按病种分值付费医院管理课件

医院管理内部培训按病种分值付费（DIP）医院管理课件政策解读·机制拆解·管理转型·数据实证医院管理层内部培训培训对象医院管理层内容导览01改革背景从按项目付费到按病种付费的政策脉络02付费机制DIP核心原理与结算逻辑拆解03管理转型医院精细化管理的系统应对路径04数据实证真实运行数据与典型案例验证05行动落地管理层可执行的落地清单改革背景从多开多得到合理诊疗支付方式变革正在重塑医院收入逻辑01按项目付费的结构性弊端弊按项目付费的弊端核心弊端医疗行为逐利化，医保基金支出增速持续承压患者端不必要的检查与高价药品被大量使用基金端缺乏总额刚性约束，支出增长难以控制革改革逻辑付费单元转变从药品、耗材、项目转变为病种合理诊疗导向实现合理诊疗才能获得收入改革历程六个关键节点改革已步入以赋能医疗机构能力提升为核心的深化新阶段2019启动试点印发DRG与DIP技术规范国家医保局启动按病种付费改革试点2021三年行动印发《DIP医疗保障经办管理规程（试行）》落地实施三年行动计划20242.0版方案核心病种调整为9520组发布2.0版分组方案2025国家统一管理出台《医疗保障按病种付费管理暂行办法》进入国家统一管理阶段2026四个全覆盖统筹地区、医疗机构、住院病种、基金支出实现四个全覆盖2025年暂行办法核心要点配套措施特例单议、预付金、意见收集、谈判协商及医保数据发布，全面纳入协议管理。八章三十九条，确立全国统一管理框架，突出三方面规范规范总额预算管理《医疗保障按病种付费管理暂行办法》合理编制支出预算，确定按病种付费总额，强调预算刚性。规范分组方案明确国家医保局为制定主体，分组方案原则上两年调整一次。规范核心要素厘清权重、费率、支付标准内涵，要求与医疗机构充分协商达成一致。改革目标实现三方共赢按病种付费改革的核心目标，是达成减轻群众负担、提升基金效率、推动医院高质量发展的

三方共赢。这一格局决定了医院管理层必须从收入增长思维，切换到成本管控与价值医疗思维。群众端减负减少过度医疗，自付费用总体下降，就医负担切实减轻基金端提效建立总额预算硬约束，支出增速得到有效控制医院端转型引导主动控费、规范诊疗，推动从规模扩张转向内涵式发展三方共赢付费机制病种分值决定收入理解分值、点值与结算逻辑是管理前提02DIP付费的核心公式理解其可控性是管理的前提三要素相乘构成DIP收入要素决定机制医院可控性病种分值医保按历史数据设定部分可控（规范编码影响）结算点值基金总额除以总分值不可控等级系数按医院等级设定不可控实际成本医院服务实际支出核心可控核心可控为管理关键抓手医院收入=病种分值

×

结算点值

×

医院等级系数病种目录库的构建逻辑大数据聚类构建路径1数据收集以近三年历史住院数据为基础，覆盖诊断与治疗方式2数据整理委托第三方或组织专家对上传数据进行清洗优化3聚类分组按疾病诊断+治疗方式组合，年发生10至15例以上纳入核心病种4收敛归并其余病种再次聚类形成综合病种，形成完整目录库2026年郑州市DIP病种主目录共6571个核心病种4785个综合病种1698个病种分值的三种算法病种分值衡量疾病严重程度与治疗复杂程度的权值，体现病种间的费用比价关系，主要有三种计算方法。加权均费比值法某病种前三年加权平均费用与全部病种加权平均费用的比值，即得该病种分值。以费用相对水平量化病种间的比价关系，费用比值越高，分值越高。费用比值基准病种比较法以无合并症的阑尾炎切除术为基准病种，用例均费用比较计算各病种分值。基准病种费用标准化后，其他病种与之锚定比照，形成可比分值。基准对照固定基数法选定不规则固定数值作为基数，据此核算各病种分值，无需逐病种计算费用。基数为行业或地区标准预设值，简化核算流程、便于统一执行。固定基数点值计算与结算全流程点值的浮动性，决定医院必须关注区域整体运行效率而非仅盯自身。环节01确定点值医保基金总额

