烧伤休克防治课件

烧伤休克防治从病理生理到液体复苏的临床决策授课对象：医学生课程导览01病理机制毛细血管通透性增高与体液外渗的病理生理02临床识别临床表现与监测指标，早期识别休克03复苏决策补液公式与最新指南指导液体复苏04防治要点动态调整与综合防治，规避复苏两极风险01病理机制渗出是起点，灌注是核心理解毛细血管通透性增高与体液外渗，是防治烧伤休克的认知根基理解毛细血管通透性增高与体液外渗，是防治烧伤休克的认知根基烧伤休克的本质认知再分布性休克：大面积烧伤后有效循环血容量锐减定义血浆外渗毛细血管通透性增高，大量血浆样液体外渗致有效循环血容量锐减，组织灌注不足本质再分布性以低血容量为特征，属再分布性休克，兼具低血容量性、分布性和心源性休克三重特征发生阈值TBSA成人烧伤总面积≥20%TBSA，青少年≥15%TBSA，小儿≥10%TBSA即可出现休克休克期48～72h伤后48～72小时内，无论是否出现休克均称休克期序贯性连续过程由亚临床组织灌注不足向多器官功能障碍持续发展的连续过程体液外渗的四个环节烧伤后体液变化的四个环节时间节点体液渗出变化伤后

2-3小时严重烧伤渗出达高峰伤后

6-8小时渗出速度最快伤后

18-24小时通透性开始恢复，水肿达最明显伤后

36小时大多停止渗出伤后

48小时组织间液开始回吸收调控机制毛细血管通透性增高血管壁完整性受损，血浆外渗。烧伤组织渗透压增高组织间液积聚，吸引更多水分。细胞膜功能受损细胞内液外移，加重体液丢失。伤后低蛋白血症血浆胶体渗透压下降，渗出加剧。炎症与微循环紊乱1炎症通路激活受损细胞释放

DAMPs，微生物释放

PAMPs，经Toll样受体激活大量细胞因子2微循环障碍早期少灌少流，进展期多灌少流3心泵功能障碍冠脉灌流减少、心肌供血不足，心肌舒缩功能下降炎症与微循环紊乱机制炎症通路激活受损细胞释放

DAMPs，微生物释放

PAMPs，经Toll样受体激活大量细胞因子。凝血与炎症形成"激活—加剧—再激活"恶性循环。微循环障碍早期"少灌少流"：交感肾上腺轴兴奋致外周血管收缩。进展期"多灌少流"：酸性产物堆积、微血栓形成、血流淤滞。心泵功能障碍冠脉灌流减少、心肌供血不足，能量代谢酶活性受抑，心肌舒缩功能下降。02临床识别早期识别，抢在血压下降之前掌握临床表现与监测指标，是及时干预的前提掌握临床表现与监测指标，是及时干预的前提烧伤休克临床表现心率增快与尿量减少，抢在血压下降之前预警休克心率增快血压下降前即明显增快，严重可超130次/分，长期>150次/分提示心肌器质性损害尿量减少成人每小时<30ml为重要且较早表现，<20ml提示休克明显口渴较早出现，轻症补液后多可解除，重症可持续到回吸收期烦躁不安脑细胞灌注不良、缺氧的表现，严重可至意识障碍恶心呕吐脑缺氧所致，频繁呕吐常提示休克较重末梢循环不良浅静脉充盈不良、皮肤苍白、肢端发凉、毛细血管充盈时间延长监测指标与早期识别监测指标目标或警戒值说明尿量成人

30–50ml/h补液调整核心指标心率>120次/分警戒，>150次/分提示器质性损害心率过快反映循环代偿或失代偿趋势脉压<20mmHg

提示休克脉压变小是较早出现的血流动力学改变HCT>55%

提示血液浓缩反映血浆丢失与血液浓缩程度CVP回升至正常为复苏达标参考中心静脉压辅助评估容量状态复苏目标MAP≥65mmHg，ScvO₂≥70%复苏达标参考关键误区：烧伤早期血压可正常或略高，舒张压增高明显，脉压变小才是较早表现；收缩压下降提示休克已较严重，非早期指标。03复苏决策公式定起点，滴定定终点补液公式与指南是复苏决策的基石补液公式与指南是复苏决策的基石四大补液公式对比国内常用公式系数最低，Parkland公式系数最高，改良方案介于其间四大补液公式首个24小时补液系数对比单位：ml/kg/%TBSA补液量计算示例例题：成人60%二度烧伤、体重50kg计算首个与第二个24小时补液量项目计算过程结果胶体液60×50×0.51500ml晶体液60×50×13000ml基础水分固定2000ml首日总量1500+3000+20006500ml前8小时6500÷23250ml次日总量(1500+3000)÷2+20004250ml次日总量为首日

65%，体现

递减原则指南更新核心要点2023版美国烧伤协会指南及我国专家共识核心更新5项初始复苏量建议以

2ml/kg/%TBSA

开始，起点更趋保守胶体时机建议烧伤后最初

12小时内开始使用白蛋白血管加压药我国专家共识推荐首选

去甲肾上腺素复苏目标以最少液体量、最低生理代价维持器官灌注理念转变固定容量仅用于设定初始速率，之后过渡到动态目标导向滴定证据更新04防治要点最少液体量，最低生理代价动态调整与综合防治，是平稳度过休克期的保障动态调整与综合防治，是平稳度过休克期的保障目标导向动态滴定公式定初始速率每小时调整根据前一小时尿量调整输液速率，实现目标导向动态滴定。黄金窗口期：烧伤后

2小时内建立两条以上静脉通路，尽快纠正灌注。限尿量局限假性细胞因子反应、横纹肌溶解、神经激素激活均可致少尿腹高压腹内压升高时进一步补液反而恶化辅辅助指标与处理指标血清乳酸、血细胞比容、酸碱状态提供容量与灌注的补充信息排外持续少尿且无液体反应性时，寻找心功能不全证据，避免过度复苏两极风险与综合防治复苏不足组织灌注不足、创面进展、器官衰竭甚至死亡复苏过度筋膜室综合征、肺水肿、机械通气时间延长等液体蠕变风险创面处理规范清创包扎，减少体液持续丢失感