原发性肾小球疾病

医学教学课件原发性肾小球疾病分类·机制·诊断·治疗授课对象医学生课程导览01疾病总览定义、流行病学与疾病负担02发病机制免疫介导损伤与病理过程03分类诊断临床分型、病理分型与诊断路径04治疗策略各型治疗原则与指南要点05前沿展望诊疗新方向与临床启示疾病总览认识疾病全貌从定义到负担，建立原发性肾小球疾病的整体认知框架01何为原发性肾小球疾病肾小球疾病是以肾小球损伤和病变为主的一组疾病，病因、发病机制、临床表现、病理改变与预后各不相同。按病因分类62.3%原发性占比·我国慢性肾衰竭首要病因分类病因特征代表疾病原发性病因不明，起始于肾小球IgA肾病、膜性肾病继发性全身性疾病所致糖尿病肾病、狼疮性肾炎遗传性基因异常所致Alport综合征临床分型与病理分型是诊断的两大支柱，二者不能一一对应，需结合判断。疾病负担不容小觑我国18岁以上人群肾小球疾病患病率2.78%，估算患者约3150万

，原发性占比最高肾小球疾病病因构成原发性62.3%继发性35.7%遗传性2.0%2.78%我国18岁以上人群肾小球疾病患病率3150万估算患者数病因占比构成原发性肾小球疾病62.3%继发性肾小球疾病35.7%遗传性肾小球疾病2.0%31.8%占血液透析患者病因肾小球疾病是我国终末期肾病的首位病因发病机制损伤如何发生免疫介导是始发机制，炎症介质与继发因素共同驱动损伤02免疫介导是始发机制多数肾小球肾炎是免疫介导性炎症疾病，免疫机制是始发机制。循环免疫复合物沉积抗原抗体结合后随血流沉积于肾小球代表疾病：IgA肾病原位免疫复合物形成抗体直接攻击肾小球固有抗原代表疾病：膜性肾病免疫启动补体、细胞因子、活性氧等炎症介质参与，最终导致肾小球损伤与临床症状遗传因素影响疾病易感性、严重性与治疗反应，近年受到重视滤过屏障损伤之路肾小球滤过膜由毛细血管内皮细胞、基底膜、脏层上皮细胞三层构成，具有分子屏障与电荷屏障双重功能。蛋白尿四大形成机制类型机制蛋白量肾小球性滤过屏障异常可达肾病水平肾小管性重吸收能力下降常<2g/d溢出性小分子蛋白超载超过重吸收极限组织性泌尿道分泌蛋白常<0.5g/d蛋白尿本身具有肾毒性，可激活肾小管上皮细胞分泌炎症因子，加速肾间质纤维化。进展因素错综复杂肾素-血管紧张素系统过度激活肾小球高滤过、高压力蛋白尿肾毒性肾毒性诱导肾小管间质纤维化氧化应激线粒体功能障碍加剧足细胞损伤肠道微生态失衡微生态失衡尿毒症毒素促进全身炎症分类诊断双轨分类定诊断临床分型与病理分型互为补充，肾活检是确诊金标准03临床五型分门别类原发性肾小球疾病按临床表现为5个综合征类型，并非独立疾病，各型可相互转化临床类型核心特征病程急性肾小球肾炎感染后1-3周起病，血尿、水肿、高血压多在数月内自愈急进性肾小球肾炎进展迅速，新月体形成为特征6个月内多进展至肾衰慢性肾小球肾炎起病隐匿，蛋白尿、高血压、肾功能减退迁延进展隐匿性肾炎仅血尿或（和）蛋白尿，无症状长期稳定肾病综合征大量蛋白尿、低白蛋白血症、水肿、高脂血症需免疫治疗单纯临床诊断对治疗与预后判断作用有限，需进一步明确病理诊断急性与急进性肾炎急性肾小球肾炎多见于儿童，常见于链球菌感染后，前驱感染后

