肝脏手术止血策略的进展总结2026

肝脏手术止血策略的进展总结2026肝切除术是肝癌最有效的根治性治疗手段［1］，而肝实质质地脆弱、血管网络复杂，术中和术后若发生出血，可导致休克、凝血功能障碍乃至肝功能衰竭［2］。因此，有效控制术中及术后出血是肝脏外科围手术期管理的核心挑战。本文对肝切除术前风险预测与预防、术中止血技术进展、术后分层管理等进行综述，并探讨生物工程靶向止血及人工智能等未来方向，旨在为精准止血体系提供新思路。一、术前预防性止血策略的优化长期以来，肝脏手术的出血风险是围手术期管理的核心挑战。传统术前策略依赖常规凝血参数评估，并联合预防性输血与使用止血药物。但肝硬化等患者的凝血功能已存在异常，常规指标难以准确预测其出血风险，易导致不必要的干预。当前，出血的术前优化正从经验性预防转向精准调控与靶向干预。术中纤溶亢进是引发非手术源性大出血的核心机制之一。传统抗纤溶药物抑肽酶因存在明确血栓风险，其临床应用受到严格限制；而赖氨酸类似物（包括ε氨基己酸与氨甲环酸）可通过竞争性阻断纤溶酶原与纤维蛋白的结合位点，同时有效保护血小板功能，目前已在多种外科手术的围手术期管理中得到广泛应用［3］。然而，在肝脏手术中，氨甲环酸预防性全身给药未能实现预期止血效果，反而可能增加血栓并发症［4］，其使用策略亟须优化。血管介入预处理是术前预防出血的重要组成部分。针对需扩大肝切除且余肝储备不足的病例，选择性门静脉栓塞（portalveinembolization，PVE）兼具促进余肝体积增生与降低出血风险的双重优势［5］。PVE后，非硬化肝组织的肝细胞再生于2周达高峰（再生速率12~21cm³/d），4周约11cm³/d［6］；功能学研究结果证实，PVE可使未来余肝体积增长35%~50%，并可降低术后肝功能衰竭的发生率［5］。同时，栓塞患侧门静脉血供可使该侧肝组织萎缩，同时减少实质内血流量和断面渗血量，对肝硬化严重、侧支丰富的患者效果尤其突出，可有效减少术中出血、加速肝功能恢复、降低并发症。术前影像学精准评估是现阶段预防术中出血的成熟手段。通过薄层CT或MRI获取高分辨率数据，借助三维重建技术生成个体化肝血管树模型，可清晰显示血管走行、变异及其与肿瘤的空间关系［7］。有研究结果显示，基于三维重建的个体化精准手术规划可帮助术者提前识别高危血管、优化手术路径，有效缩短手术时间并减少出血量［8］。该方法的优势在于能直观呈现复杂的三维解剖结构，尤其适用于肿瘤紧邻大血管或存在变异的复杂病例。二、术中止血核心技术的研究进展（一）缝合技术的进步肝脏手术中，传统肝断面处理多采用间断交锁褥式缝合，需在离切缘2~2.5cm处用直针或圆针贯穿全层进行缝合，并对较大管道单独结扎。但该方法在操作过程中会产生挤压张力，诱发小血管再出血；多层缝合可能形成深部死腔，增加血肿、感染及胆瘘的发生风险。在精准肝切除理念指导下，目前临床推崇精细化处理策略：断肝时首先解剖显露断面脉管结构，根据管径进行分级处理，直径<2mm的管道直接电凝，≥2mm的管道予以选择性结扎或缝扎；对于深层腔隙，采用贯穿缝合使组织紧密对拢，闭合潜在死腔。有研究结果证实，严重肝外伤中采用选择性肝动脉结扎联合创面缝合填塞，可减少出血量、缩短手术时间与住院时间，提高治愈率［9］。该策略基于对脉管解剖的深度认知，可实现术中出血的精准管控。除处理技术外，缝线材料的选择同样关键。常用的缝线为不可吸收单股聚丙烯缝线与可吸收单股聚对二氧环己酮缝线。聚丙烯缝线摩擦系数低、耐碱性强、组织相容性好，可在体内长期维持稳定的抗张强度，尤其用于血管修补、胆管缝合等对缝合耐久性与防渗漏性能要求较高的临床场景。聚对二氧环己酮缝线经胆汁浸泡7d后抗张强度无显著变化，20d后仍保留约80%的初始抗张强度［10］，适用于肝断面管道缝合及胆管吻合，尤其适合缝线逐渐降解、减少远期异物残留的需求。两者的使用需权衡止血可靠性、异物残留与远期胆管狭窄风险。临床研究结果证实，聚丙烯缝线连续全层缝合可缩短吻合时间，降低吻合口狭窄、胆瘘及出血风险［11］。术者应综合组织质地、管道口径及愈合时间，合理选择缝线类型与缝合方式。（二）低中心静脉压麻醉管理控制低中心静脉压（controlledlowcentralvenouspressure，CLCVP）是通过麻醉技术使中心静脉压≤5cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），并维持收缩压≥90mmHg（1mmHg=0.133kPa）或平均动脉压≥60mmHg的麻醉技术［12］。