肝癌肝切除围手术期精细化管理总结2026

肝癌肝切除围手术期精细化管理总结2026随着影像学评估手段、手术器械和微创技术的发展，肝切除手术的安全性已有明显改善。然而，肝癌肝切除后的长期疗效仍不理想，术后5年复发率在70%以上［1］。传统肝癌外科治疗更多强调彻底切除病灶和精准处理解剖结构，以达到局部控制的目的。但从复发机制看，肝癌术后复发主要与两类因素有关，一类是微血管侵犯（microvascularinvasion，MVI）所致的肝内转移播散，另一类是慢性肝病及肝硬化背景下的多中心复发病灶［2］。这些机制并不能单纯通过改进手术技术来解决，这也是精准切除技术不断进步后，肝癌术后复发率仍居高不下的重要原因。基于上述认识，本团队提出了“科学肝切除”的理念［3］，即肝癌外科治疗不能仅以手术技术为中心，临床决策还需要同时结合肝脏基础病的评估、肿瘤生物学特征的判断以及全身治疗策略的衔接。本文主要围绕术前评估、切除范围选择和围手术期系统治疗，讨论科学肝切除理念在肝癌外科决策中的应用。一、术前精细化评估：基于肝硬化严重程度的手术风险分层肝癌患者的术前评估不应局限于传统肝脏储备功能的判断。对于我国肝癌患者而言，肝炎、肝硬化背景普遍存在，肝硬化严重程度直接影响功能性肝脏单位数量、余肝再生能力以及术后肝功能衰竭（posthepatectomyliverfailure，PHLF）风险。因此，科学肝切除理念下的术前评估，并非简单判断患者能否耐受手术，而是进一步判断能够耐受多大范围的肝切除。我国超过80%的肝癌患者合并不同程度肝硬化，切除范围的判断不能仅依据肿瘤大小和位置，还需要考虑肝脏储备功能［4］。ChildPugh分级和吲哚菁绿15min潴留率是目前术前评估肝脏储备功能和患者手术耐受性的常用方法，但二者主要反映肝脏合成、代谢和排泄功能，难以直接显示肝实质结构损伤及功能性肝脏单位减少的程度。若仅依据这些功能指标决定切除范围，可能忽略肝硬化背景下肝实质损伤的差异性，进而低估手术风险。有研究结果表明，即使ChildPugh分级A级或吲哚菁绿15min潴留率处于可接受范围，肝硬化患者的组织学损伤程度仍可能相差很大［5］。Laennec分级系统于2000年被提出，主要用于对肝硬化严重程度进行组织学分期。该系统依据组织学特征，将肝硬化进一步划分为4A、4B和4C三个亚型，分别对应轻度、中度和重度肝硬化。除组织学分级外，数字图像分析技术还可通过量化胶原蛋白面积比来更客观地反映肝脏纤维化负担。对ChildPugh分级A级肝硬化患者的肝切除标本进行胶原蛋白面积比测定，其胶原蛋白面积比波动在1.6%~42.8%，也就是说，临床代偿良好并不等于功能性肝脏单位保留充分［6］。本团队的研究结果进一步显示，对于ChildPugh分级A级患者，病理学检查结果提示为中度肝硬化（Laennec4B）时，在≥3个肝段切除后，PHLF发生率可达38.1%；患者为重度肝硬化（Laennec4C）时，即便仅行≥2个肝段切除，PHLF发生率却高达63.2%［7］，提示重度肝硬化患者的功能性肝脏单位不足，切除范围应更为谨慎。本团队前期提出了无创肝硬化严重程度评分（cirrhoticseverityscoring，CSS）和肝脏直接硬度测量（directstiffnessmeasurement，DSM），用于评估肝癌患者的肝脏硬化程度。随后，一项多中心前瞻性研究结果证实了这两种方法在肝硬化严重程度分期中的有效性［8］。肝硬化严重程度的量化评估，最终需为手术切除范围和安全边界判断提供核心依据。肝硬化假小叶形成后，正常肝小叶结构受到破坏，肝脏功能储备随之下降。肝硬化程度越重，术中越需重视功能性肝脏的保留。