压力性损伤的分期和定义

临床护理专题压力性损伤的分期和定义NPUAP2016·六期体系·临床鉴别2026年课程导览01术语与定义NPUAP2016术语变更与核心概念02六期精讲1至4期、不可分期、深部组织损伤03附加与要点器械相关性、粘膜损伤与临床关键术语与定义从压疮到压力性损伤一次术语变更，开启更精准的临床描述01一项术语变更的里程碑意义2016年4月13日，美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）公布里程碑式声明：将“压力性溃疡”更名为“压力性损伤”，并同步更新分期系统。旧术语·溃疡•暗示皮肤必须开放破损→新术语·损伤•涵盖完整皮肤与开放性溃疡两种表现变更背景与意义2016.4.13NPUAP公布里程碑式声明2016年4月13日，美国国家压疮咨询委员会公布更名声明核心变更将“压力性溃疡”更名为“压力性损伤”同步更新分期系统随更名同步更新分期系统，对齐新术语体系变更意义让临床评估回归组织受损的根本事实，不再受“是否破溃”限制变更的三条原因NPUAP1期与深部组织损伤期皮肤恰恰是完整的将所有分期统一纳入“溃疡”范畴，导致概念混淆新术语可同时涵盖两种表现：完整皮肤与开放性溃疡压力性损伤的核心定义这一定义将器械导致的损伤纳入说明，并清晰呈现影响组织耐受力的相关因子，为临床全面评估损伤来源提供明确线索。压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤，可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。损伤机制由强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。耐受性因素软组织对压力、剪切力的耐受性受微环境、营养、灌注、合并症及软组织状况影响。范围扩展与旧版仅关注骨突处不同，新版明确纳入医疗或其它器械下的损伤。分期系统的四项关键调整2016版分期系统在旧版基础上做出了四项关键调整。阿拉伯数字替代罗马数字以1、2、3、4期取代Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期书写与沟通更规范统一去除“可疑”二字“可疑深部组织损伤”更名为深部组织损伤表述更确定、更具诊断力度新增两个附加定义增加医疗器械相关性压力性损伤增加粘膜压力性损伤分期构成明确为六期1至4期压力性损伤加上不可分期与深部组织损伤六期精讲从红斑到深部损伤六个分期，一张完整的损伤地图02六期分期体系总览压力性损伤共分为六个分期，核心逻辑是损伤深度从皮肤表层向深层组织逐层推进。1期皮肤完整，指压不变白红斑2期部分皮层缺失，真皮层暴露3期全层皮肤缺失，脂肪可见44期全层皮肤和组织缺失，深部结构外露5不可分期损伤被腐肉/焦痂掩盖，无法判断深度深部组织损伤皮下深层组织受损，表皮尚未破溃理解这一分层逻辑的关键在于：分期判断的核心不是"伤口大小"，而是"损伤到了哪一层组织"。掌握这一原则，后续各期的学习便能举一反三。1231期：皮肤完整的红斑信号1期压力性损伤的核心特征是皮肤完整，出现指压不变白的红斑。鉴别红线此期颜色改变不包括紫色或栗色变化，一旦出现，提示可能存在深部组织损伤，应重新评估分期。指压不变白手指按压红斑后移开，皮肤不出现发白反应，这是区别于普通压红的黄金标准。前驱表现可能更早指压变白红斑，或感觉、皮温、硬度的改变，可能比肉眼可见的颜色变化更先出现。深色皮肤识别差异深肤色患者可能不表现为明显红斑，而呈现与周边皮肤不同的颜色。1期属于可逆性改变，及时解除压迫、去除病因，可阻止损伤向更深层发展。1期：识别要点与临床警示最佳窗口期1期是临床干预的最佳窗口期识别要点好发部位：常发生于骨隆突处，如枕骨、肩胛骨、骶骨、足跟等持续受压区域伴随主观感受：受压区域可能有疼痛、坚硬或松软感，皮温可能升高或降低可逆性：及时除去病因，可完全阻止损伤进展}——这正是1期识别的最大临床价值疼痛坚硬或松软皮温可升可降临床警示：1期损伤极易被忽视或误判为普通压红，护理应对骨突处行系统性指压测试，深肤色者结合皮温、质地变化综合判断。2期：真皮层暴露的浅表损伤骨盆周围皮肤的2期损伤常因微环境破坏和剪切力引起，足跟部位则多因剪切力所致。2期压力性损伤的核心特征是部分皮层缺失，真皮层暴露创面表现特征伤口床外观有活性、呈粉色或红色、湿润水疱表现完整或破损的浆液性水疱损伤深度仅累及表皮和部分真皮，不涉及皮下脂肪明确排除标准不会看到皮下脂肪、深部组织不存在肉芽组织、腐肉、焦痂2期：必须划清的鉴别红线绝对不能