其机制在于降低肝静脉壁压力差及静脉直径，减少静脉损伤概率［12］。荟萃分析结果显示，CLCVP可减少术中出血量和输血量，并缩短手术时间，且不增加肝肾功能损伤率［13］。临床可通过肝下下腔静脉阻断、取头高位体位、低潮气量通气控制、限液性液体管理及联合利尿和扩血管药物应用等多路径协同方案，实现血流动力学状态的精准调控，但该操作必须建立在完备的快速扩容保障体系之上，以随时应对术中可能出现的突发大出血风险［14］。（三）止血器械的迭代肝脏手术中，既要完整切除病灶，又要最大限度控制出血。传统方法如指捏法、钳夹法，在合并肝硬化的肝脏中普遍存在脉管显露差、断面渗血严重、手工结扎时间长等问题；而常规单极电刀则存在热损伤大、无法清除烟雾、术野清晰度受限等问题。双极电凝、超声刀等能量器械虽在止血效果与组织损伤控制层面有所改进，但在复杂肝切除术中，肝断面渗血、碳化组织碎屑与术野烟雾积聚等，仍会造成解剖层次模糊，反复清理术野与更换器械的操作会进一步延长手术时间，反而间接增加肝脏缺血再灌注损伤与迟发性出血的发生风险。1990年彭淑牖教授发明了彭氏多功能手术解剖器（Peng′smultifunctionaloperativedissector，PMOD），将吸引、电凝、刮扒、剥离四大功能高度整合。PMOD的核心操作为“刮吸解剖法”：术者手持PMOD同步完成钝性刮扒肝实质，同时经吸引通道清除碎屑、积血与烟雾，获得清晰视野后对细小出血点即时电凝，或从容游离结扎较粗脉管。临床数据显示，PMOD可将手术时间缩短约40%、出血量减少约50%［15］。随着腹腔镜技术的兴起与普及，蔡秀军院士针对腹腔镜断肝操作的特殊临床需求，对PMOD进行杆体加长改造，并设计出多维度适配的多角度弯头结构，研发出腹腔镜多功能手术解剖器（laparoscopicPeng′smultifunctionaloperativedissector，LPMOD），将电切、电凝、刮扒、推剥和吸引五大功能整合在一个器械上。LPMOD可一边刮扒解剖Glisson鞘及肝静脉分支，一边吸引清除血液和烟雾，保持术野清晰，有效解决了腹腔镜切肝中烟雾与渗血干扰的困境，提升了肝门板解剖和脉管骨骼化的安全性与可操作性［16］。在临床实践中发现，PMOD刮吸及常规电凝对断面深达1cm以上的弥漫性渗血仍缺乏理想控制。生理盐水导引电凝技术（salineconductedelectrocoagulation，SCEC）针对性改良了PMOD的尖端，以恒定速度持续渗出微量生理盐水，提升了局部导电性能，使电凝界面的热分布更均匀，并显著增加了凝固深度。在新西兰兔的肝切除实验中，SCEC平均凝固深度达1.8cm，而常规电凝仅0.3cm，且炎症反应较轻［17］。这一改进标志着肝切除术中的止血操作从表面小血管电凝，跨入深层大面积固化与渗血精准管控的新阶段。（四）PMOD驱动的肝切除术中止血方式的变革肝脏具有双重血供、错综复杂的Glisson系统和肝静脉网络，加之我国肝脏疾病患者多合并肝硬化，进一步增加了肝断面渗血的风险。而术中一旦出现失控性出血，常需大量输血，而围手术期大量输血已被证实与感染、炎症加重乃至肿瘤复发相关。针对这一核心难题，多种血流阻断技术应运而生。1908年Pringle提出全肝入肝血流阻断技术。该技术虽操作简便，但会造成全肝热缺血，且无法阻断肝静脉反流问题。之后，Makuuchi及Bismuth创立了选择性入肝血流阻断技术，于肝门结扎病灶侧肝蒂，保留了健侧血供［18］。该技术可降低肝脏缺血损伤，但仍无法解决肝静脉侧反流问题。Glisson蒂横断法通过鞘内或鞘外选择性阻断目标肝蒂，实现了解剖性肝切除和更精细的区域血流控制［19］，但该方法对术者的手术操作熟练度较高，且在肿瘤跨段或蒂变异时操作困难。门静脉球囊阻断法经皮或术中置入球囊，以阻断目标分支［20］，可动态控制并促进余肝增生，但该操作需在影像学引导下进行，且无法阻断肝动脉，单独止血效果有限。针对肝静脉来源的出血，肝下下腔静脉阻断法可降低肝窦内外压力差，减少渗血。Heaney等［21］报告了全肝血管隔离阻断法，依次阻断第一肝门及上下腔静脉，使肝脏完全脱离体循环，实现了无血肝切除，但该操作对血流动力学有明显影响，10%~20%的肝硬化患者难以耐受。