传统观点认为，肝硬化患者的预计余肝体积（futureliverremnant，FLR）应>40%。在此基础上，本团队结合肝硬化分级，进一步提出了更具体的安全界值。对于CSS0~1分的患者，建议FLR≥40%标准肝体积（standardlivervolume，SLV）；对于CSS2~3分的患者，建议FLR≥60%SLV；对于CSS≥4分的患者，原则上仅适宜行肿瘤局部切除，以尽可能保留剩余肝体积［9］。因此，术前评估应在传统肝功能检查的基础上，加入FibroScan和CSS等量化手段，并在术中结合DSM，将肝硬化分层直接转化为可操作的切除范围判断。二、个体化手术策略：肿瘤根治性与肝实质保护的平衡决策个体化手术策略的核心在于处理肿瘤根治性与肝实质保护之间的关系，而不是简单追求某一种固定术式。术中策略不能仅考虑肿瘤位置和技术可切除性，还应关注肿瘤生物学特征和肝脏病理学状态。血管侵犯是肝癌常见的生物学特征，通常累及门静脉或肝静脉分支，并与术后早期肝内复发及远处转移密切相关。MVI在肝癌患者中的发生率为15%~74.4%，是影响患者术后长期生存的重要因素［10］。一旦出现血管侵犯，提示肿瘤已有经血流播散的可能。Imamura等［2］的研究进一步指出，由血管侵犯所致的肝内转移，是肝癌术后2年内复发的主要原因。因此，对于存在血管侵犯或血管侵犯高风险的肝癌患者，单纯扩大肝切除范围并不能完全解决术后复发问题。Poon等［11］的研究结果显示，宽切缘组（≥1cm）与窄切缘组（<1cm）在术后复发率方面并无差异，且复发病灶多见于远端或多个肝段，说明血管侵犯具有系统性播散的特点。即使在肝移植这一理论上的根治性治疗中，伴有MVI患者的5年总体生存率仅为49%，低于无MVI者［12］。由此可见，扩大切除范围难以抵消血管侵犯带来的系统性复发风险。长期以来，解剖性切除与非解剖性切除的选择一直存在争议。解剖性切除的基本思路是完整切除肿瘤及其所属门静脉流域，以减少潜在的门静脉播散。但多项前瞻性研究和倾向评分匹配分析结果提示，对于伴有血管侵犯的患者，解剖性切除在改善总体生存方面并未表现出明显优势。Hidaka等［13］开展的一项多中心研究对伴有微门静脉侵犯的肝癌患者进行了解剖性切除与非解剖性切除比较，结果显示，两组患者的总体生存差异并无统计学意义。因此，在制订手术策略时，不宜将解剖性切除简单作为所有肝癌患者的优先选择，也不宜仅依赖扩大切除范围应对血管侵犯。另外，解剖性切除虽可能提高肿瘤的局部控制质量，但对于中、重度肝硬化患者，过多肝实质切除会增加PHLF的风险。肝硬化患者的肝脏再生能力明显受限，其术后肝脏再生能力和功能重塑过程弱于正常肝脏［9］。因此，对于无肝硬化或轻度肝硬化、FLR充足且肿瘤位于明确解剖区域内的患者，可优先考虑解剖性切除；对于中、重度肝硬化或FLR临界的患者，则应在保证R0切除的前提下优先选择保留肝实质的非解剖性切除或限制性切除。三、围手术期系统治疗整合：新辅助、转化与辅助治疗策略：靶向治疗和免疫检查点抑制剂（immunecheckpointinhibitor，ICI）治疗改变了肝癌外科治疗的时机，肝切除逐渐成为综合治疗路径中的关键环节［14］。因此，围手术期管理不仅要保证手术安全，还要考虑系统治疗能否降低微转移和早期复发风险。（一）新辅助与辅助治疗在高危复发风险可切除肝癌中的作用对初始可切除但复发风险较高的患者，可尝试新辅助系统治疗。新辅助治疗有控制潜在微转移病灶，降低术后早期复发风险的可能。临床上，具有高复发风险且初始可切除的肝癌患者，通常包括多发肿瘤、肿瘤无完整包膜或影像学高度怀疑伴有血管侵犯的患者。近年来，以ICI为基础的新辅助治疗研究，为高复发风险可切除肝癌提供了新的治疗方案。