用2期来描述潮潮湿相关性皮肤损伤（MASD）表现失禁性皮炎、皱褶处皮炎本质潮湿刺激而非压力损伤失禁性皮炎皱褶处皮炎黏医疗黏胶相关性皮肤损伤（MARSI）表现敷料撕脱造成的皮肤撕裂伤本质黏胶而非压力敷料撕脱皮肤撕裂伤伤外伤性伤口表现烧伤、擦伤等本质致伤机制与压力无关烧伤擦伤3期：全层皮肤缺失的深度损伤明确排除标准：不会暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨和/或骨骼关键鉴别：若腐肉或焦痂掩盖组织缺损深度致无法判断是否暴露深部结构，应归类为不可分期压力性损伤，而非3期3期压力性损伤的核心特征是全层皮肤缺失，损伤已穿透表皮与真皮3损伤特征可见组织皮下脂肪、肉芽组织边缘特征常出现创缘内卷（卷状边）可能伴随腐肉和/或焦痂，但腐肉不掩盖组织缺损深度可能存在潜行腔隙或窦道（隧道伤口）3期：深度差异与特殊部位临床提示：对皮下组织菲薄部位发生的损伤，更要警惕其向深部结构（如骨、软骨）快速推进的可能。不能仅凭创面深浅判断分期脂肪丰富的区域臀部、骶尾部皮下组织层厚损伤发展为

