣拍协助排痰；操作时面对病人观察面色、呼吸防止气管套管旋转角度过大以免影响通气导致窒息营养支持与液体管理营养支持伤后

24~48小时

血流动力学稳定后，尽早经鼻胃管或鼻肠管行肠内营养营养液选高蛋白、高能量配方，注意输注速度和温度，防止腹泻或胃潴留，热量每日不低于

2000千卡营养支持液体与水电解质急性脑水肿成人每日入水量控制在

1500~2000ml

以内，静脉补液速度20~30滴/分脑损伤后抗利尿激素分泌异常易引发低钠血症，每日监测血钠、血钾水平，避免快速输注葡萄糖加重脑水肿液体水电解质→04并发症防控防患未然，重于救治精准防控并发症，降低致残与死亡风险颅内压增高与脑疝预防颅内压增高是最凶险的并发症，需从预警到脱水层层设防瞳孔不等大、意识障碍加深，是脑疝来临的警报信号预警与脱水预警阈值颅内压超过20mmHg需紧急干预，急骤升高至25~30mmHg应及时通知医生脱水用药脑疝征象时快速静滴20%甘露醇125~250ml，输注时间控制在10分钟内；肾功能不全者改用甘油果糖联合呋塞米避免诱发因素避免腹压增高避免剧烈咳嗽、用力排便、便秘等增加腹压的行为，保持大便通畅，禁用高压及大量液体灌肠体位与镇静头颈部保持中立位避免颈静脉受压，镇静镇痛药物可减少躁动引发的压力波动肺部感染与压疮预防坠积性肺炎预防抬高床头

20~30度

改善肺通气，每2~3小时翻身拍背促进痰液松动排出保持室内空气清新，每天开窗通风至少2~3次、每次30分钟，严格限制探视防交叉感染重型颅脑损伤误吸风险高达

34%~48%，低氧血症使继发性脑损伤风险升高压疮预防严格执行每2小时翻身一次，皮肤状况差者缩短至1小时，骶尾部、足跟、肩胛、枕后为重点受压部位垫软枕、气垫圈分散压力，使用气垫床，每日温水擦洗，保持床单位平整干燥高蛋白、高维生素饮食增强皮肤抵抗力，发现皮肤发红立即加强减压泌尿、血栓与应激溃疡防护并发症防控，重在细节落实泌尿系统感染预防2项留置导尿护理每日会阴护理、定期更换尿管，严格无菌操作鼓励多饮水达1500~2000ml，自然冲洗尿道无菌操作深静脉血栓预防3项机械加压装置使用下肢弹力袜或间歇性充气加压装置每日被动活动肩、肘、腕、髋、膝、踝关节，每次15分钟、每日2次观察异常有无单侧肢体肿胀、皮温升高等异常，及时排查血栓风险踝泵运动应激性溃疡预防2项消化道出血观察观察有无黑便或呕吐咖啡色液体药物预防遵医嘱使用质子泵抑制剂预防质子泵抑制剂05康复与展望从救治到康复，全程守护康复护理与家属协同，助力患者回归康复护理与家属协同“从急性期护理平稳过渡到康复期，家属支持与健康宣教是收束全课的关键。”康复训练2项被动活动与康复理疗保持肢体功能位，病情稳定后尽早开展，防止关节挛缩、肌肉萎缩循序渐进功能训练开展肢体、语言和认知功能训练，避免过早下床引发二次损伤家属支持与健康宣教2项家属参与护理讲解翻身拍背、观察意识变化的基本方法