脑卒中高危人群筛查调查问卷

脑卒中高危人群筛查调查问卷问卷编号：____________筛查机构：__________筛查日期：__年月__日调查员姓名/工号：____________质控员签字：____________一、填写说明本问卷用于识别脑卒中高危人群并建立随访档案，由经培训的调查员在知情同意后当面询问填写，不得由调查对象自行填答涉及医学判断的条目。•每题必须在对应选项序号上画「√」，多选题按要求勾选；填写错误用双横线划改并在旁签名确认，禁止使用涂改液•涉及数值的条目一律填写实测值，无法获取时填「999」并在备注栏注明原因•血压、血糖、血脂、BMI等客观指标须在条目旁记录实测日期，超期（血压超过3个月、血脂血糖超过6个月）须安排现场复测•完成一份问卷预计耗时20~30分钟，调查对象可分次完成，但单份问卷间隔不得超过7天•问卷信息涉及个人隐私，调查员须遵守《中华人民共和国个人信息保护法》及《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》相关要求，纸质问卷当日回收入柜上锁，电子录入使用加密终端二、第一部分基本信息1.姓名：______________2.性别：1男2女3.出生日期：____年月__日4.身份证号：_______________________（如调查对象拒绝提供，可填写出生日期代替，并在备注注明）5.联系电话：____________（备用联系人及电话：____________）6.常住地址：______省____市____县（区）____街道（乡镇）______（村/居委会）7.常住本地时间：1全年26个月以上33~6个月43个月以内（累计不足3个月者不纳入筛查，登记后转出）8.文化程度：1小学及以下2初中3高中/中专4大专及以上9.医保类型：1城镇职工2城乡居民3商业保险4自费5其他：______10.职业/退休前职业：______________三、第二部分疾病史与用药史3.1既往病史（多选，须追问确诊年份与就诊医院）编号疾病是否患病确诊年份就诊医院2.1.1脑卒中（脑梗死/脑出血/蛛网膜下腔出血）1是2否____________2.1.2短暂性脑缺血发作（TIA）1是2否____________2.1.3高血压1是2否____________2.1.4糖尿病1是2否____________2.1.5血脂异常1是2否____________2.1.6心房颤动（房颤）1是2否____________2.1.7其他心脏病（冠心病、心肌梗死等）1是2否____________2.1.8颈动脉狭窄（有超声/造影报告）1是2否____________2.1.9慢性肾脏病1是2否____________2.1.10睡眠呼吸暂停综合征1是2否____________3.2目前用药情况（列出近30天正在服用的药品名称、规格、每日剂量）序号药品名称每日剂量/次数服药是否规律（1规律2不规律3间断）123须重点核对的用药类别：抗血小板药（如阿司匹林、氯吡格雷类——记录具体名称）、抗凝药、降压药、降糖药、他汀类。调查对象若在服抗凝药，须询问是否定期监测凝血功能（监测频率：______），未监测者列入重点随访。3.3脑卒中复发风险专项（仅2.1.1或2.1.2答「是」者填写）1.距最近一次发病时间：______月2.发病后是否坚持按医嘱服药：1是2否（原因：______________）3.发病后是否接受康复评估：1是2否4.发病后是否仍吸烟/饮酒：1均已戒断2仍有任一项（注明：______）四、第三部分脑卒中高危因素评估（8项核心筛查条目）以下8项为高危个体判定依据，逐项询问并勾选，每项「是」计1分，累计≥31.高血压病史（≥1402.血脂异常或未知（近6个月未检测者按「未知」计是）：1是2否3.糖尿病：1是2否4.心房颤动或心率不齐：1是2否5.吸烟（现在吸烟或戒烟不足1年）：1是2否6.明显超重或肥胖（BMI≥267.缺乏体力活动（每周锻炼少于3次、每次少于30分钟）：1是2否8.脑卒中家族史（一级亲属患脑卒中）：1是2否判定结果：上述「是」共______项→1高危（≥3五、第四部分生活方式5.1吸烟情况1.