孕产妇卵圆孔未闭相关血栓形成和卒中的临床诊疗进展总结2026

孕产妇卵圆孔未闭相关血栓形成和卒中的临床诊疗进展总结2026卵圆孔是胎儿时期心脏房间隔血液流通的正常结构，生后因肺循环建立和左心房压力升高，卵圆孔通常在生后3年内闭合，如果3岁后仍然未完全闭合，则称为卵圆孔未闭（patentforamenovale，PFO），发生率为25%~31%［1］。PFO通常不会产生持续血流动力学改变，如无神经系统相关症状不需要治疗。近年研究表明，PFO与脑卒中、偏头痛等神经系统疾病的发生明显相关［2-3］。20%~40%的年轻缺血性卒中患者原因不明，称为隐源性卒中，其中40%~50%最终诊断合并PFO［4］。妊娠期女性由于高凝状态、胸腹压增高等特殊生理变化，PFO相关血栓形成和卒中风险明显增加，且此类卒中具有较高的致残率和病死率，早期识别和干预孕产妇PFO相关卒中具有重要意义。本文将基于PFO高危解剖形态和血栓形成危险因素，综述孕产妇PFO相关血栓形成和卒中的病生理机制、临床特征和不同阶段临床管理策略。

一、高危解剖形态和栓塞机制PFO是存在于心脏房间隔原发隔与继发隔之间的隧道样结构，通常处于关闭状态，当右心房压力瞬间大于左心房时，则处于开放状态。高危型PFO已被证实与首次卒中的风险增加有关，是隐源性卒中的一个重要潜在病因［4］。PFO引发卒中的主要机制是反常栓塞（paradoxicalembolism），即当特定病理状态导致右心房压力升高时，PFO可成为反常栓塞的通道，使静脉系统的血栓进入体循环，引发缺血性卒中［5］。此外，一项使用高分辨率光学相干断层扫描进行的研究表明，PFO原位血栓形成可能与其相关卒中或偏头痛相关［6］。

PFO相关卒中因果可能性（PFO-associatedstrokecausallikelihood，PASCAL）分类系统结合矛盾性栓塞风险（riskofparadoxicalembolism，RoPE）评分和超声心动图，从临床特征和高风险解剖特征两方面预测PFO引起隐源性卒中的可能性［7］。其中高危解剖形态被定义为大量分流和/或房间隔膨出瘤（atrialseptalaneurysm，ASA）。与PFO伴非ASA患者相比，存在ASA的患者发生隐源性卒中的风险更高［4］。既往研究发现，过大的PFO、ASA、大量右向左分流、残留咽鼓瓣等都可能增加PFO相关卒中的发生风险。从解剖形态分析，ASA的摆动更利于PFO的开放，且易形成原位微血栓，更容易导致更大更持续的分流，增加PFO相关卒中风险。而过大的PFO增加右向左分流的风险，在右心房压一过性升高的情况下，大量的右向左分流可能导致更多的静脉血进入左心，增加反常栓塞的可能性。孕妇胸腹腔压力升高及阴道分娩过程中持续疼痛，均会导致卵圆孔持续开放，对于合并高危解剖结构及既往有偏头痛病史的患者，围产期栓塞事件发生率升高。

二、孕产妇合并PFO相关卒中的临床特征

检索PubMed、中国知网和万方医学数据库PFO与妊娠的文献，纳入标准：（1）2010年至2025年底发表；（2）年龄≥18岁的孕妇被诊断为血栓栓塞/卒中合并PFO；（3）对已识别PFO的孕产妇进行药物治疗或经导管PFO封堵。共纳入8篇病例报告，涉及8例孕产妇（表1）［8-15］。这些病例年龄为（27.75±3.06）岁，4/8的反常栓塞事件发生在妊娠早期［8-11］，妊娠中晚期以及产后也有发生，且大部分（6/8）为缺血性卒中事件［8-9，11-14］。针对与PFO相关的栓塞，5/8的孕妇在妊娠中期和产后接受了PFO封堵术［8-9，11，13，15］。绝大部分患者妊娠期持续使用依诺肝素抗凝治疗［9-10，13-15］，部分产后仍使用推荐药物抗凝或抗血小板治疗［12-14］。妊娠期PFO发生卒中的患者，PFO封堵术后经阴道自然分娩（3/8）［8-9，12］和剖宫产（2/8）［10，13］患者数接近，绝大部分母婴状况良好［8-10，13］。然而病例普遍缺乏长期随访，卒中的复发及远期预后尚不清楚。

