慢性肾功能不全的治疗方法

临床医学慢性肾功能不全的治疗方法分期管理·综合干预·替代治疗·指南前沿2026年课程导览01分期与总览建立疾病分期与治疗框架共识02基础治疗饮食管理与对症治疗03药物治疗五大心肾保护药物04替代治疗透析与肾移植05指南前沿最新进展与治疗方向CHAPTER分期与总览分期是治疗的前提两大目标：延缓肾病进展，预防心血管并发症两大目标：延缓肾病进展，预防心血管并发症01CKD分期决定治疗强度慢性肾功能不全对应CKD3-5期，肾小球滤过率是分期的核心指标CKD五期GFR分级与肾功能状态1期≥90GFR≥90，肾功能正常2期60-89GFR60–89，肾功能轻度下降3期30-59GFR30–59，肾功能中度到重度下降4期15-29GFR15–29，肾功能重度下降5期<15GFR<15，严重衰竭（尿毒症期）启动替代治疗阈值

GFR<15两大目标统领全程治疗“KDIGO指南明确：慢性肾脏病治疗围绕两大核心目标展开”治疗理念从单一对症走向综合管理，需个体化制定方案核核心目标①延缓延缓肾病进展：保护残余肾功能，推迟进入终末期②预防预防心血管并发症：CKD患者首要致死原因是心血管事件维五大治疗维度原发病控制原发病：积极控制血糖、血压，消除免疫炎症饮食饮食治疗：优质低蛋白、控盐限钾磷药物药物治疗：五大心肾保护药物联合应用透析透析治疗：终末期生命维持手段移植肾移植：最接近生理状态的替代方式CHAPTER基础治疗饮食是每日的治疗优质低蛋白饮食，精准管理电解质优质低蛋白饮食，精准管理电解质02蛋白质摄入随分期调整蛋白质管控遵循早期适量→中期严格→透析期放宽的U型策略蛋白质摄入精细管控优质蛋白50%以上，优先鱼禽类，其次大豆类，最后蛋奶畜肉CKD1-2期0.8-1.0g/kg/日CKD3-5期非透析0.6g/kg/日CKD透析期1.0-1.2g/kg/日能量摄入每日每公斤理想体重30-35千卡，避免肌肉分解中晚期主食替换为红薯、山药、麦淀粉等低蛋白食物盐钾磷管理三大要点电解质紊乱是CKD最常见且最危险的并发症液体管理遵循量出为入：饮水量约等于前一日尿量加

500毫升盐控盐：头号控制目标每日盐摄入不超过

5克，约一啤酒瓶盖警惕隐形盐酱油、腊肉、火腿肠、加工零食烹调油25-40克，脂肪占总能量不超过35%钾控钾：根据血检动态调整血钾偏高避免香蕉、橙子、土豆等，蔬菜焯水1-2分钟可去除约50%钾严禁低钠盐以钾代钠，加重高钾风险磷控磷：锁定食品添加剂限制食物动物内脏、坚果、可乐及含磷酸盐添加剂的加工食品优选食物低"磷/蛋白比"食物，如鸡蛋清对症治疗与并发症管理纠正肾性贫血促红细胞生成素缺乏者皮下或静脉注射

EPO配合补充铁剂、叶酸、维生素B12

补充造血原料控制血压首选ACEI/ARB类卡托普利、缬沙坦，监测血钾和血肌酐水肿明显者联合利尿剂：呋塞米、螺内酯纠正代谢性酸中毒口服碳酸氢钠片或静脉滴注

5%碳酸氢钠纠正酸中毒有助于减缓蛋白质分解防治肾性骨病补充钙剂和活性维生素D纠正钙磷代谢紊乱高钾血症紧急处理钙剂、胰岛素加葡萄糖、碳酸氢钠

联合使用CHAPTER药物治疗药物是延缓进展的核心五大心肾保护药物，一线推荐列净类五大心肾保护药物，一线推荐列净类03五大心肾保护药物矩阵药物类别代表药物核心获益沙坦类/普利类缬沙坦、卡托普利降压、降尿蛋白、护肾列净类（SGLT2i）达格列净、恩格列净一线推荐，非糖尿病也适用非奈利酮Kerendia降尿蛋白、抗炎抗纤维化司美格鲁肽GLP-1受体激动剂降尿蛋白、心肾保护沙坦/普利类

不能合用，只能二选一列净类、非奈利酮可联合使用治疗策略由

单药序贯

转向

多靶点协同沙坦普利类基石地位两类药不能合用，选择一种后坚持足量使用CKD合并蛋白尿患者，无论有无高血压均推荐使用核心使用要点4项逐渐加量至最大耐受剂量应按照说明书逐步增加剂量eGFR低于