1-3周

起病表现为血尿、蛋白尿（常<3.5g/d）、水肿、高血压，可伴一过性氮质血症血清补体

C3下降，多在

8周内

恢复正常大多数预后良好，多数在数月内临床自愈急进性肾小球肾炎起病急骤，以肾小球大量新月体形成为主要病理特征，是肾脏科急危重症血尿、蛋白尿伴进行性肾功能减退，早期出现少尿性急性肾衰竭若未及时治疗，90%以上

患者于6个月内死亡或依赖透析生存VS慢性与隐匿性肾炎“慢性肾炎持续进展，隐匿性肾炎长期稳定”慢性肾小球肾炎进展型病程：起病隐匿，迁延超过

3个月核心表现：蛋白尿、血尿、高血压、水肿，伴肾功能减退进展因素：高血压和蛋白尿加速肾小球硬化诱因提示：感染、劳累或肾毒性药物可诱发急性发作隐匿性肾小球肾炎稳定型特征性表现：无水肿、高血压及肾功能损害，仅肾小球源性血尿或蛋白尿蛋白尿定量：<1g/d，以白蛋白为主，肾功能长期正常转归方向：少数可自动痊愈，或转为慢性肾炎肾病综合征诊断标准需用免疫制剂治疗，并警惕血栓与感染等并发症风险肾病综合征以“三高一低”为特征，其中前两条为诊断的必要条件诊断标准一览诊断条件标准必要性大量蛋白尿>3.5g/24h必要条件低白蛋白血症血清白蛋白<30g/L必要条件水肿明显水肿常见表现高脂血症血脂升高常见表现病理分型体系病理类型需通过肾活检确定，结合光镜、电镜、免疫荧光检查作出组织学分类。按

1995年WHO病理分类，肾小球疾病分为以下五类：肾小球疾病病理分类IgA肾病原被归入系统性疾病，目前多数专家认为应归入原发性，但病理类型多样轻微性肾小球病变微小病变型肾病局灶性节段性病变局灶节段性肾小球硬化弥漫性肾小球肾炎膜性肾病、系膜增生性肾炎、毛细血管内增生性肾炎、系膜毛细血管性肾炎、新月体性和坏死性肾炎硬化性肾小球肾炎—未分类的肾小球肾炎—诊断路径与肾活检诊断三步走由基础检查到肾活检的递进式确诊路径，明确病理分型、评估活动度与慢性化程度1步骤01基础检查尿常规＋尿沉渣、24小时尿蛋白定量肾功能（eGFR）、肾脏超声2步骤02继发性筛查ANA、抗dsDNA、补体、ANCA、肝炎病毒等排除全身性疾病3步骤03肾活检确诊明确病理分型评估活动度与慢性化程度肾活检主要指征4项原发性肾病综合征无症状性蛋白尿持续

≥1g/24h肾小球源性血尿合并蛋白尿

≥0.5g/24h不明原因的急性肾损伤绝对禁忌3项血压未控制严重高血压（收缩压

≥160mmHg）凝血凝血功能障碍（INR>1.5）感染活动性肾脏感染治疗策略分层施策控进展以延缓肾功能恶化为核心目标，分层制定个体化方案04治疗总则与分层原则治疗核心目标：延缓肾功能恶化，降低终末期肾病风险，而非单纯消除症状一般治疗生活方式干预低盐饮食、控制体重、戒烟、适度运动避免肾毒性药物避免肾毒性药物，如非甾体抗炎药对症治疗目标管理控制血压、减少蛋白尿、利尿消肿首选基础药物ACEI/ARB