围产期PFO相关栓塞的患者普遍存在ASA或较大的右向左分流，显著增加了PFO相关栓塞的发生风险。在对既往史的评估中，部分孕产妇具有流产［11］、多产和多胎妊娠［9-10］、剖宫产［10］、妊娠期糖尿病史［9，11］、偏头痛以及缺血性卒中和深静脉血栓形成史等血栓形成的高危因素［10-11］。部分患者可表现出蛋白S活性降低和D-二聚体明显增加［9-10，12］。见表1。

三、妊娠前PFO管理

在妊娠前阶段，对于有卒中史或已知PFO的女性，应进行详尽的病史采集和风险评估。多项回顾性研究发现，高龄妊娠（>35岁）、肥胖、剖宫产、多产和多胎妊娠、血栓栓塞家族史、易栓症、吸烟、口服避孕药等易感因素显著增加妊娠期血栓栓塞和卒中的风险

［16］

。RoPE评分包括年龄、卒中或短暂性脑缺血病史、糖尿病、高血压、吸烟、影像学检查显示皮层梗死6项临床特征，在评估卒中与PFO相关性中可作为参考

［7］

。近半数的有症状（神经系统疾病和相关栓塞疾病症状）患者具有妊娠期血栓形成或PFO相关卒中的危险因素，停止吸烟和停用口服避孕药等可控性风险因素在妊娠前的干预中是必要的。同时，既往血栓形成、卒中史、偏头痛史以及合并抗磷脂综合征、妊娠期高血压和糖尿病等疾病的患者，其血栓形成和卒中的风险明显增加，在产前入院期间使用普通肝素或低分子肝素是通用的预防策略。明确诊断为PFO且有隐源性卒中高危因素的女性，如果考虑妊娠，通常建议在妊娠前预防性PFO封堵

［17］

。

四、妊娠期PFO管理

妊娠期血栓栓塞的风险较非妊娠期增加5~10倍，PFO相关卒中的发生率也显著增加

［18］

。妊娠期血栓形成风险增加主要与妊娠期特殊的生理状态有关，80%的病例为静脉血栓。静脉血栓的形成常用Virchow三联征来解释，即高凝状态、静脉淤滞和血管内皮损伤，共同导致妊娠期间静脉血栓的风险增加

［19］

。妊娠期雌激素和孕激素水平升高导致静脉扩张状态、血容量增加和静脉压升高，凝血因子活性和浓度增加，而纤溶系统活性降低，导致妊娠期凝血功能处于亢进状态。此外，妊娠子宫压迫下腔静脉和左髂总静脉，加重了静脉血流淤滞。同时，妊娠期血管重塑过程和分娩过程中施加在盆腔血管上的剪切力进一步损伤内皮

［20］

。总体而言，妊娠期特殊的生理状态为静脉血栓的形成提供了优势环境。在静脉血栓风险增加的情况下，异常的静脉-动脉通道（例如PFO）显著增加反常栓塞风险，可能增加卒中、心肌梗死、外周动脉栓塞甚至羊水栓塞等的发生风险。血栓形成和高危型PFO的早期识别对于预防妊娠期严重并发症和降低孕产妇死亡率有重要作用