Kaseb等［15］的研究结果显示，纳武利尤单抗联合伊匹木单抗用于术前治疗总体安全，并未明显增加手术延迟风险，约30%的患者获得主要病理学缓解。Tian等［16］的荟萃分析结果显示，新辅助ICI治疗后，约47%的患者获得主要病理学缓解，约22%的患者达到病理学完全缓解。NeoHCC联盟的患者级汇总分析结果亦提示，获得主要病理学缓解者的无复发生存期较长［17］。CARES009研究结果显示，对于具有中高复发风险的可切除肝癌患者，围手术期行卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼治疗，较单纯手术可延长无事件生存期（42.1个月比19.4个月，HR=0.59，P=0.004）［18］。但需控制新辅助治疗的疗程和评估频率，既要争取肿瘤缓解，也要避免因等待治疗反应而错过最佳手术时机。一般情况下，需在系统治疗2~4个周期后进行综合评估，再决定后续治疗安排。另外，临床还需重视治疗相关安全性问题。靶向药物可能影响术后切口愈合，ICI还可能带来免疫相关不良事件，包括免疫性肝炎和心肌炎等。因此，围手术期管理中需合理安排术前停药窗口。以抗血管生成药物为例，通常建议在术前停药2~4周，以减少药物对围手术期血流动力学稳定和切口愈合的不利影响。术后辅助系统治疗常用于降低高危患者的复发风险，但现有三期研究尚未显示稳定获益。既往STORM研究未证实索拉非尼可改善肝癌患者的术后复发结局［19］；IMbrave050研究的中期分析结果显示，阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗可改善具有高危复发风险的肝癌患者根治性切除术后或消融后的无复发生存期，但延长随访时间后该优势未能持续［20］；KEYNOTE937的中期分析结果亦未显示帕博利珠单抗较安慰剂能延长无复发生存期［21］。因此，辅助治疗在肝癌中的适用人群、方案选择和启动时机仍需进一步明确。（二）转化治疗与手术时机的优化选择对于初始不可切除的中晚期肝癌患者，转化治疗的意义并不仅是缩小肿瘤体积，临床上更希望通过全身治疗与局部治疗的协同作用，改善肿瘤的生物学行为，从而为后续根治性切除创造机会。单臂二期研究结果显示，仑伐替尼联合PD1抑制剂用于不可切除中晚期肝癌时，转化成功率可达55.4%，其中手术治疗患者的R0切除率为85.7%［22］。一项多中心二期研究结果亦提示，在全身治疗基础上联合经动脉化疗栓塞等局部强化手段后，患者的挽救性切除率和主要病理学缓解率还可能进一步提高［23］。但目前将转化切除作为主要终点的高级别随机研究仍较少，仍需更多高质量证据进一步证实现阶段的相关结论。对于转化治疗后达到影像学缓解，甚至病灶在影像学上消失或表现为对比剂填充消失的非活性病灶的患者，是否继续行手术治疗仍存在争议。现有研究结果提示，部分达到影像学完全缓解的患者可考虑观察等待，但其无进展生存可能弱于手术切除［24］。因此，转化治疗后是否行手术治疗仍应结合影像学缓解程度、复发风险、FLR和肝脏储备功能进行个体化判断。另外，转化治疗会改变肝脏局部环境，并增加后续手术治疗的实施难度。如奥沙利铂相关肝窦阻塞综合征可使肝实质脆性增加和术中渗血增多［25］；免疫治疗可能诱发持续性炎症反应，从而导致组织水肿、粘连加重和解剖层次不清。对于此类患者，术中应强调精细解剖、创面控制和余肝保护，在保证R0切除的同时降低PHLF风险。四、总结与展望科学肝切除理念指导下的围手术期精细化管理，核心在于从单纯追求手术技术精准，转向以患者长期获益为目标的决策精准。肝癌肝切除不应仅关注病灶能否切除，还应同时考虑肝硬化严重程度、血管侵犯风险和围手术期系统治疗衔接。