压力性损伤的分期及护理措施

护理专题压力性损伤的分期及护理措施识别分期·精准施护·防患未然汇报护理部日期2026年压力性损伤的准确定义压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和（或）软组织的局部损伤，可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能伴随疼痛感。权威定义：压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和（或）软组织的局部损伤，可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能伴随疼痛感。术语更新从“压疮”到“压力性损伤”，更准确反映了完整皮肤下的早期损伤压力是“元凶”，剪切力是“帮凶”——理解机制是精准护理的前提。压力强烈和（或）长期存在，是损伤的“元凶”元凶压力联合剪切力二者共同作用，加速组织损伤组织耐受性受微环境、营养、灌注、合并症及软组织状况影响三大力学因素的作用压力大小、持续时间与组织耐受性共同决定损伤程度关核心机制拆解压力毛细血管受压闭合，局部缺血缺氧。典型场景：长时间卧床骶尾部受压剪切力组织层间相对位移，血管牵拉扭曲。典型场景：床头抬高时身体下滑摩擦力表皮机械性损伤，皮肤屏障破坏。典型场景：拖拽移动患者因机制要点诱因剪切力是深部组织损伤的重要诱因，作用于骨-肌肉交界面叠加三者常叠加作用，单一防护难以奏效高危人群与好发部位高危人群老年卧床患者肌肉萎缩、皮肤弹性下降重症监护患者镇静、被动体位、微循环障碍脊髓损伤患者感觉运动功能丧失，无法自主减压营养不良、糖尿病、昏迷及活动受限者综合风险因素叠加不同体位好发部位体位易受压部位仰卧位枕骨、肩胛骨、手肘、骶尾部、足跟侧卧位耳廓、肩峰、股骨粗隆、膝内外侧、内外踝俯卧位额部、下颌、胸前、生殖器官、膝盖、足趾半坐卧位枕骨、肩胛骨、骶尾部、坐骨结节各人群发生率差异显著四类高危人群压力性损伤发生率对比约55%脊髓损伤患者发生率高达普通住院患者的

5倍以上，是最需重点防护的人群早识别·早干预全球每年约

200万患者受累，其中

80%

发生在1期和2期及时干预可将多数损伤阻断在早期可逆阶段六期分类体系总览1期压力性损伤·早期皮肤完整，指压不变白红斑。2期压力性损伤·中期部分皮层缺失，真皮层暴露。3期压力性损伤·全层全层皮肤缺失，脂肪可见。4期压力性损伤·深层全层组织和皮肤缺失，骨肌腱可见。1期：指压不变白红斑识别可逆性红斑，及时减压，落实标准化护理临床表现皮肤完整指压不变白的红斑深色皮肤表现可能不同，伴疼痛、硬结、皮温改变颜色排除紫色或栗色提示深部组织损伤可逆性改变及时去除压力、皮肤颜色可恢复正常护理措施翻身：每2小时翻身，侧卧背部与床面呈30°减压器具：气垫床、减压垫分散压力，不可替代翻身敷料选择：大于病变面积2-3cm的水胶体或泡沫敷料禁止按摩：红斑处避免加重损伤每日检查：皮肤颜色、温度及硬度变化2期：部分皮层缺失部分皮层缺失伴真皮层暴露，伤口床呈粉色或红色、湿润部分皮层缺失伴