为首选基础药物免疫抑制治疗适用人群适用于活动性免疫损伤证据明确者方案选择依据病理类型与疾病活动度选择方案IgA肾病流行病学变化近10年我国原发性肾小球疾病疾病谱发生明显变化，IgA肾病与膜性肾病占比显著上升三种病理类型占比十年变化各病理类型占比变化IgA肾病45.2%→52.1%显著上升膜性肾病21.3%→29.4%明显增加微小病变肾病10%-12%，持平基本平稳IgA肾病是我国最常见的原发性肾小球肾炎，现有患者约500万人，每年新增确诊超12万，高发于青壮年IgA肾病对因治疗突破KDIGO2025指南核心变化：不再强调3个月支持治疗观察期，转向对因治疗注意事项：单次9个月疗程后需延长治疗时间，以维持长期临床获益KDIGO2025核心变化（转向）转向对因治疗KDIGO2025核心变化（不再强调）不再强调3个月支持治疗观察期布地奈德肠溶胶囊指南唯一推荐的对因治疗药物推荐疗程：9个月机制：靶向肠道黏膜免疫B细胞，减少致病性IgA及免疫复合物形成关键临床数据50%减少肾功能下降66%中国人群延缓肾功能衰退12.8年预计延缓进展至透析或肾移植IgA肾病综合管理策略"双轨协同"：支持治疗基础上同步启动抗炎与对因治疗第一轨：管理非特异性肾单位丢失4项限钠、戒烟、控制体重限钠

<2g/d血压目标≤120/70mmHgACEI/ARB+SGLT2i所有患者用最大耐受剂量，推荐联合SGLT2抑制剂司帕生坦可用，但不应与ACEI/ARB合用第二轨：管理IgA特异性驱动损伤3项布地奈德肠溶胶囊9个月疗程减量全身激素不可获得时，联合抗菌药物预防吗替麦考酚酯/羟氯喹中国患者可用替代治疗目标尿蛋白

<0.5g/d（理想<0.3g/d），eGFR年下降

<1ml/min慢性肾炎治疗要点蛋白尿水平血压目标蛋白尿≥1g/d<125/75mmHg蛋白尿<1g/d<130/80mmHg慢性肾炎治疗以控制高血压与减少蛋白尿为主线ACEI/ARB应用要点除降压外，可减少尿蛋白、延缓肾功能恶化，为慢性肾炎常用药物应用剂量常需高于降压所需剂量血肌酐

>265μmol/L

时应慎用

诱因识别感染为常见急性发作诱因，需及时识别并去除特殊类型治疗概要IgA肾病除慢性肾炎综合征外，尚可表现为特殊临床类型，需分别施策特殊类型处理肾病综合征型：大剂量激素，必要时环磷酰胺配合治疗急性肾损伤型：评估诱因，必要时激素冲击治疗急进性肾炎型：参照新月体肾炎方案，尽早免疫干预肾病综合征治疗原则首选糖皮质激素，根据病理类型决定是否联合免疫抑制剂警惕血栓、感染等并发症，必要时预防性抗凝微小病变型对激素敏感，膜性肾病因人而异IgA肾病可呈肾病综合征、急性肾损伤、急进性肾炎等特殊临床类型各类型分别施策：激素、免疫抑制、冲击治疗各有侧重治疗方案需个体化，兼顾病理类型与并发症风险前沿展望向精准医学迈进靶向治疗与生物标志物研究正在改写疾病管理格局05靶向治疗新格局新型药物类别与临床价值对比临床价值评分·每类药物作用靶点与临床价值评估四类新型药物覆盖肠道免疫双重阻断心肾保护免疫调节靶向治疗路径解析经验用药→精准靶向布地奈德肠溶胶囊肠道黏膜免疫·对因治疗，源头减少致病性IgA司帕生坦内皮素+血管紧张素受体·双重阻断，减少蛋白尿SGLT2抑制剂肾小管钠葡萄糖转运·心肾保护，延缓进展羟氯喹免疫调节·中国患者替代选择2026年《中国老年ANCA相关肾小球肾炎治疗指南》发布，共

17条

推荐意见，推动特殊人群个体化诊疗精准医学未来可期研究热点与临床启示收束足细胞靶点新型治疗靶点Podocin、nephrin

有望成为新型治疗靶点，其表达水平与疾病活动度及预后密切相关。补体系统补体驱动机制异常激活

在多