÷

区域内全部病种总分值得出每分值价格环节02月度预结算按基础系数与当月总分值预付按月向医疗机构预付结算环节03年度清算基础系数与调节系数综合清算调节系数含

人头均费、人次人头比

等指标环节04除外处理特需病房床位费等不纳入分值测算年终清算时作除外处理2.0版分组方案与演进分组方案是DIP的技术支撑，其迭代直接改变医院病种结构管理依据。2.0版方案（2024年发布）核心病种调整调整为

9520组，覆盖

95%以上

出院病例全国统一启用2025年起全国统一使用全国统一地方细化DRG细分组多在

650至850组DIP病种库多在

6000至9000个地方可在国家版基础上本地化细化本地化3.0版趋势对标技术规范部分城市已着手对标3.0版技术规范支付范围拓展计划将生育住院、安宁疗护纳入多元复合支付医院需建立分组方案变化的快速响应机制，避免目录切换期管理空档多元复合管理转型成本控制是唯一可控变量从经验管理转向数据驱动的精细化运营03组织架构必须先行变革DIP改革触及收入模式根本变化，必须上升到一把手工程高度。健全组织领导体系统领机制：建立院长或分管副院长统领、职能部门与临床科室共同参与的领导体系参与部门：涵盖医保、病案、医务、质控、信息、财务、绩效、药学等新型部门：大型医院可成立运营管理科、DIP成本核算科、大数据分析科等职责到人：明确职责分工，将改革责任落实到岗到人，避免部门博弈消解改革合力病种成本测算三步法DIP下医院唯一可控变量是实际成本，成本测算能力决定盈利能力。某三甲医院测算发现：阑尾炎切除术每例亏损700元，痔疮切除术每例盈利1200元，据此对亏损病种重点控本、盈利病种适度扩量。第一步归集直接成本直接归属病例药品、耗材、检查、手术、病床等费用直接归属病例第二步分摊间接成本按床日或收入比例分摊管理工资、房屋与设备折旧、水电费按床日或收入比例分摊第三步计算盈亏平衡支付标准减实际成本医保支付标准减去实际成本，为正盈利、负亏损病种四级分级管理DIP精细化管理依托常态化数据监测，某院2026年一季度核心运行数据如下。因核心运行指标入组病例6683例次均医疗费用3822.77元因核心运行指标CMI值0.74DIP拨付占比75%因核心运行指标平均住院天数6.4天超支结余0元因四项管理要求成本管控台账持续完善台账管理规范入组管理严格按规范执行入组严控低标准入院严格把控收治标准月度通报与专项督导定期通报、专项督导落实临床路径优化与成本管控DIP要求同病同治同价，临床路径是控制成本方差的根本手段1路径01制定标杆路径循证+本院数据基于循证证据与本院数据，明确每病种必做检查、推荐药品、标准住院天病种路径有据可依2路径02纳入绩效考核设奖+扣减路径执行设奖明显偏离路径的过度医疗或医疗不足扣减绩效3路径03持续监测优化季度分析每季度分析执行情况定位成本超支原因并修订路径病案首页与编码质量管控编码不准直接造成高码低编或低码高编，影响医院收入人才建设编码员队伍建设以自主报名、考试考核、绩效倾斜选拔人才，某院已有

7人

获国家编码员证培训体系采用主线、方式、层级、形式的系统化培训模式，覆盖全院全员全程信息化质控信息化质控某院自主开发

16大类157条

质控规则嵌入医生工作站，实现病案首页全流程智能管控闭环管理建立院科组医生四级质控体系，执行一日一反馈、一日一追踪、一日一通报、一月一考核数据驱动的运营监测DIP精细化管理依托常态化数据监测，某院2026年一季度核心运行数据如下。0.03差异运行总体平稳，但CMI较2025年同期下降0.036683例入组病例3822.77元次均医疗费用0.74CMI值75%DIP拨付占比6.4天平均住院天数0元超支结余管理要求强化科室成本管控台账规范病例入组管理严控低标准入院建立按月运行数据通报与专项督导机制数据实证数据说话，成效可见多地运行数据印证三方共赢格局04重庆试点的三方共赢成效截至2025年12月，重庆1663家