吸烟状态：1从不2已戒（戒烟时间：______年）3现在吸烟4.现在吸烟者填写：每日吸烟量____支；烟龄____年；晨起后30分钟内是否吸第一支烟：1是2否（是者提示烟草依赖程度较高，须在干预建议中强化戒烟转介）5.2饮酒情况1.饮酒状态：1从不2已戒3现在饮酒2.现在饮酒者填写：每周饮酒____次；每次折合酒精量____克（按白酒50度1两≈20克酒精、啤酒1瓶≈13克酒精折算）；每周酒精量超过280克（男）/140克（女）判定为过量饮酒5.3饮食与运动1.每日食盐摄入（估算）：1<5克25~10克3>10克（可结合家中是否常用限盐勺核实）2.每日蔬菜水果摄入：1足量（蔬菜300~500克且水果200~350克）2不足3.每周中高强度运动：____次，每次____分钟4.睡眠：平均每晚______小时；是否打鼾且伴白天嗜睡：1是2否（是者建议行睡眠呼吸监测）六、第五部分体格检查与实验室检测项目实测值检测日期异常判定阈值血压（mmHg）收缩压____/舒张压__________≥140身高（cm）____________——体重（kg）____________——BMI（kg/m2____________≥24为超重，≥腰围（cm）____________男≥90、女≥空腹血糖（mmol/L）____________≥7.0总胆固醇（mmol/L）____________≥6.2甘油三酯（mmol/L）____________≥2.3低密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）____________≥4.1为升高；已有卒中/TIA史者控制目标心律听诊1规则2不规则______不规则者建议行心电图检查确认是否房颤血压测量规范：测量前静坐休息5分钟，30分钟内无吸烟、饮咖啡、剧烈运动；使用经校准的上臂式电子血压计，袖带与心脏同一水平，间隔1~2分钟测2次，取平均值记录；两次差值超过5mmHg须加测第3次。七、第六部分脑卒中识别常识测试（FAST口径）调查员逐条询问，答对记「√」，用于评估健康教育需求：1.一侧面部麻木或口角歪斜可能是脑卒中：1知道2不知道2.一侧肢体无力或麻木可能是脑卒中：1知道2不知道3.说话不清或理解困难可能是脑卒中：1知道2不知道4.突发剧烈头痛、视物模糊、行走不稳可能是脑卒中：1知道2不知道5.出现上述症状应立即拨打120而非先通知家属商量或自行服药：1知道2不知道答对不足3条者列为健康宣教重点对象。八、第七部分筛查结论与后续处置1.筛查结论：□脑卒中高危人群□中危□低危（勾选依据见第三部分及既往TIA/房颤史）2.高危人群必做补充检查（当日或预约7日内完成）：检查项目完成情况结果异常转诊建议颈动脉超声1已做2预约____________狭窄≥50心电图1已做2预约____________提示房颤者转心内科评估抗凝指征同型半胱氨酸（可选）1已做2未做______≥103.处置决定（按严重程度分级执行）：•一级（低危）：出具个体化健康建议单，纳入2年1次常规随访•二级（中危）：出具健康建议单，6个月内电话随访1次，重点核对血压血糖自测记录•三级（高危）：纳入每年1次专项随访，30日内完成颈动脉超声与心电图，检查异常者2周内转诊并电话追踪转诊到位情况；发现新发神经功能缺损症状（如突发肢体无力、言语不清）者，不待筛查流程，立即告知拨打120至有溶栓/取栓能力的医院4.调查员签名：____________复核签名：__________录入日期：__年月__日附件一调查员现场操作检查表（每份问卷完成后逐项打勾）序号核查项完成1知情同意书已签署（或监护人代签）□2第三部分8项高危因素逐项问完，无空项□3血压、血糖、血脂为3/6个月内的实测值□4判定结果与8项计分逻辑一致□5高危者已开具颈动脉超声、心电图检查单□6错误更正处已签名□7联系电话已现场拨通验证□附件二脑卒中识别与自救提示卡（筛查时发放，可裁剪）记住「BEFAST」，出现任一症状立即拨打120：•B（平衡）：突然站立不稳、行走歪斜•E（眼睛）：突然视物模糊或视野缺损•F（面部）：口角歪斜、面部不对称•A（手臂）：单侧手