真皮层暴露，伤口床呈

粉红或红色、湿润需与

失禁性皮炎、皮肤撕脱伤、烧伤

等鉴别，后者通常无受压史鉴别警示：后者通常无受压史水疱处理小水疱（直径≤5mm）保持完整，避免摩擦大水疱（直径>5mm）无菌注射器低位抽吸液体，保留疱皮，覆盖

水胶体或泡沫敷料创面敷料清洁与选择生理盐水清洁创面；渗液少用

水胶体敷料，渗液多用

藻酸盐或泡沫敷料更换周期薄膜敷料

3-7天更换一次3期：全层皮肤缺失护理总则清创去坏死，分层选敷料，守住解剖边界临床表现4项皮下脂肪暴露全层缺失，可见皮下脂肪、肉芽组织与边缘内卷腐肉焦痂可见腐肉和（或）焦痂，可能出现潜行或窦道无深层暴露无筋膜、肌肉、韧带、软骨或骨暴露部位差异脂肪丰富区域伤口更深，脂肪少处（鼻梁、足踝）表现较浅护理措施5项清创先行去除坏死组织，选锐性、酶解或自溶性方式药敏试验感染伤口先做细菌培养，选合适消毒液分层敷料渗液少用水凝胶、中量藻酸盐、中重度泡沫银离子敷料控制感染，定时换药营养支持加强营养，必要时转创面修复中心4期：全层组织缺失临床表现全层缺失：可见或直接触及筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头常伴边缘内卷、窦道或潜行，可见腐肉或焦痂全身并发症：易继发骨髓炎、败血症，可伴发热、血压下降护理措施外科清创为基础，去除坏死组织负压封闭引流（VSD）促进肉芽生长使用抗菌敷料控制感染，必要时全身应用抗生素必要时

皮瓣移植

修复强化营养支持，纠正贫血与低蛋白血症建议多学科协作，评估骨髓炎等深部感染风险不可分期：深度被掩盖深度被覆盖，先清创再分期；稳定焦痂，切莫盲目去除深度被掩盖深度被掩盖全层皮肤和组织缺失，溃疡深度被腐肉或焦痂完全覆盖需清创后评估无法直接判断损伤程度，清除覆盖物后才能确定是

3期

还是

4期护理措施重新分期先清除坏死组织或焦痂，再重新评估分期，按对应分期处理稳定焦痂缺血肢端或足跟的稳定型焦痂（干燥、紧密粘附、完整无红斑和波动感）不应去除谨慎清创缺血性伤口需先评估血供，避免盲目操作抗菌监测配合抗菌敷料和定期监测，防范坏死组织滋生细菌深部组织损伤：皮下的警报皮肤完整但深层已受损的隐蔽性损伤护理核心是立即减压与动态观察，而非激进干预临床表现完整或破损皮肤出现持续的深红色、栗色或紫色改变，或表皮分离暴露黑色伤口床、充血水疱疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现损伤源于骨-肌肉交界面受强烈或长期压力与剪切力，可迅速发展暴露实际损伤程度护理措施立即解除压力，动态观察颜色、范围变化；皮肤完整时使用水胶体敷料保护禁止按摩、热敷或大力摩擦损伤部位出现水疱按2期处理，形成焦痂按不可分期处理坏死组织较多时按3期或4期处理早期易被误认为普通淤青，需结合卧床病史和触诊综合判断两类特殊类型损伤医疗器械与黏膜损伤，是临床易被忽视的压力性损伤类型医疗器械相关性压力性损伤30%与器械相关器械致损因使用诊断或治疗医疗器械导致的压力性损伤形状吻合损伤部位形状通常与器械形状一致可分期评估可按标准分期系统进行分期好发部位常见于呼吸面罩、导管、夹板等接触部位黏膜压力性损伤黏膜致损由于使用医疗器械导致黏膜部位出现压力性损伤高发场景常见于口腔、气管或泌尿生殖道黏膜，多见于插管患者无法分期因黏膜组织解剖特点，无法进行分期护理重点重点为解除器械压迫、定期评估接触部位风险评估工具的应用评估工具适用场景关键要点Braden

量表居家或非住院患者五方面评估，总分

≤12分为高风险Waterlow

量表住院、截瘫患者维度更细，适合高危终末期患者Norton

量表快速初筛五方面评估，简便易行入院、转科、病情波动时开展结构化风险评估；

高风险患者至少每

4-7天复评，病情恶化随时动态评估；

评估需同步结合患者功能、认知状态综合判断核心预防：减压与翻身翻身不是"完成任务"，而是持续解除组织受压的动态过程。无法耐受完整翻身者，以耐受为限实施小幅体位微调持续减压禁忌与注意禁止使用橡胶圈等环形装置，会形成局部高压区；移动规范：抬举代替拖拽，床单保持平整无褶皱。翻身频率卧床患者每

2小时变换体位坐轮椅者每

15-30分钟调整姿势体位角度侧卧位背部与床面呈

30°避免90°

侧翻压迫股骨粗隆减压工具气垫床、泡沫垫或凝胶垫分散压力按患者体型、体重选择皮肤护理与营养支持皮肤护理保持皮肤清洁干燥，用酸碱平衡清洁用品，避免碱性肥皂温水轻拭后蘸干，避免用力揉搓，减少摩擦失禁患者及时更换衣物床单，使用皮肤保护剂每日至少

2次全面皮肤检查，重点查看受压部位骶尾