30mL/min仍可继续使用血肌酐升高≤基础值

30%用药后升高不超此值可继续观察高血钾时优先使用降钾药如环硅酸锆钠，而非减量停药停药指征3项有症状性低血压药物无法纠正的高血钾4周内血肌酐升高超过基础值

30%列净类一线推荐证据SGLT2i适用人群已扩展至全部CKD人群，无论是否合并糖尿病全部CKD人群适用，无论是否合并糖尿病六大功效降血糖·降血压·降尿蛋白降体重·抗心衰·保护肾功能适用条件eGFR≥20mL/min

即可使用，肌酐一过性升高可继续用药注意事项使用期间注意预防尿路感染，多饮水、勤排尿非奈利酮与司美格鲁肽核心结论：非奈利酮与司美格鲁肽为高危进展患者提供联合治疗新选择非奈利酮（选择性MRA）适用于CKD合并2型糖尿病、有蛋白尿患者，eGFR>25mL/min且血钾正常时推荐FIDELIO-DKD研究：肾病进展或肾死亡风险降低18%，心血管复合风险降低14%可与沙坦类、列净类三联联合使用使用期间需监测血钾司美格鲁肽（GLP-1受体激动剂）FLOW研究证实其肾脏保护作用，降低尿蛋白、心肾保护适用于eGFR低于20mL/min无法使用二甲双胍和列净类者使用二甲双胍和列净类后仍不达标者推荐使用联合策略RASi+SGLT2i+MRA+GLP-1RA多靶点协同CHAPTER替代治疗终末期的生命选择透析维持生命，移植回归生活透析维持生命，移植回归生活04血液透析高效清除毒素核心优势清除毒素清除效率高，可快速纠正高钾血症、严重酸中毒、急性肺水肿全程由医护操作，患者依从性要求低适应证广，几乎适用于所有终末期肾病患者主要局限治疗负担需固定频次往返医院，常规每周3次、每次4小时单次治疗费用

500-800元需建立动静脉内瘘，存在通路感染、狭窄、血栓风险体外循环易引发低血压、心律失常，心血管基础病患者耐受差腹膜透析居家操作灵活以自身腹膜为天然透析膜，通过腹腔灌入透析液完成物质交换，可24小时持续进行核心优势4项居家灵活居家操作，时间灵活，社会回归度高，不影响日常工作血流动力学稳定无体外循环，更适合老年、糖尿病、心功能不全患者残余肾功能保护优对残余肾功能保护更优，透析早期尿量保留更持久饮食限制宽松饮食饮水限制相对宽松，无需血管穿刺主要局限4项每日换液3-4次需患者掌握无菌操作腹膜炎风险发生率15%-20%，卫生管理不当易诱发清除效率略低毒素清除效率低于血透，不适用高分解代谢急性期禁忌证腹部手术史、腹膜粘连、严重肥胖为禁忌证血透腹透多维对比透析方式选择需综合心血管状况、生活方式、经济能力、医疗资源可及性对比维度血液透析腹膜透析治疗地点医院透析中心居家为主治疗频率每周3次，每次4小时每日换液3-4次清除效率高，适合紧急情况略低，平稳持续残余肾功能保护较差，尿量丧失快较好，尿量保留持久心血管影响波动大，低血压风险稳定，适合心血管病患者主要风险通路感染、心律失常腹膜炎（15%-20%）生活自由度低，需固定往返医院高，不影响工作生活年轻患者可先腹透保护残肾功能，后期转为血透，两者可相互转换规律透析患者存活期可达

10年以上肾移植终末期首选肾移植可完全恢复肾脏排泄与内分泌功能，是终末期肾病最有效的治疗方法移植失功后仍可回归透析，三种替代方式可相互转换核心优势3项摆脱透析束缚恢复正常饮食、工作、生育远期生存率最高远期医疗费用低于长期透析根本性纠正肾性贫血、肾性骨病、电解质紊乱现实限制4项供肾短缺超过半数来自脑死亡供者，约40%来自活体捐献者终身服药术后需终身服用免疫抑制剂（他克莫司、霉酚酸酯）适应人群一般4-70岁为宜，无绝对年龄界限禁忌证活动性肝炎、近期心梗、恶性肿瘤、活动性结核等CHAPTER指南前沿治疗理念持续进化从被动应对到主动干预从被动应对到主动干预05KDIGO2024综合策略2024年3月，KDIGO发布12年来首次更新的CKD评估与管理指南，明确综合治疗策略，以延缓CKD进展及降低并发症风险。核心更新4项综合治疗策略以延缓CKD进展及降低并发症风险SGLT2i晋升一线适用人群扩展至全部CKD人群五类心肾保护药物强调多靶点联合三联联合沙坦/普利类、列净类、非奈利酮用于CKD合并2型糖尿病治疗理念转变3项从单一对症支持→对因+对症协同从被动应对→主动干预从单药序贯→多靶点协同IgA指南与异种移植突破从被动透析到主动干预，再到异种移植探索，终末期肾病的治疗边界正在被持续拓展2025KDIGOIgA肾病指南三大变革诊断更积极蛋白尿≥0.5克且疑似IgA肾病者考虑肾活检控制目标更严格降至

0.5克/日

以内，理想值

0.