医疗机构纳入实际付费，结算清单入组率99.8%，部分机构基金结算额超过申报费用的100%。1663家纳入实际付费医疗机构99.8%结算清单入组率三项降幅同步实现，印证群众负担减轻、基金效率提升、医院服务效能优化三方共赢。绥化从DRG转轨DIP的成效绥化市2024年1月从DRG切换为DIP后，依托三年住院大数据科学归集病种，改革成效立竿见影。同期月度统筹基金支出从1.64亿元回落至8199万元，群众负担减轻，医疗机构收治积极性提升。DIP精准适配基层实际并显著控费绥化基金安全的历史性反转通过总额预算与分值点数的精细化管理，绥化彻底扭转按项目付费下费用连年激增的被动局面，实现当期收支平衡、略有结余。25.1亿元36.78亿元当期收支平衡、略有结余，扭转费用连年激增的被动局面职工医保结余规模位居全省首位，成功扭转阶段性赤字。2026年统筹基金结余对比（亿元）城乡居民统筹基金25.1亿元可支付

10个月职工医保统筹基金36.78亿元可支付

40个月包头DIP运行结构优化包头市2025年全面落地2.0版技术规范，DIP运行在规模与结构上同步显现成效。42.25万人次全年DIP结算同比+29.32%21.7亿元统筹基金支出同比+14.45%15.42%综合住院率低于全国21.4%均值规模增长42.25万人次全年DIP结算，同比增长29.32%21.7亿元统筹基金支出，同比增长14.45%15.42%综合住院率，低于全国21.4%

平均水平结构优化+8.78个百分点诊疗费占比同比提升，体现医护劳务价值+900万元民族医药项目增收逾900万元规模增长的同时，费用结构持续向劳务与技术价值倾斜，印证价值付费导向。CMI提升驱动诊疗能力进阶CMI值是衡量诊疗能力难度的核心指标，多家医院将CMI融入考核体系，实现能力跃升。厦大一院仅用半年即完成提升，路径为强化四级手术占比考核、鼓励内科开展操作类新技术、开展日间诊疗。以CMI为牵引，聚焦四级手术与新技术开展，驱动诊疗能力进阶两家医院改革前后CMI对比患者负担减轻的多地实证“减负的根本原因：医院在固定支付标准下主动减少不必要项目，合理诊疗红利传导至患者。改革在多地呈现出患者个人负担下降、报销比例提升的一致性趋势湖南（2023）住院次均个人自负从

3111元

降至

2607元，降幅16.2%政策范围外费用占比10.76%

→

9.12%政策范围外费用占比下降1.64pp怒江州（2024）患者次均费用下降801.31元平均住院床日下降0.72天职工报销比例提升至84.21%以上行动落地一把手工程，全员协同以组织变革与数据驱动开启精细化管理05刀刃向内重构组织体系“组织变革是管理层的第一责任，需以确定动作快速起效。”组织能力是管理转型的地基，先搭架构再谈优化。四项确定动作领导小组院长挂帅DIP改革领导小组，明确各职能部门职责边界组织架构审视现有部门设置，决定新增运营管理科或成本核算科绩效考核改革指标进入部门与科室年度考核，责任到岗到人全员培训统一改革共识，消除临床与职能部门的观望情绪构建病种成本管理体系成本管理从单点测算走向体系化运营，管理层需主导三步推进。搭数据基础部门协同财务与信息部门联合建立病种成本归集与分摊规则统一成本口径，夯实病种成本体系的数据底座建分析台账科室核算各临床科室建立病种成本核算台账，聚焦高值耗材与药品支出预警机制对超支病种设置红线预警，月度通报并启动专项管控所有动作均以真实成本数据为依托，杜绝拍脑袋式控费数据驱动闭环管理机制精细化管理的生命力在于数据闭环，建议建立月度运行通报机制。月按月通报牵头医保科牵头发布全院

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