深部伤口，创面纵深明显皮下组织菲薄的部位鼻、耳、枕部、足踝缺少皮下脂肪缓冲3期损伤可表现为

浅表状，容易被低估判断依据始终是解剖层次同样判断为3期，骶尾部深洞与耳廓浅表缺损在形态上截然不同判断依据始终是组织缺损达到的

解剖层次，而非伤口的绝对深度4期：深部结构外露的重度损伤4期压力性损伤是压力性损伤中最严重的分期，核心特征是全层皮肤和组织缺失。创面表现特征深部结构外露：可见或可直接触及筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头常伴随表现：腐肉和/或焦痂；边缘内卷、窦道和/或潜行深度差异：不同解剖位置的组织损伤深度存在差异临床特点伤口极其深大，常伴随严重坏死组织与大量渗液感染风险极高，可能伴有臭味部分患者因神经损伤而疼痛感反而减退4期分期判断若腐肉或焦痂掩盖了缺损深度而无法判断，则为不可分期压力性损伤治疗要点往往需要外科清创、负压引流甚至手术修复不可分期：被腐痂掩蔽的损伤“不可分期的本质是信息不完整，而非损伤不严重。”关键识别特征无法直接判断深度腐肉或焦痂覆盖创面，阻断了临床对组织缺损程度的直接观察清创后才能明确只有去除足够的腐肉和/或焦痂，才能判断损伤是3期还是4期处理禁忌缺血肢端或足跟的稳定型焦痂（干燥、紧密粘附、完整无红斑和波动感）不应去除清创前，应按照可能的最深分期来制定护理与治疗计划同时避免对稳定型焦痂的盲目干预深部组织损伤：表皮下的隐患识关键识别要点颜色特征深红色、栗色或紫色，或表皮分离呈现黑色伤口床、充血水疱前驱症状疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现损伤机制强烈和/或长期的压力与剪切力作用于骨骼与肌肉交界面导致鉴别红线：该分期不可用于描述血管性、创伤性、神经性伤口或皮肤病。不可分期与深部损伤的鉴别对比维度不可分期深部组织损伤皮肤状态全层皮肤和组织缺失皮肤完整或仅表皮分离阻碍判断的原因腐肉/焦痂覆盖创面表皮完整，皮下损伤被"掩盖"外观特征黄/黑色坏死组织覆盖紫色/栗色/深红色斑块或充血水疱明确分期的途径清创去除腐痂若进展为开放创面则重新评估深部损伤早期易被误认为普通淤青，需结合长期受压病史与触诊综合判断，避免延误干预时机。不可分期看表面，焦痂挡住看不见；深部损伤看皮下，表皮完好里面烂。六期速查：核心特征对照分期皮肤状态核心特征1期完整指压不变白红斑，无紫色/栗色2期部分皮层缺失真皮层暴露，粉色/红色湿润创面3期全层皮肤缺失脂肪、肉芽组织可见，深部结构不外露4期全层组织缺失筋膜、肌肉、骨骼等深部结构外露不可分期全层组织缺失腐肉/焦痂掩盖深度，无法判断3期或4期深部组织损伤完整或破损深红/栗色/紫色，表皮下深层损伤黄金思路临床判断，依次对照三步即可覆盖六期的全部判断路径01先看皮肤是否完整02再看暴露的组织层次03最后核对是否被腐痂掩盖附加与要点从定义到临床掌握分期，更要读懂背后的临床逻辑03医疗器械相关性压力性损伤左栏页级配图展示鼻氧管压痕与器械形状一致的损伤。核心特征3项成因器械持续压迫皮肤或软组织，致伤原因与器械使用直接相关形态特征损伤形状与器械形状一致，是最直观识别线索分期适用可按1至4期及特殊分期系统分期器常见致伤器械引流管气管插管仪器导线呼吸机面罩石膏鼻氧管对使用器械的患者，应在器械接触部位规律皮肤检查，并用缓冲敷料减压，防患未然粘膜压力性损伤的不可分期性“粘膜的解剖结构决定了它无法套用皮肤分期体系。”因医疗器械导致的粘膜压力性损伤，其核心特征在于无法进行分期解剖学原因皮肤分期体系建立在表皮、真皮、皮下组织、筋膜、肌肉的清晰层次上粘膜组织缺乏与皮肤相同的分层结构，无法对应1至4期的解剖学标准因此，粘膜压力性损伤只作定性识别，不套用数字分期临床意义评估时重点关注粘膜损伤的范围、深度和器械接触部位，而非试图给它分期常见于气管插管下的鼻/口腔粘膜、导尿管接触处等部位预防重点是选择合适型号的器械、妥善固定并及时评估接触面压力好发部位：体位决定受压点压力性损伤好发于骨隆突处，且与体位直接相关不同体位的受压点4类体位仰卧位枕骨、肩胛骨、肘部、骶骨、足跟侧卧位肩膊、肘外侧、股骨粗隆、膝外侧、膝内侧、足跟、足踝俯卧位额部、下颌、胸前、生殖器官、膝盖、足趾半坐卧位枕骨、肩胛骨、骶骨、坐骨护理提示翻身时应依据当前体位，重点检查对应的骨突受压点。骶尾与足跟是临床最高发的两个部位，应优先评估与防护。改变体位不仅缓解原受压点，也会产生新的受压点，需动态关注。风险评估与营养支持要点风险评估识别高危人群，减压措施消除致伤源头，营养支持提升组织耐受与修复能力。风险评估Braden评分≤12分提示高风险多维度工