上述从全肝血流阻断、半肝区域性血流阻断再到全肝隔离技术的演进过程，在宏观血流管控层面实现了阻断范围的不断精准化，但其核心干预逻辑始终围绕“阻断出血源头”展开，并未触及肝实质离断过程中局部创面持续性渗血、术野清晰度下降导致的脉管结构辨认困难这一难题。为此，彭淑牖教授首创刮吸法断肝技术，利用PMOD先刮扒碎解肝组织并吸除血液碎屑，再即时电凝出血点［15］。2001年Belghiti提出肝脏悬吊技术，经第二、三肝门间无血管区建立通道并放置牵引带，以显露肝脏的深部断面，但该技术需解剖第二肝门且盲穿牵引带，易损伤肝短静脉。彭淑牖教授综合刮吸技术与血流控制技术，提出了前入路绕肝提拉法：钝性分离肝后下腔静脉前间隙形成隧道，穿入绕肝弹性带，切肝时拉紧并配合止血板抬举肝脏、压迫断面，使管道显露清晰，有效保护了下腔静脉，减少了肝断面渗血。临床实践证实，将该术式用于肝正中裂劈开切除操作中，可大幅减少出血量和术后并发症，尤其为紧贴下腔静脉的肝脏深部大肿瘤的手术安全提供了关键保障［22］。三、术后出血的分层管理传统肝切除术后止血的防控主要依赖患者术后卧床制动、常规凝血功能指标动态监测与经验性止血药物干预，但制动会增加血栓形成的风险，而常规指标难以反映肝硬化的凝血功能变化。经过长期临床探索，当前已形成覆盖不同出血风险等级的“药物介入手术”分层化阶梯式术后出血防控策略。在药物治疗方面，生长抑素类似物（如奥曲肽）可减少大范围肝切除后腹水，且不延缓肝肾功能的恢复过程。美国胃肠病学会推荐将奥曲肽用于食管胃底静脉曲张破裂再出血的预防，内镜止血后持续用药2~5d可降低再出血率，安全性优于血管加压素［23］。介入治疗为药物治疗无效者提供了二线选择，经股动脉超选择性动脉栓塞在数字减影血管造影引导下，采用微弹簧圈、明胶海绵等栓塞靶血管。Pan等［24］的荟萃分析结果显示，急诊栓塞联合二期肝切除可降低术后并发症的发生率。若药物或介入治疗仍无效，或生命体征持续恶化，则需再次手术治疗。国际肝脏外科研究组将术后出血分为A级（≤2U输血）、B级（>2U输血）、C级（需再干预），C级病死率显著升高［25］。徐达等［26］的一项纳入1548例患者的研究结果显示，术后出血发生率为1.6%，A级1例，B级16例，C级8例；保守治疗者转归良好，但仍有8例需介入或手术治疗。该策略将单一防范转为个体化分层管理，以彻底止血、清除血肿为目标，改善了术后大出血的防治效果。四、未来方向与挑战（一）生物工程与分子靶向血管内皮生长因子（vascularendothelialgrowthfactor，VEGF）兼具促进肝脏再生与促进肿瘤血管新生的双重作用，精准调控VEGF水平是平衡止血效果、余肝再生速度与肿瘤复发的关键。未来研究可聚焦于构建肝脏创面微环境响应型智能纳米释药装置。一方面，通过该装置在余肝切缘局部持续递送低剂量VEGF，促进血管重建与肝功能恢复，杜绝因凝血因子不足所致的渗血［27］。另一方面，新一代止血材料负载单抗或siRNA纳米粒，可在肝切缘局部实现可逆性的抗纤溶环境调控，避免全身高凝风险［28］。在此基础上，可进一步构建“止血材料+纳米靶向治疗”协同平台，以止血材料为载体，共递送凝血因子与化疗和（或）免疫治疗药物，实现药物的序贯释放。更具应用前景的是，可开发自凝胶型纳米复合粉末，将该材料喷洒于肝切缘后可快速完成原位凝胶化，同时携载化疗药物、免疫调节剂与促凝功能因子，在实现即刻固化止血的基础上，清除切缘微残留肿瘤细胞，最终将传统的物理性止血屏障升级为兼具抗肿瘤活性的局部免疫监视屏障。（二）人工智能技术的融合随着人工智能（artificialintelligence，AI）在影像学解析、三维重建和预测模型上的突破性研究进展，AI已由术前规划向术中实时决策延伸。术前，AI驱动的三维可视化系统可自动分割肝脏血管与病灶，智能规划切除路径，提前显示肝静脉和Glisson分支走行，使医师可提前制订规避出血区域的预案；术中，AI可实时解析腹腔镜和超声影像，逐帧识别关键管道并进行彩色标记，标记的准确性和速度远超肉眼［29］；同时，AI对手术视频的语义分割，可毫秒级识别出血区域并评估严重程度。在上述技术的基础上，未来可构建智能止血闭环：融合视觉信号与血流动力学参数，构建双重预警网络，消除识别延迟［30］。与此同时，可将柔性电子传感模块集成贴附于电凝器械的操作钳口，在断肝操作过程中实时动态测量钳口与肝组织的接触压力，通过阈值预警机制避免因操作力度不当导致的肝组织过度夹持或锐性撕脱损伤［31］。此外，依托AI搭建的操作量化评估模型，可识别不同术者的止血操作细节差异，为标准化