［16］

。

常规超声心动图能够识别结构性心脏病或血栓，在较大的PFO和大量右向左分流中具有筛查价值，但不足以排除PFO。对于超声心动图表现为高危解剖形态、有临床危险因素或卒中症状的孕产妇，经食管超声心动图联合发泡试验、经颅多普勒发泡试验、心脏以及颅脑CT或脑MRI血管造影更具有全面性。尤其推荐对症状不明确的高危孕产妇进行非侵入性的经颅多普勒发泡试验筛查，该试验是一种通过肘静脉注射激活生理盐水微泡对比剂，利用经颅多普勒超声监测脑动脉微栓子信号的无创检查技术，对孕产妇和胎儿无明显影响，且诊断右向左分流和PFO的灵敏度（96%）和特异度（90%）均较高，有助于提高孕期PFO的检出率

［7，21］

。

一般而言，如果妊娠早期发生隐源性卒中或存在高风险血栓栓塞事件，考虑到射线暴露、药物使用和手术操作对胎儿的不良影响，非紧急性血管重建的患者通常需要进行高危因素的控制和药物抗凝治疗，并推迟封堵术时间。妊娠期药物治疗通常选择低分子肝素和阿司匹林，抗凝过程贯穿整个妊娠期，母胎出血并发症发生率低。然而，近年研究表明，相对于仅药物治疗而言，接受封堵术的隐源性卒中和高风险PFO患者具有更低的卒中复发率及不良事件发生率

［22］

。一项对真实世界1245例患者的研究发现，97%以上接受封堵术治疗的患者在15年的随访中未出现复发性缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作等并发症，证实了经导管PFO封堵术对隐源性卒中和PFO患者的长期疗效和安全性

［23］

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常见的PFO介入封堵治疗方案包括射线透视下封堵、全麻经食道超声心动图引导封堵、经心腔内超声心动图引导封堵和局麻经胸超声心动图引导封堵术。X射线引导的PFO封堵术在临床实践中最常用，但患者和操作人员均存在辐射暴露问题。尽管有基于病例报告的评估研究认为封堵术对孕产妇和胎儿辐射量轻微且围术期无额外并发症，但潜在的辐射暴露风险仍影响妊娠期PFO封堵干预的选择

［24］

。随着超声作为影像引导方式在结构性心脏病治疗中的广泛应用，经胸超声心动图引导的PFO封堵术为更积极的PFO封堵治疗提供了基础。针对403例接受经胸超声心动图引导PFO封堵术患者的研究显示，封堵术成功率达到95.04%，且术后3个月未见脑卒中或短暂性脑缺血发作复发，证实了经胸超声心动图引导PFO封堵术的安全性和有效性

［25］

。基于超声引导下的PFO封堵术安全有效且无辐射暴露和造影剂使用的风险，推荐对高危型或有症状的PFO孕产妇进行更积极的封堵干预，但其仍然有操作本身以及封堵器相关的并发症风险，需要进行多学科综合评估。

欧洲卒中组织指南建议封堵术后1~6个月内进行双重抗血小板治疗，以及长期单项抗血小板治疗

［21］

。考虑到孕产妇特殊的生理状态，妊娠期封堵术后仍然需要使用肝素或阿司匹林平衡血栓形成风险。已有的病例报告中，大部分患者封堵术选择在妊娠中期进行且母胎结局良好。尽管经阴道分娩患者和剖宫产患者在数量和产科结局方面没有明显差异，但对于高危风险的患者，考虑到分娩时Valsalva动作和子宫体积变化带来的体内压力的迅速变化，剖宫产可能是更好的选择。

五、产后PFO管理

产后早期是卒中风险相对较高的阶段，尤其是产后1周内。分娩以及产后为了避免出血，高凝状态仍然持续。对于有隐源性卒中史且评估为高复发风险的PFO患者，产后PFO封堵也是推荐的预防策略。同时仍需根据卒中风险评估决定是否继续抗凝或抗血小板治疗。

目前仍没有孕产妇PFO相关卒中的诊疗指南，孕产妇PFO管理需融合多学科协作，贯穿